LUPUS

ERITEMATOSO
SISTÉMICO
DR. RICHARD IVÁN RUBIO RAMOS
MAESTRÍA MEDICINA
MEDICINA INTERNA – H.N.E.R.M
Lupus
Eritematoso Inflamatoria
Crónica
Sistémico
 EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia variable, dependiendo de las características de la
población estudiada:
 Europa: 2,2 casos cada 100.000 habitantes/año.
 Asturias: 2 casos cada 100.000 habitantes/año.
 Islandia: 5,8 casos cada 100.000 habitantes/año.
 Es más frecuente en asiáticos, afroamericanos e hispanos,
siendo además más grave en estos dos últimos grupos.

 Relación mujer/varón es de 10:1.

 < edad pediátrica y en mayores de 65 años.

 Edad presentación: 16 y 55 años.

ETIOPATOGENIA
 Desconocida, numerosas observaciones que sugieren un origen:
Alta concordancia entre gemelos
monocigóticos (14-57%) y la
elevada incidencia de LES en
familiares (5-12%).
Los déficits del complemento (C1q,
C4A, C4B, C2) y la mutación del
gen TREX1 (codifica la principal
endonucleasa que degrada el
ADN) confieren mayor riesgo de
LES.
 Defectos en la apoptosis.
 Defectos en la fagocitosis y en
el aclaramiento de
inmunocomplejos.
 Estimulación de la célula B.
 Activación del sistema inmune
innato por inmunocomplejos.
MULTIFACTORIAL
 La afectación femenina.
 Riesgo elevado de desarrollar LES
en mujeres que toman anticonceptivos
orales.
GENÉTICOS
HORMONALES
LES
 Enfermos LES presentan títulos elevados
para el virus de Epstein-Barr (VEB).
 La luz UV puede inducir la expresión de
ribonucleoproteínas (RNP) en la
INMUNOLÓGICOS superficie de los queratinocitos.
AMBIENTALES  Más de 80 fármacos han sido
relacionados con el desarrollo del LES.
N Engl J Med 365;22
 SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
Genes asociados al LES confieren:
 Aumento de la activación.
 Falla en la regulación de las respuestas inmunes innatas o adaptativa.
 Aumento Interferón 1.
GENES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE LES
 LINFOCITOS T

Linfopenia T , anticuerpos antilinfocito T,

depleción de población supresora- citotóxica
(CD8) y expansión de colaboradora – inductora
(CD4).

Disminución función célula T supresora

 LINFOCITOS B

Hiperactividad con producción autoanticuerpos

 Trastorno intrínseco linfocitos B.

 ↑ función células T cooperadoras.
 Deficiente función células T supresora.
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Son inmunoglobulinas dirigidas contra

antígenos nucleares.

Anticuerpos se unen a epítopes de moléculas

de ADN, ARN o proteínas localización nuclear
o citoplasmática.
 CITOCINAS

↓ citocinas producidas linfocitos T para

controlar otros linfocitos T : IL2 , FNT e
interferón.

↑ citocinas promueven crecimiento,

diferenciación y estimulación linfocitos B:
IL-4 , IL-5, IL-6, IL-10.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
SÍNTOMAS GENERALES:

 Astenia.

 Fiebre ( 50% ).

 Pérdida de peso.
Clasificación nefritis lúpica según la Internacional Society
of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003
Nefritis Lúpica clase IV:
Glomérulos con proliferación endocapilar
y extracapilar, con formación de
semilunas epiteliales y esclerosis incipiente.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
LABORATORIO
Hemograma.
VSG - PCR.
Urea y creatinina.
Perfil hepático.
Perfil coagulación.
Proteinograma electroforético (hipergammaglobulinemia policlonal)
Complemento ( C3 , C4).
Examen de orina.
Proteínas orina 24 horas.
ANA.
Perfil ENA.
Coombs directo.
Anticuerpos antifosfolipídicos.
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES ESPECÍFICOS

S: 66-95%
ANA : 95% pacientes, títulos E: 75-100%
significativos (1:160 o más)
25% de enfermos
DIAGNÓSTICO
4 de los 11 criterios son necesarios
para el diagnóstico de LES

N Engl J Med 365;22 December 1, 2011

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2017
 No hay un tratamiento general para el LES (comportamiento
heterogéneo).

 Manejo individualizado:
 Características del paciente.
 Actividad de la enfermedad.
 Acceso a fármacos (terapias biológicas).

 El tratamiento se basa en el uso:

 Glucocorticoides.
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
 Antimaláricos.
 Diversos inmunosupresores.
 Terapias biológicas.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

 Remisión (ausencia de actividad clínica).

 Llevar al paciente a la actividad mínima.
 Permita suspenderlos inmunosupresores y los GC.
Mantenerlos en las dosis más bajas posibles para así evitar
los efectos adversos asociados a ellos.
TRATAMIENTO DEL LUPUS SIN MANIFESTACIONES
ORGÁNICAS GRAVES
ANTIPALÚDICOS:
Deben considerarse como una piedra angular en el tratamiento del
LES:
 Pacientes asintomáticos como graves.
 Pacientes que están en remisión.
Acción inmunomoduladora y antiinflamatoria a múltiples niveles:
 Interfiere con el procesamiento antigénico.
 Eleva el pH lisosomal.
 Modula la respuesta inmune vía TLR-9.
 Disminuye la formación de autoanticuerpos y la activación de las
células dendríticas.
 Limita la producción de interferón alfa (IFN-alfa), un mediador
fundamental de la actividad lúpica.
ANTIPALÚDICOS:

Hidroxicloroquina: 200-400 mg/día y cloroquina (250 mg/día).

Los efectos adversos más frecuentes:

 Gastrointestinales (20%):
anorexia, dolor abdominal, náuseas y pirosis.
 Efectos secundarios oculares los que pueden limitar su uso, aunque son
infrecuentes (menos de 5 años de uso: 0,29%; más de 5 años: 1- 3,1%).
Los depósitos corneales suelen ser asintomáticos o producen ciertos
halos luminosos, y son reversibles al suspender el fármaco.
 La retinopatía puede causar ceguera permanente, y se produce
por acumulación del fármaco en los tejidos pigmentarios retinianos.
 GLUCOCORTICOIDES
Acción inmunosupresora:
Inhibe la producción de numerosas proteínas proinflamatorias.
Se utilizan solos o en combinación con otros agentes.
 Manifestaciones menos graves: dosis bajas/medias (<20 mg/día).
 La actividad es grave:
 Bolos intravenosos (0,5-1 g/día, durante 3 días) seguido dosis
prednisona (0,5-1 mg/kg/día).
 Efectos no deseables más frecuentes:
 Inmunodepresión.
 Aumento del riesgo cardiovascular (HTA, hipercolesterolemia, diabetes).
 Osteoporosis.

Asociación otros fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores

control de la actividad con la menor dosis de esteroides.
 METOTREXATE

 Inhibe la unión de ácido hidrofólico a la dihidrofolato

reductasa, afecta al metabolismo de las purinas y de la
pirimidina, y a la síntesis de aminoácidos.

 Las dosis habitualmente utilizadas son 15-20 mg/semana.

 Agente ahorrador de esteroides.

 Manifestaciones cutáneas y articulares de la enfermedad.

 LEFLUNOMIDA

 Es un inmunomodulador que inhibe la síntesis de pirimidina.

 Útil pacientes con lupus y manifestaciones menores, que no

toleran metotrexate.

 En pacientes sin afectación visceral, pero sin respuesta a HCQ,

esteroides y/o metotrexate, azatioprina y micofenolato.
TRATAMIENTO DEL LUPUS MODERADO-GRAVE

OBJETIVO:

 Terapia inducción:
Frenar el daño, recobrar la función e inducir la remisión
controlando la actividad inmunológica.

 Tratamiento mantenimiento:
Consolidar la remisión y prevenir reactivaciones con agentes o
esquemas terapéuticos de menor toxicidad.
Medicine. 2013;11(32):1966-74
 AZATIOPRINA

 Profármaco metabolizado a 6-mercaptopurina y ácido 6-

tionosínico que interfiere en la síntesis de ácido inosínico en
la producción de adenina y guanina.

 Disminución de linfocitos B y T circulantes.

 utiliza como tratamiento de mantenimiento

 Dosis 1 mg/kg/día hasta 2-3 mg/kg/día.

Con cautela en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en
aquellos en tratamiento con alopurinol, (aumenta la biodisponibilidad
del fármaco e incrementa su toxicidad).
 MICOFENOLATO

Metabolito activo, el ácido micofenólico, inhiben la inosina

monofosfato deshidrogenasa, otra enzima de la vía de las purinas.

Dosis habitual es de 1-3 g/día.

Efectos secundarios principales
 Dolor abdominal.
 Mielosupresión.
 Hepatotoxicidad.
 Aumento del riesgo de infección.

Eficacia tratamiento de nefritis, también se ha utilizado en la

afectación cutánea, trombocitopenia refractaria y hemorragia
pulmonar.
 CICLOFOSFAMIDA

Agente alquilante, ejerce actividad biológica vía unión covalente a una

variedad de moléculas como ADN, ARN y otras proteínas.
Dificulta la replicación y la transcripción del ADN, conduciendo a la
muerte celular y a una intensa inmunosupresión.
Administración intravenosas en forma de bolos: NIH (National Institutes
of Health) consiste:
6 bolos mensuales (0,5-1 g/m2) seguido de otros trimestrales hasta
completar 2 años.
Actualmente, este régimen se ha revisado, con los 6 bolos iniciales
de inducción y el mantenimiento con micofenolato o azatioprina.

Europa: pauta menos tóxica (500 mg/15 días; 6 bolos, seguido de

mantenimiento con azatioprina o micofenolato).
 CICLOFOSFAMIDA

Efectos secundarios:
 Elevado riesgo de infección.

 Toxicidad vesical:
 Cistitis hemorrágica (protección vesical: hidratación intensa,
MESNA).
 Cáncer vesical (largo plazo en relación con dosis
acumulada).
 INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
Ciclosporina y tacrolimus.
 Inhiben selectivamente la transcripción de IL-2 y de otras citosinas.

 Actúa sobre la calcineurina, una fosfatasa dependiente de calcio y

calmodulina

 Indicaciones limitadas, esencialmente:

Nefritis lúpica resistente a otros fármacos y nefropatía membranosa.

 Efectos adversos más frecuentes

 Toxicidad renal.
 HTA.
 Hipertrofia gingival.
 Hipertricosis.
 TERAPIA BIOLÓGICA

Belimumab:
 Manifestaciones leves a moderadas:
Artritis, serositis o afectación cutánea (ADN dc + o consumo de C3/C4).
 Los eventos adversos:
Depleción de linfocitos B.

Rituximab:
 Afección articular resistente a tratamiento convencional, hematológica, del
Conclusión:
sistema nervioso central o en nefritis resistente.
 Eventos adversos:
Belimumab exhibió un perfil satisfactorio con
Alergia, enfermedad del suero y leuco encefalopatía multifocal progresiva.
respecto a la eficacia, seguridad y tolerabilidad.
 NUEVAS TERAPIAS EN EL LUPUS
ERITEMATOSO SITÉMICO

 Intervención específica en puntos concretos con implicación en la

patogenia de la enfermedad.

 Disminuir los efectos adversos de los fármacos inmunosupresores.

GRACIAS