Presentan :

JOURNAL READING Dr. Maruli Tua Sianipar

DEFINITION, IDENTIFICATION AND TREATMENT OF RESISTANT

HYPERTENSION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Pembimbing:
May (Laut) Dr. Etra Ariadno, Sp.PD
ABSTRAK
Hipertensi resisten adalah ketidakmampuan mencapai target TD degan 3 atau lebih
obat (termasuk diuretik) dengan dosis tepat.
HT resisten sering ditemukan, termasuk pada pasien CKD.
HT resisten  risiko kardiovaskular, progresi penyakit ginjal.
Hal yang perlu diperhatikan :
 Identifikasi dan evaluasi pasien dengan hipertensi resisten
 Penggunaan pemantauan TD 24 jam  ‘white-coat’ VS ‘masked’ VS ‘non-dipper’
 Tatalaksana sesuai mekanisme patofisiologi  kelebihan volume, sistem RAA, TD nokturnal.
PENGENALAN
HT resisten adalah TD yang terus melebihi target walaupun dengan kepatuhan baik
dengan 3 obat antihipertensi dengan dosis optimal (termasuk diuretik).
Belum ada data pasti tentang prevalensinya.
Perkiraan data National Health and Nutrition Examination Survei (2003 – 2008) :
12,8% dari seluruh populasi HT, dan > 50% di klinik ginjal.
Faktor yang berkontribusi terhadap patogenesis dan prevalensi HT resisten yang
tinggi pada pasien CKD, yaitu :
 Penanganan natrium yang tidak baik
 Peningkatan aktivitas sistem RAA dan sistem simpatis
 Gangguan sintesis NO dan vasodilatasi yang difasilitasi endotelium
 Peningkatan kekakuan arteri
DEFINISI
Target TD pada pasien CKD (JNC 7) adalah < 130/80 mmHg.
Definisi CKD (JNC 7) adalah bila ada penurunan GFR atau albuminuria (>300
mg/hari atau 200 mg/g kreatinin).
Data yang mendukung target TD < 130/80 are not robust.
 IDENTIFIKASI
Hipertensi ‘pseudo-resistant’ VS true resistant.
Identifications :
 Measurement technique
 Elderly
 Poor adherence
 ‘White-coat’ hypertension
 Suboptimal dosing or inappropriate combinations
 Clinician inertia.

Office blood pressure VS out-of-office monitoring.

The prevalence of renal artery stenosis is higher in CKD population (5,5% vs 0,5%).
Significant renal artery stenosis contribute to treatment resistance.
Increased arterial stiffness is associated with resistant hypertension.
Obesity is common in resistant hypertension in CKD patient.
Severe OSA is linked to resistant hypertension in dyalisis patients.
TATALAKSANA
Tatalaksana hipertensi resisten pada pasien CKD harus mengintervensi patogenesis yang terjadi, seperti :
 Impaired handling of sodium and volume expansion
 Increased activity of the renin-angiotensinaldosterone system
 Enhanced sympathetic activity
 Reduced endothelium-dependent vasodilation.

Volume
Salt restriction in DASH-Sodium trial  reduction of blood pressure (100 mmol ke 50 mmol VS 150 mmol ke 100 mmol).
Efek pembatasan sodium terhadap penurunan TD terbukti robust in patients with resistant hypertension.
Intake garam yang rendah (50 mmol/hari) dibandingkan dengan intake yang tinggi (250 mmol/hari) menurunkan TD sistolik
rerata di klinik, saat siang hari, malam hari, dan 24-h ambulatory blood pressure.
Pasien dengan resistant hypertension dan pasien dengan CKD mengalami salt-sensitive hypertension.
 Gangguan sekresi natrium pada CKD mengakibatkan kenaikan TD pada asupan tinggi garam untuk re-establish salt balance  ‘pressure
natriuresis’  hypertension-related target organ damage.
 Intake natrium berinteraksi dengan RAAS yang memediasi hypertension, kerusakan jaringan dan pembuluh darah, serta penyakit ginjal.
Aldosterone excess and high dietary sodium intake interact to increase proteinuria.
Salt restriction exerted an antihypertensive and antiproteinuric effect and further enhanced the
antiproteinuric effects of RAAS blockade to nearly the same magnitude as, and in an additive
manner with, diuretics [42].
No large cohort studies  recommendation remains largely opinion-based.
Ketidakmampuan untuk mengeksresikan = garam pada pasien CKD menyebbakan ekspansi
voume cairan ekstraseluler sehinbgga menjadi dasar pentalaksanaan pasien dengan diuresis.
Diuretics is a cornerstone of therapy in patients with CKD and resistant hypertension.
 Diuretics remain underutilized and underdosed.
 Strong consideration should be given to using chlorthalidone over HCTZ.
 Thiazide diuretics are most effective in patients with a GFR >50 mL/min/1.73 m2.
 A loop diuretic is preferred for patients with advanced CKD.
 Combination of loop diuretic with a diuretic that acts more distally in the nephron.
ADEQUATE RAAS BLOCKADE
Penyekatan sistem RAA dengan ACEI dan ARB, terbukti :
 Menurunkan tekanan darah
 Memperlambat perburukan PGK
 Menurunkan morbiditas dan mortalitas HF

Aldosterone breakthrough berubungan dengan LVH, gangguan kapasitas latihan,

albuminuria, dan penurunan GFR yang cepat.
Aldosteron dan garam
Penyekatan sistem RAA tidak menyeluruh ditatalaksana dengan :
 Kombinasi ACEI dan ARB
 Penggunaan ACEi atau ARB dengan dosis yang amat tinggi
Significantly higher aldosterone levels and an elevated aldosterone to renin ratio
(ARR)despite persistent extracellular volume expansion.
MRB dapat digunakan untuk menekan sistem RAA.
Risiko hiperkalemia
 Prediktor :
 eGFR ≤ 45 mL/min/1.73 m2,
 Dosis penyekat RAA maksimal,
 Diuretik dosis tepat,
 Serum potassium sebelum terapi > 4.5 mEq/L
 Close monitoring of potassium
CHRONOTHERAPY
Fenomena non-dipping  tidak ada penurunan BP nokturnal.
Semakin tinggi TD sistolik malam  semakin buruk luaran (LVH, proteinuria, progresi
CKD).
Impaired capacity to excrete sodium during the daytime.
Chronotherapy significantly reduces TD
Effect was larger on the nocturnal than on the diurnal mean BP
Prevalence of non-dipping decreased
Moving all non-diuretic antihypertensive drugs from morning to bedtime dosing
without changing any medications or doses.
FIGURE 1 : Chronotherapy of hypertension (data from Hermida et al. [60]). Switching blood pressure medications from
morning to bedtime dosing can lead to significant improvements in systolic and diastolic blood pressure. This
chronotherapy strategy has also recently been shown, in a large study of CKD patients with resistant hypertension, to
improve cardiovascular morbidity and mortality.
 TREATMENT ALGORITHMS
Initiatiation of diuretic, either alone or in combination.
Additional agents are then added, in a stepwise fashion.
Individualization of treatment.
Target the underlying physiology mediating resistance to therapy :
Ambulatory plasma renin activity (PRA) :
 Low ambulatory PRA (<0.65 ng/mL/h) VS PRA ambulatori yang tinggi
 ‘V’-type drugs VS R-type drugs
 RTGT resulted in penurunan tekanan darah

Additional targets of physiologic mechanisms :

 salt/volume excess
 the RAAS and
 the sympathetic nervous system (SNS)
Bila TD tetap tinggi walaupun dengan terapi kombinasi yang ditujukan untuk
kelebihan garam dan volume, perlu dikaukan :
 Identifikasi pasien yang mengalami kelebihan garam/volume yang persisten
 Identifikasi pasien yang akan diuntungkan dengan bolstering regimen diuretik.
 Presence of edema VS occult extracellular volume expansion.

Intervensi terhadap sistem saraf simpatis, terutama penyekat α- dan β.

KESIMPULAN
Resistant hypertension remains a common clinical problem.
Clinicians should first identify potential causes of pseudo-resistance.
Application of 24-h ABPM may help on differentiation of resistant hypertension,
‘white-coat’, ‘masked’, ‘non-dipping’ hypertension.
Treatment should aim to address the many physiologic mechanisms.
The physiology-based algorithm may help the treatment of resistant hypertension in
CKD.
TERIMAKASIH