Management of tinea corporis,

tinea cruris, and tinea pedis: A

comprehensive review
 Abstrak
• Prevalensi infeksi mikotik superfisial di seluruh dunia sebesar 20-25%
• Dermatofita agen paling umum.
• Perkembangan terbaru patofisiologi dermatofitosis dibuktikan oleh peran sentral imunitas yang dimediasi sel dalam
melawan infeksi. kurangnya reaksi delayed hipersensitivity di hadapan respon immediate hipersensitivity positif (IH)
terhadap poin antigen trichophytin akan menuju tahapan kronis penyakit.
• Diagnosis, klinis harus dikonfirmasi oleh hasil laboratorium.
• teknik baru seperti polymerase chain reaction (PCR) dan spektroskopi massa membantu mengidentifikasi strain dermatofita
yang berbeda.
• Manajemen melibatkan penggunaan antijamur topikal pada penyakit yang terbatas, dan terapi oral biasanya disediakan
untuk kasus yang lebih luas.
• Beberapa tahun terakhir telah melihat peningkatan yang signifikan dalam insiden infeksi kulit dermatofita kronis yang telah
terbukti sulit diobati.
• Namun, karena kurangnya panduan nasional atau internasional yang diperbarui tentang pengelolaan tinea corporis, cruris,
dan pedis, pengobatan dengan antijamur sistemik sering kali digunakan sebagai pengobatan empiris.
• Tinjauan ini bertujuan meninjau kembali topik dan merinci kemajuan terbaru dalam patofisiologi dan manajemen tinea
corporis, tinea cruris, dan tinea pedia sambil menyoroti kurangnya kejelasan pada manajemen tertentu.
Pendahuluan
• Dermatofita adalah jamur yang menyerang dan berkembang biak
dalam jaringan keratin (kulit, rambut, dan kuku) yang menyebabkan
infeksi.
• Klasifikasi genus: Trichophyton (kulit, rambut, dan kuku),
epidermophyton (kulit dan kuku), dan Microsporum (kulit dan
rambut)
• Klasifikasi transmisi : anthropophillic, zoophilic, dan geophilic
• Klasifikasi klinis : tinea capitis (kepala), tinea faciei (wajah), tinea
barbae (janggut), tinea corporis (tubuh), tinea manus (tangan), tinea
cruris (selangkangan), tinea pedis (kaki), dan tinea unguium (kuku).
• Prevalensi dermatofitosis kulit meningkat di seluruh dunia, dan
terutama di daerah tropis, penelitian di bidang ini sering diabaikan
Perubahan Epidemiologi Dermatofitosis
• Dermatofita infeksi jamur superfisial yang paling umum di seluruh
dunia, negara-negara tropis dan subtropis
• Meningkatnya urbanisasi (penggunaan alas kaki oklusif dan pakaian
ketat, telah dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi)
• Chennai dan Rajasthan  Trichophyton rubrum isolat umum paling
banyak pada tinea corporis dan cruris.
• Lucknow dan New Delhi  Trichophyton mentagrophytes dan
Microsporum audouinii adalah isolat yang paling sering. Beberapa
penelitian juga menunjukkan isolasi spesies langka seperti
Microsporum gypseum.
Patogenesis
• Genetika dermatofitosis
• Imunologi dermatofitosis
• Innate immune respon
• Adaptive immune respon
• Imunitas Humoral
• Imunitas Seluler
• Imunitas Non-spesifik
Genetika dermatofitosis
• Tidak semua orang rentan terhadap infeksi jamur, bahkan ketika
mereka memiliki faktor risiko yang sama.
• Ada predisposisi keluarga atau genetik yang dimediasi oleh defek
spesifik pada imunitas bawaan dan adaptif. Ex : Tokelau atau tinea
imbricata.
• Menurut Jaradat et al., pasien dengan defensin beta 4 rendah
mungkin cenderung untuk semua dermatophytes.
• Patogenesis melibatkan kompleks interaksi antara host, agen dan lingkungan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi seperti penyakit yang mendasari seperti dm,
limfoma, immunocompromised, atau sindrom Cushing, usia lebih tua , yang bisa
menjadi parah, meluas dan susah untuk sembuh. Beberapa area tubuh lebih
banyak rentan terhadap perkembangan infeksi dermatofita seperti daerah
intertriginosa (web space dan selangkangan) di mana kelebihan berkeringat,
maserasi, dan pH basa mendukung pertumbuhan jamur. Setelah inokulasi ke kulit
host, kondisi yang cocok mendukung progresifitas infeksi diikuti oleh penetrasi
dimediasi oleh protease, serine-subtilisins, dan fungolysin, yang menyebabkan
pencernaan jaringan keratin menjadi oligopeptide atau aminoacid dan juga
bertindak sebagai rangsangan imunogenik yang kuat. Selain itu, para mannans
diproduksi oleh T. rubrum menyebabkan penghambatan limfosit. Gangguan
fungsi sel Th17 menyebabkan penurunan produksi interleukin - 17 (IL - 17), IL - 22
(kunci sitokin dalam kliring Infeksi jamur mukokutan) menyebabkan infeksi yang
persisten.
Imunologi dermatofitosis
• Respon imun terhadap infeksi oleh karena dermatofit mempunyai
rentang dari mekanisme host nonspesifik ke humoral dan respon
imun sel-mediated. Sebagai gambaran yang diterima saat ini bahwa
respon cell immediate imune bertanggung jawab atas kontrol
dermatofitosis.
Respons imun bawaan
• Dermatofita mengandung karbohidrat sel dinding molekul (β - glucan) yang
dikenali oleh mekanisme imun bawaan, seperti Dectin-1 dan Dectin-2, yang
mengaktifkan toll-like receptor 2 and 4 (TLR - 2 dan TLR - 4). Dectin - 1
menguatkan produksi tumor necrosis factor-α dan IL-17, IL-6, dan IL-10,
semuanya merangsang imun adaptif. Keratinosit di hadapan antigen
dermatofita, seperti trikofitin, melepaskan IL-8, yang ampuh sebagai kemo-
atraktan neutrophillik.
• penelitian terbaru menunjukkan keterlibatan TLR-2 dan TLR-4 dalam
dermatofitosis loka dan yang disebarluaskan merujuk karea T. rubrum.
Ekspresi TLR-4 yang berkurang di epidermis bawah dan atas baik lokal dan
pasien dermatofitosis yang disebarluaskan ditemukan dibandingkan untuk
mengontrol;
• Ekspresi TLR-2 dipertahankan di bagian atas dan epidermis bawah dari
ketiga kelompok.
 Respon imun adaptif

• • Imunitas humoral: Imunitas humoral terhadap dermatofita tidak protektif. Tingkat

tinggi IgE spesifik dan IgG4 terdeteksi pada pasien dengan dermatofitosis kronis yang
bertanggung jawab untuk tes IH positif (IgE mediated) trichophyton. Di sisi lain, kadar Ig
rendah pada pasien yang menyajikan hipersensitivitas tipe tertunda positif (DTH) tes
kulit. Tes kulit IH untuk Trichophyton dikaitkan dengan kehadiran serum IgE dan IgG
(kebanyakan IgG4) terhadap Antigen Trichophyton, tanda-tanda respon Th2. disiini, IL-4
yang diproduksi oleh CD4 T-sel (sel Th2) menginduksi antibodi isotipe beralih ke IgG4 dan
IgE
• • Imunitas seluler: Beberapa percobaan telah ditunjukkan bahwa resolusi dermatofitosis
dimediasi oleh DTH. Kekebalan terhadap patogen dapat diatur oleh Th1 atau Th2. Respon
inflamasi akut berkorelasi dengan tes kulit DTH positif untuk trichophytin dan
pembersihan infeksi sedangkan infeksi kronis dikaitkan dengan IH tinggi dan DTH rendah.
• Tanggapan tidak spesifik
• Usaturrated Transferrin telah ditemukan sebagai penghambat ke dermatofit dengan
mengikat hifa. pityrosporum membantu lipolisis dan meningkatkan kolam asam lemak
tersedia untuk menghambat pertumbuhan jamur.
Diagnosis
• Pemeriksaan laboratorium
• kuantitas dan kualitas yang optimal bahan yang diperiksa sangat penting.
Pengikisan harus dikumpulkan dari margin aktif dan diangkut dalam warna
hitam presterilisasi kertas grafik yang membuat spesimen kering sehingga
mencegah atas pertumbuhan kontaminan bakteri.
• Berikut ini beragam tes laboratorium yang dapat digunakan untuk
mengkonfirmasikan diagnosis dermatofitosis.
• Pemeriksaan mikroskopis direk
Spesimen kulit dengan 10-20 kalium hidroksida (KOH). Kerokan positif 
Filamen hifa refractile, panjang, halus, bergelombang, bercabang, dan septate
dengan atau tanpa arthroconidiospores.
Pewarnaan fluoresence dengan optik brighteners (diaminostilbene)  metode
yang paling sensitif, u/ kulit rambut kuku, Zat ini mengikat kitin
• Kultur dan kepekaan anti jamur
Sabouraud dextrose agar (SDA, 4% pepton, glukosa 1%, agar, air) adalah media
isolasi yang paling umum digunakan untuk dermatofitosis. Pengembangan
koloni memakan waktu 7-14 hari
Uji kelemahan antijamur
• Metode mikrodilusi
• Determinasi Konsentrasi fungisida minimum (MFC)
Identifikasi Dermatophyte
• Karakteristik koloni , morfologi mikroskopis, dan tes fisiologis.
• Dermatofit dibedakan berdasarkan morfologi makrokonidia.
• Tes fisiologis  konfirmasi spesies tertentu.
• Asam amino khusus dan persyaratan vitamin dapat membedakan
spesies Trichohyton dari yang lain.
• Urea hidrolisis membedakan T. mentagrophytes (urease positif) dari T.
rubrum (urease negatif).
• Histopatologi
• Mendiagnosis granuloma Majocchi, pemeriksaan skala KOH di permukaan
mungkin lebih sering negatif. Pewarnaan eosin  hifa di stratum corneum
• Dermoskopi
• Comma hairs, sedikit melengkung, batang rambut patah, dan corkscrew hair
shave  tinea capitis.
Tatalaksana Cutaneus Dermatofitosis
• Non Farmakologi
• Mengenakan pakaian longgar
• katun atau bahan sintetis
• Bagian yang mungkin terinfeksi harus dikeringkan sebelum ditutup dengan
pakaian.
• Menghindari berjalan tanpa alas kaki dan Berbagi pakaian
Manajemen medis dengan antijamur
• Obat tradisional tanpa antimikroba spesifik masih digunakan, salep dan Whitfield
dan Cat Castellans (Carbol fuchsin solution).
• Lesi luas dan gagal pengobatan berulang menggunakan topikal dipertimbangkan
untuk terapi sistemik.
• Tidak ada studi perbandingan kombinasi sistemik dan topikal dibandingkan
monoterapi dengan pengobatan antijamur sistemik.
Tabel 1
• Obat topikal farmakokinetik lebih baik daripada sistemik.
• kombinasi lebih baik daripada sistemik dan topikal.
• Kombinasi mencegah munculnya resistensi.
• Dosis tinggi + durasi pendek  mengurangi resistensi
• Indikasi antijamur sistemik
• Tinea capitis
• Tinea yang berdampak sampai pada kuku
• Tinea yang melibatkan lebih dari satu wilayah tubuh secara bersamaan,
misalnya, tinea kruris dan corporis, atau tinea cruris dan tinea pedis.
• Tinea corporis lesi luas
• Tinea pedis bila ada keterlibatan yang luas dari telapak kaki, tumit, atau
punggung kaki atau ketika berulang dan melepuh
Terapi antijamur topikal untuk tinea kruris,
corporis, dan pedis
• Meninjau penggunaan antijamur topikal yang ada
• Antijamur topikal tersedia untuk pengobatan tinea corporis lokal, tineacruris,
tinea faciei, dan tinea pedis
• Digunakan juga untuk antifungi oral untuk infeksi yang lebih luas
• Metaanalisis oleh Rotta dkk, butenafine dan terbinafine masing-masing lebih
unggul dari clotrimazole, oxiconazole, dan sertaconazole; terbinafine menjadi
lebih unggul dari ciclopirox, dan naftifine lebih unggul daripada oxiconazole.
• Azoles efektif dalam kesembuhan klinis dan mikologi
• Antijamur topikal diberikan 1/2x sehari (2-4 minggu)
• kegagalan terapi: ketidakpatuhan terhadap pengobatan, reinfeksi dari
kontak dekat, resistensi obat, misdiagnosis, dan infeksi dengan
spesies yang tidak umum.
• hidrokortison topikal untuk waktu yang singkat pada lesi yang
meradang
• penambahan steroid topikal juga meningkatkan bioavailabilitas
antijamur topikal terutama kelompok imidazol
• Anti jamur topikal dengan tindakan anti-inflamasi yang kuat seperti
sertaconazole atau lulikonazol dapat menjadi pilihan yang lebih baik
daripada kombinasi antijamur steroid
• Sebuah meta-analisis dari 11 percobaan acak menyimpulkan bahwa
pengobatan dengan terbinafine atau naftifine menghasilkan tingkat
kesembuhan yang sedikit lebih tinggi daripada pengobatan dengan
azole
• Nistatin tidak efektif untuk pengobatan infeksi dermatofita
• Gel Naftifine hydrochloride juga ditemukan efektif baik untuk jenis
interdigital dan moccasin tinea pedis
Antijamur topikal yang lebih baru
• Luliconazole, fungisida melawan Spesies Trichophyton mirip atau lebih dari terbinafine. Tersedia
formulasi 1% krim, efektif 1x sehari penggunaan 1-2 minggu untuk infeksi dematofitik untuk
pengobatan tinea pedis interdigital, tinea cruris, dan tinea corporis,. Econazole nitrat foam
preparation telah menunjukkan keefektifan melebihi foam vehicles untuk tinea pedis.
• Namun, obat-obat baru ini lebih mahal menyebabkan masalah kepatuhan pengobatan dan dapat
mempengaruhi perkembangan resistensi.
• Akhirnya, penggunaan sistem pembawa khusus di mana obat induk melekat pada operator
seperti misel atau penggunaan nano struktur dengan pembawa lipid base, mikroemulsi, dan
sistem vesikuler seperti liposom, niosom, transferomes, etosom, atau penambah penetrasi vesikel
lebih menjanjikan karena membantu lebih baik dalam bioavaibilitas sehingga mencapai respon
terapeutik yang lebih baik. [40]
• Baru-baru ini, gel amfoterisin B berbasis lipid telah ditunjukkan mendorong sifat farmakologis dan
hasil klinis di pengobatan berbagai infeksi jamur mukokutan termasuk dermatophytosis, tanpa
efek samping. Amfoterisin B tergabung dalam mikroemulsi menunjukkan peningkatan 100%
dalam retensi kulit dengan aktivitas antijamur in vitro yang lebih baik T. rubrum.
• hal pokok yang dikhawatirkan adalah apakah penggunaan topikal
amfoterisin dapat meningkatkan resistensi di masyarakat, sehingga dibatasi
penggunaannya untuk infeksi jamur yang lebih invasif.
• Formulasi mikroemulsi griseofulvin telah terbukti kesembuhannya pada
dermatofitosis.
• Terbinafin forming film solution yang berbentuk larutan yang membentuk
lapisan tipis yang membentuk aplikasi topikal dan efek fungisida
dipertahankan selama sekitar 13 hari setelah aplikasi tunggal.
• Keberhasilan pengobatan tinea corporis dengan kombinasi isoconazole
topikal dengan diflucotolone (steroid topikal poten) juga telah dilaporkan.
Terapi antijamur oral Tinea corporis, cruris,
dan pedis
• Antifungi sistemik diindikasikan dalam kasus ekstensif dan pasien yang gagal
terapi topikal.
• Diluar berbagai antijamur sistemik, terbinafin, dan itrakonazol pada umumnya
telah diresepkan.
• Griseofulvin dan flukonazol juga efektif tetapi membutuhkan perawatan jangka
panjang. RCT mendukung khasiat antijamur sistemik [Tabel 3].
• Perbandingan percobaan itraconazole 100 mg / hari dengan ultramicronized
griseofulvin 500 mg / hari untuk tinea corporis atau tinea cruris menunjukkan
hasil klinis dan mikologi yang lebih baik secara signifikan mendukung itrakonazol
setelah 2 minggu terapi.
• terbinafine dengan griseofulvin (keduanya 500 mg setiap hari selama 6 minggu)
untuk tinea corporis tingkat kesembuhan mikologi sekitar 87% double-blinded
study antara itraconazole (100 mg / hari) dan griseofulvin (500 mg / hari)
menemukan itraconazole lebih unggul di menyediakan obat mikologi.
• Terapi topikal kurang efektif dibandingkan dengan obat antifungal oral pada pengobatan tinea
pedis, dan perawatan mulut umumnya diberikan 4-8 ​minggu.
• Pada sistematic review kemanjuran terbinafine ditemukan lebih efektif dari griseofulvin,
sedangkan efikasi terbinafine dan itraconazole adalah serupa.
• Selain antijamur, Burrow (aluminium acetate 1% atau aluminium subasetat 5%) dressing basah,
diterapkan selama 20 menit 2–3 kali / hari, mungkin membantu jika vesiculation atau maserasi
tersedia.
• Dari berbagai jenis tinea pedis, varietas hiperkeratosis lebih sulit untuk perawatan karena sisik
tebal yang mengarah ke ketidakefektifan antijamur topikal dan kebutuhan untuk durasi antijamur
sistemik yang lebih lama.
• Penggunaan agen keratolytic dan antijamur topikal bersama antijamur sistemik lebih berguna
dalam pencapaian awal penyembuhan klinis dan mikologi serta mengurangi durasi antijamur oral
untuk kepatuhan pasien yang lebih baik.
• Infeksi bakteri sekunder harus diobati dengan antibiotik oral. Adjunctive terapi lainnya termasuk
penggunaan bubuk antijamur dapat membantu mencegahnya maserasi dan penghindaran alas
kaki oklusif.
• Agen antijamur oral yang lebih baru
• Tidak ada literatur baru penggunaan antijamur sistemik dalam pengobatan tinea
kruris dan korporis.
• Meskipun beberapa antijamur sistemik baru digunakan untuk lebih sistemik
invasif berat yang mengancam jiwa. Baru saja, posoconazole ditemukan efektif
pada pasien dengan infeksi kulit dan kuku dermatofitik yang ekstensif dengan
yang mendasarinya Mutasi CARD9.
• Terapi baru dan potensial
• sedikit tanaman ekstrak (herbal Cina) juga ditemukan efektif terhadap infeksi
dermatofitik umum. Salah satunya macrocarpal C, bahan aktif yang diperoleh dari
daun yang segar Eucalyptus globulus Labill dengan aksi antijamur melawan T.
mentagrophytes dan T. rubrum. Demicidin, peptida antimikroba memiliki aksi
antijamur pada konsentrasi normal memberikan wawasan baru target terapeutik
untuk infeksi dermatofitik.
SITUASI KHUSUS
• Granuloma Majocchi
• dermatofitosis dalam yang terjadi ketika Infeksi jamur superfisial lama
menyebabkan diseminasi progresif ke dalam jaringan subkutan.
• Etiologi yang paling umum adalah T. rubrum. Kerusakan mekanis pada kulit yang
dihasilkan dari trauma memungkinkan penetrasi jamur ke retikuler dermis, dan
kehancuran sel yang dihasilkan dan menurun pH dermal membuat lingkungan
lebih cocok untuk kelangsungan hidupnya.
• Hal ini sebagian besar terlihat pada host immunocompromised. Topikal steroid
mengarah ke imunosupresi lokal dan pengembangan granuloma majocchi.
• Antijamur sistemik seperti terbinafine dalam dosis 250 mg / hari selama 4-6
minggu, itraconazole 200 mg dua kali sehari selama 1 minggu / bulan selama 2
bulan telah berhasil digunakan.perawatan rejimen dengan griseofulvin dan
itraconazole harian juga telah disarankan.
• Tinea imbricate dan pseudoimbricata
• Tinea imbricata adalah infeksi jamur superfisial kronis kulit gundul yang disebabkan oleh
Trichophyton concentricum. Penyakit hasil dari kontak dekat dengan spora dan filamen T.
concentricum terutama antara ibu dan anaknya.
• faktor genetik, lingkungan, dan imunologi memainkan peranan penting dalam
perkembangan jamur ini. Degan pola pewarisan resesif autosom dengan minoritas dari
kasus dominan autosomal. pasien memiliki antibodi spesifik untuk T. concentricum, jadi
menunjukkan bahwa ada penurunan imunitas seluler. Pengaruh makanan, defisiensi
besi, dan malnutrisi telah terjadi dikutip sebagai faktor terkait. Diagnosis pada dasarnya
bersifat klinis dan isolasi pada budaya. Penyakit ini sangat mudah kambuh.
• Perawatan melibatkan kombinasi topikal dan agen antijamur sistemik.
• Griseofulvin, agen azole, seperti ketoconazole dan itraconazole, telah digunakan selama
bertahun-tahun dengan variabel keberhasilan. Saat ini, terbinafine adalah pilihan
terapeutik terbaik, dalam dosis 250 mg / hari pada orang dewasa.
• Terapi antijamur di imunosupresi dan kehamilan
• populasi khusus dengan infeksi HIV biasanya hadir dengan keterlibatan yang lebih luas. Namun, karakteristik
morfologi mungkin hilang karena berkurang komponen inflamasi dikaitkan dengan immunoupresif. pasien
dengan komorbiditas terkait seperti itu dipertimbangkan gangguan ginjal, hati, maka hati-hati meresepkan
antijamur sistemik. Clearance Terbinafine berkurang secara signifikan gangguan ginjal. Jadi dosisnya harus
disesuaikan. itrakonazol harus dihindari pada pasien dengan gangguan hati. Terbinafine adalah kategori Obat
B dalam kehamilan. Namun, tidak ada pedoman yang jelas tersedia untuk mengelola infeksi dan pengobatan
dermatophytic harus individual dan berdasarkan rasio risiko-manfaat.
• Dermatofitosis kronis
• dalam literatur dijelaskan sebagai sindrom T. rubrum, kronik generalisata rubrophtia prsisten, tinea corporis
generalisata dan infeksi rubrum T. rubrum kering. ditandai dengan melibatkan setidaknya empat situs tubuh
seperti kaki (plantar), tangan (palmar), kuku, serta satu situs lain dengan pengecualian daerah inguinal
bersama dengan identifikasi T. rubrum dalam mikroskopi dan kultur.
• Dermatofitosis kronis mengacu pada persisten dermatophytosis yang berjalan kronis dengan episode remisi
dan eksaserbasi. Kronisitas dapat dipertimbangkan dalam istilah durasi dan kekambuhan infeksi meskipun ada
atau tidak ada definisi standar untuk kronisitas.
• Munculnya kasus seperti itu dapat dikaitkan dengan berbagai agen patogen, host dan faktor farmakologis.
Saat ini, tidak ada pedoman manajemen dermatophytosis kronis. Meskipun ada penelitian yang menunjukkan
resistensi antijamur tidak umum di tinea capitis,
• KESIMPULAN
• Perawatan dermatophytosis kulit semakin meningkat menjadi sulit. Meskipun ada bukti yang
cukup untuk menunjukkan keampuhan antijamur topikal dalam penyakit yang terbatas, ada data
langka di frekuensi kambuh setelah monoterapi topikal dihentikan.
• terbinafine topikal selama 4 minggu tampaknya menjadi pengobatan pilihan untuk penyakit
terbatas (tinea corporis / cruris / pedis).
• Untuk penyakit yang lebih luas, pilihannya kurang jelas. Keduanya terbinafine (250–500 mg / hari
untuk 2–6 minggu) dan itraconazole (100–200 mg / hari selama 2–4 ​minggu) tampak efektif.
• Namun, dosis yang tepat dan durasi pemberian yang dapat menghasilkan menyembuhkan
mycologic dan mencegah kekambuhan tetap masih sulit dipahami.
• review ini juga menyoroti perbedaan penelitian besar dalam manajemen dermatofitosis kulit
yang perlu untuk memberikan perawatan yang lebih baik dan efektif kepada pasien.
• RCT lebih yang ketat perl untuk membandingkan berbagai terapi antijamur oral untuk
memberikan gambaran yang jelas mengenai dosis dan durasi terapi yang tepat.
TERIMA KASIH