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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica
ME-0308 Farmacología Clínica I
Hospital San Juan de Dios
EMERGENCIAS
ENDOCRINOLÓGICAS NO
DIABÉTICAS
PROFESOR ENCARGADO: DR. CHIH HAO CHEN KU
Angie Blanco Cruz
Helberth Montero Vega
Mariana Quirós Meza
Mariela Rojas Quesada
Caso Clínico 1
Paciente masculino de 70 años, antecedente de cáncer de próstata. Se
Laboratorios
Calcio sérico 14 mg/dl
Creatinina 1.9 mg/dl
Metabolismo del calcio
Hormona paratiroidea:
Aumenta la reabsorción de calcio
Inhibiendo la reabsorción de fosfato
Promueve la hidroxilación de 25-hidroxivitamina D a
1,25-dihidroxivitamina D
Promueve la resorción ósea
Barret, E., & Barret, P. (2012). The parathyroid glands and vitamin D. En W. Boron, & E. Boulpaep, Medical Physiology
(págs. 1094-1110). Philadelphia: Saunders .
Corrección del calcio
Los niveles de calcio deben ser corregidos en caso de hipoalbuminemia o hiperalbuminemia.
Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, 1196-1203.
Fisiopatología
1. Aumento de la resorción ósea
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Manejo
Corregir la deshidratación
Aumentar la excreción renal de calcio
Inhibir la reabsorción de hueso
Tratar la causa subyacente
Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, 1196-1203.
Hidratación
Solución salina 0.9%
Corrección: 1,6-2,4mg/dL
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Diuréticos de asa (furosemida)
Sobrecarga de volumen u otras patalogías
Wood, A. (1992). Management of acute hypercalcemia. The New England Journal of Medicine, 1196-1203
Giebisch, G., & Windhager, E. (2012). Transport of Urea, Glucose, Phosphate, Calcium, Magnesium, and Organic Solutes. En W. Boron, & E.
Boulpaep, Medical Physiology (págs. 797-820). Philadelphia: Saunders.
.
Bifosfonatos
Zoledronato, Pamidronato, Ibandronato y Clodronato
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Tabla 1. Bifosfonatos
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Calcitonina
•Inhibe la acción de los osteoclastos
•Efecto sobre la calcemia es rápido (4-6h)
•Efecto se limita a las primeras 48 horas
•Efectos adversos son nausea, vómitos y reacciones de hipersensibilidad
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Glucocorticoides
↑del metabolismo de la vitamina D
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Tratamientos emergentes
Cinacalcet
Denosumab
Osteoprogetinina
Carroll, R., & Matfin, G. (2010). Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcemia. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 225-234.
Caso Clínico 2
Paciente femenina de 30 años, antecedente de haber egresado del hospital hace 24
horas posterior a una tiroidectomía total bilateral. Inicia con parestesias, malestar
Laboratorios
Calcio sérico 6.5 mg/dl (corregido=6,66 mg/dl)
Albúmina 3.8 g/dl.
Causas
Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ, 1298-302
Clínica
Los síntomas clásicos son neuromusculares
Signos de Chvostek y Trousseau
Contracciones
Espasmos
Parestesias.
Espasmo carpopedal
Tetania
Convulsiones y arritmias
Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ, 1298-302
Manejo
Cooper, M., & Gittoes, N. (2008). Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ, 1298-302
Gluconato de Calcio
Gluconato de Calcio al 10%: inyectable, ampollas de 10ml o frascos de ampollas
Dosis de carga: una o dos ampollas de 10ml de gluconato de Calcio al 10%, diluidas en 50-100 ml
de dextrosa al 5% en 10minutos.
Mantenimiento: diez ampollas de 10ml de gluconato de Calcio al 10% en un litro de dextrosa al
5%. 50 ml/hora.
Vitamina D
En pacientes con hipoparatiroidismo las dosis de vitamina D que se utilizan en hipocalcemia son
inefectivas porque la hormona paratiroidea es necesaria para la conversión hacia la 1,25
dihidroxivitamina D.
Laboratorios
Glicemia en 62 mg/dl, Hb 9.0 g/L, K+ 5.8 mEq/L,
Na 137 mEq/L.
Glándula Suprarrenal
Mineralocorticoides
Glucocorticoides
Andrógenos
Insuficiencia Suprarrenal
Manifestación clínica de la deficiencia en la producción o acción de los glucocorticoides, con o sin
deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales.
Tratar la deficiencia
de cortisol
Rehidratación
•Solución salina al 0.9% a una tasa inicial de 1L/h
•Estabilización clínica se disminuye dosis paulatinamente en 3 días (la mitad cada día)
Desorientada
Hipotermia (34°C)
Frecuencia cardiaca: 50 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 12 resp/min
Edema a nivel facial
Piel engrosada
Cabello fino
Uñas quebradizas
Edema sin fóvea en MI
Laboratorios:
TSH 258 μIU/ml (0,4-4)
T4 libre 0,1 ng/dl (0,8-1,9)
Na: 130 mmol/L
Mathew y otros. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011.
Generalidades
Incidencia: 0.22/millón/año.
Anestésicos
Sedantes
Amiodarona
Carbonato de litio
Infección
Sepsis
Eventos cerebrovasculares
Bajas temperaturas
Acidosis metabólica
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipercapnia
Trauma
Sangrado gastrointestinal
Klubo y Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 2012, 96: 385–403.
Efectos fisiológicos
Hipotermia
↓ gasto cardiaco
Manifestaciones clínicas del coma mixedematoso
Gupta K. Myxedema Coma: A Sleeping Giant in Clinical. The American Journal of Medicine 2013, 126; 12.
Diagnóstico
Función tiroidea anormal
.
Tratamiento
.
Vía aérea
Es una de las medidas más importantes, ya que la mortalidad se relaciona con la
insuficiencia respiratoria. Usualmente se requiere ventilación mecánica durante
las primeras 48 horas, pero puede durar hasta 3 semanas
Dosis de glucocorticoide IV
Se recomienda hidrocortisona 50 a 100 mg IV cada 6 a 8 horas, por 7 a 10 días.
Las dosis intermedias son las que resultan más beneficiosas, ya que dosis bajas no
generan una respuesta fisiológica efectiva y dosis muy altas pueden precipitar arritmias
fatales e infarto de miocardio.
T4 sola
En adultos mayores y en pacientes con comorbilidad cardiaca.
Inicial
Bolo inicial de 300 a 500 μg de T4, IV (reemplazo del pool de T4)
O administrar en día 1 y 2:
Bolo dividido de 200-300 μg de T4
Luego
50 a 100 μg IV diario, hasta que el paciente sea capaz de ingerir el medicamento VO.
Inicial
10-20 μg de T3, IV
Posteriormente
10-20 μg de T3 IV, cada 4 horas por 1 día
Las dosis de T3 sola se han
asociado a efectos fatales.
Luego
10 μg de T3, IV, cada 6 horas, por 1 a 2 días
24 horas después
100 μg IV de T4
Luego
10 μg de T3 IV, c/8-12 h, hasta que paciente esté consciente y con dosis de mantenimiento de T4.
Al tercer día
Se reduce a una dosis de mantenimiento diaria de 50 μg
T3 tiene un inicio de acción mucho más rápido que T4: T3 puede aumentar la
temperatura en 2-3 horas, T4 lo hace en 8-14 horas después de la administración IV.
Entre las causas raras se incluyen: el carcinoma tiroideo hiperfuncionante, el adenoma hipofisario
productor de hormona estimulante del tiroides (TSH).
Bloqueo de la
Control de Bloqueo de
conversión
síntomas circulación
periférica de T4 a
adrenérgicos enterohepática
T3
Medidas de soporte
vía de acceso venoso adecuada para la infusión de soluciones de hidratación del tipo cristaloides
antipiréticos
Medidas físicas para controlar hipertermia
Metimazol Propiltiouracilo
soluciones de yodo: empleo*
Se administra VO o por vía nasogástrica con una dosis de carga de 600 mg seguidos de 200-250 mg cada 4-
6 horas.
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Bloqueo de la liberación de la hormona
ya sintetizada
Solución saturada de yodo o
lugol
Ésta puede ser útil durante las primeras 72 horas por la vía del fenómeno de Wolf-Chaikoff.
El yodo tiene varias presentaciones, entre ellas la solución saturada de yoduro de potasio (SSKI), se
administran 5 gotas VO cada 6-8 horas (cada gota contiene 50 mg de yodo). De forma alternativa se puede
emplear la solución lugol, 1 ml VO cada 6 horas.
Propiltiouracilo
Inhibe la monodesyodación de la T4,
catalizada por la 5'-desyodasa de tipo I, lo que causa un
descenso más rápido de la T3 sérica.
Dexametasona
Rojas, W. (2014). Urgencias en tiroides: tormenta tiroidea y coma mixedematoso.
Control de los síntomas adrenérgicos
betabloqueadores
Propanolol
Se inicia con propranolol IV de 0,5-1,0 mg en 10 min cada 3 horas.
Colestiramina
La dosis es de 4 g VO.