CASO CLÍNICO CA.

PRÓSTATA

"Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor,

la electricidad y la energía atómica.
Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein)

Dra. Belén González Gragera

Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor
(ION), Mallorca
HISTORIA CLÍNICA

• Varón 68 años
• AP: No hábitos tóxicos, enfermedades o alergias
• EA: Historia de Prostatismo obstructivo
Consulta a médico AP que realiza PSA:17
Remitido a Urología (Ago/03)
• Exploración física: BEG
Tacto Rectal: Próstata adenomatosa, grado III-IV,
consistencia dura, límites conservados
Resto sin interés
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y ESTUDIO EXTENSION

• Ecografía transrrectal (32cc): próstata asimétrica, heterogénea con

calcificaciones y nódulo hipoecóico.
Toda la zona periférica es hipoecogénica perdiendose la
ecoestructura prostática normal con límites difusos.
• Anatomía Patológica: ADENOCARCINOMA convencional
Grado de Gleasson: 4+3 = 7/10, Proporción de tejido prostático
afecto por el carcinoma: 65 %, Número de cilindros afectos por el
carcinoma: 3/3. No Invasión perineural ni vascular.
• GGO ósea: captación sospechosa en ambas palas iliacas.
• TC abdomen superior y pelvis s/c contraste:
Neoplasia prostática con signos sugerentes de infiltración de la
grasa periprostática y vejiga.
Adenopatía retroperitoneal paraaórtica izquierda 9mm y
en bifurcación iliaca izquierda de 11mm.
Lesiones blásticas nodulares en D12, cuello femoral izq.
y palas ilíacas.
 IMÁGENES DEL TAC

Próstata de tamaño normal con

crecimiento del lóbulo medio, límites
mal definidos y signos de infiltración de la
grasa periprostática.
No se descarta infiltración de vejiga

Lesiones blásticas nodulares en

ambas palas iliacas
VALORACION DIAGNOSTICA Y PLAN

ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
Gleason 7 y PSA: 17,
Estadio cT3-4N1M1 (M1óseas)
(ECOG:0, Semiología urinaria, no dolor óseo)

Plan terapéutico:
BLOQUEO ANDROGÉNICO COMPLETO
(Goserelina + Bicalutamida)
FASE HORMONOSENSIBLE

• Oct/03: BAC con nadir PSA:0,2 a los 7meses

(2años)
• Julio/05: PB, Suspensión del Antiandrógeno
(3meses sin resultado )
Análogo LH +
Antiandrógeno
Ketoconazol
Remitdo a
Oncología

Suspension
Antiandrógeno
 FASE ANDROGENO-INDEPENDIENTE

Remitido a Oncología en Nov/05:

Asintomático (no dolor óseo ni clínica miccional), ECOG:0
PSA: 15. Progresión biológica y radiológica
• TAC: Disminución del tamaño de las adenopatías
retroperitoneales. Metástasis óseas con cambio en el
patrón de afectación
• GGO: acúmulos en cresta ilíaca y L1-L3, otros de
<intensidad en hombro dcho y arco costal izq. Bajo
• Rx torax: sin alteraciones

Dic/05: Ketoconazol 400mg/12h + Hidrocortisona

(2meses): Progresión Bioquímica
 FASE HORMONORREFRACTARIA

• Febr/06: 1ªlínea de QT Taxotere-Prednisona x 8ciclos

Respuesta Parcial no agotada (PSA:12) (PB con ILP: 5m)
• Enero/07: Retratamiento Taxotere-Prednisona x 8, RP
Excelente tolerancia: Astenia g.1, Toxicidad ungueal g.2.
(PB con ILP:5m)
1ºTxt-P 2ºciclo
↑PSA

2ºTxt-P
 QT LÍNEAS SUCESIVAS
• Abri/08: 3ªlínea QT Estramustina-VNR x 8ciclos, EE
No toxicidad. Ecocardiograma control: FEVi 65%
S.Depresivo (problemas de relación): Psicoterapia y AD Respuesta+
GGO: aumento de las lesiones óseas (PB y PR con ILP: 3m)
• Enero/09: 4ªlínea QT Mitoxantrone-Prednisona x 9 + A.Zoledrónico
• Julio/09: Compresión medular (Progresión clínica no PB) EE
HD
Antiandrógeno
Co mpresión
medular

QT
metronómica

Estramustina
VNR Mtx-P Co mpresión
medular
 COMPRESIÓN MEDULAR
Ingresa por astenia y anorexia de 1sem de evolución, no refiere dolores óseos pero
sí debilidad en MMII que dificulta la deambulación, oliguria y estreñimiento
EF: Conserva estado gral. Nivel sensitivo, paraparesia 4/5, hiperreflexia.
• RMN COLUMNA: Afectación metastásica difusa en raquis.
Compresión medular en D4 por masa de partes blandas epidural en D4-D5. Masa
de partes blandas epidural anterior en L4-L5, S2.
 REHABILITACION Y PALIACION

• Dexametasona + RTpaliativa (1fracción de 5 Gy y 7fracciones de 3

Gy/f) + Rehabilitación: recuperación funcional (SyF)
• Traslado a H.Paliativos (RHB/Fisioterapia): silla-andador-muletas
• Ago/09: 5ªlínea QT Ciclofosfamida-Dexametasona, PB

En domicilio desde Oct/10: seguimiento ESAD

“Realmente, muy bien”, no dolor. ECOG:2
FASE TERMINAL DE LA ENFERMEDAD

• Febr/10: Progresión bioquímica/clínica (nicturia y lumbalgia con

paraparesia MMII que precisa nuevo ingreso en H.Paliativos:
Dexametasona dosis alta + RHB con resultado positivo, Morfina)
“Ganas de seguir luchando”
Sigue QT metronómica (10meses total), PB y PC
• Ago/10: nueva línea tto Bicalutamida dosis altas (10días)
Ingresa por Toxicidad constitucional y deprivación corticoidea
Progresión tumoral: Traslado a H.Paliativos

EXITUS en Oct/10: SV 7años

 EL PACIENTE DE “LA REGLA DEL 5”
• Nació en 1935
• Diagnóstico de Ca.próstata el 5/10 de 2003
• Hormonorrefractario desde el 2005 y durante 5 años
• 5 líneas de QT con ILP: 5meses
• EXITUS en 10/2010
• Y… con los 5 sentidos puestos en la Vida y en su Enfermedad

“La causa quinta es la energía: es la

capacidad de adaptación que tiene la vida
y la naturaleza en cualquier ambiente
hostil capaz de transformarlo y hacer de
él un lugar habitable mediante una
gestión impecable de la energía”.
VOLVAMOS SOBRE NUESTRO PASOS…
GUIAS CLINICAS DE TRATAMIENTO
 2ª MANIOBRAS HORMONALES

CALG 9583: 260p CPHR

BHC con retirada AA +/- Ketoconazol.
– Respuesta del PSA: 11 % vs 27 % (P<0,01) a
favor del grupo tratado con ketoconazol.
– RO: 2% vs 20% (7% luego)
– SG similar en ambos grupos (“crossover”).
– Pcientes con descenso de PSA >50% (32%):
> SG (41m vs 13m, p<0,001).

Descensos PSA 20-50% y medianas de duración de la respuesta

3-6 meses. Aunque, no han demostrado aumentar supervivencia
son de uso habitual. Terapia factible con pocos efectos
secundarios y bajo coste
Eric J. Small, MD A PHASE III TWO-ARM RANDOMIZED STUDY COMPARING ANTIANDROGEN WITHDRAWAL ALONE VERSUS ANTIANDROGEN WITHDRAWAL COMBINED
WITH KETOCONAZOLE AND HYDROCORTISON IN PATIENTS WITH ADVANCED PROSTAGE CANCER. JCO 2004;22:1025-1033.
Schellhammer PF et al. J. Urol 1997;157:1731-5.
Ryan CJ ET AL: Curr Oncol Rep 2005;7:228-33.
Kelly 1993, Joyce 1998, Small 1996, Sator 1994, Small 1997;157, Orlando 1998.
 Median OS
19.2 m
16.3 m
HR 0.76 (0.62-0.94)
P=0.004
NOMOGRAMA TAX-327
RESULTADOS INTERESANTES DEL TAX-327

Minimally Symptomatic Minimally More

FACT-P > 128, PPI < 2, AS < 10 Symptomatic Symptomatic
25.6
Median OS 17.1
P=0.009
Factores independientes predictores de Supervivencia:
reducción PSA (45 vs 32%)
mejoría Dolor (35 vs 22%)
pero no la Calidad de Vida
CUÁNDO EMPEZAR LA QT

• Pacientes sintomáticos
• Paciente asintomático con factores de mal
pronóstico:

- enfermedad visceral
- elevado nº localizaciones M1
- progresión de la enf.medible o en GGO
• Paciente asintomático sólo con elevación PSA:
PSADT < 55días, PSA basal > 114
 EFECTO “FLARE-UP”

Sin detrimento en la SV global ni la

Supervivencia libre de progresiòn
Nelius T: The prostate. 69: 1802-1807, 2009
 RETRATAMIENTO CON DOCETAXEL

• 1ª línea: 42pacientes • 54% respuesta PSA

• 2ª línea: 10p • 70% respuesta PSA
• 3ªlínea: 3p (SV: 13m, SV 1año: 52%)
Tiempo 1ª-2ªlínea: 24sem
Tiempo 2ª-3ªlínea: 26sem

Sin aumento de la toxicidad

hematológica
≠ tto intermitente (ASCENT)

Ansari J et al: Oncology Reports 20: 891-896; 2008

 MITOXANTRONE EN SEGUNDA LÍNEA

Resultados similares en otras series

Mejor respuesta con Mtx-Txt que Txt-Mtx.

Beethold DR et al. Ann Oncol 2008; 19:1749-1753

 VINORELBINA Y ESTRAMUSTINA

• Estudios fase II: actividad sinérgica de la combinación

Estramustina + Vinorelbina/Vinblastina
(RO y respuestas del PSA hasta 60%)
ECs fase III 1ªlínea: VBL+E mejor que VBL (RO: 25%vs3%,
SLP: 3,7vs2,2m, y SV: 12,4vs9,4m) y VNR+HC mejor
• Meta-análisis de Estramustina (+QT) en CPHR:
aumento absoluto de SV 9,5%, mejor R del PSA (RR 0,53)
Pero ↑eventos tromboembólicos g.3-4

Hudes G et al. J Clin Oncol. 1999;17(10):3160.

Fizazi K et al. Meta-analysis of Estramustine in Prostate Cancer (MECaP) Trialists'
Collaborative Group. Lancet Oncol. 2007;8(11):994.
 QT METRONÓMICA

Administración continua de bajas dosis, a intervalos

regulares, sin descanso y durante largo período de tiempo
Target: célula endotelial (célula tumoral resistente)

-Raghavan demostró en 1993 que la Ciclofosfamida

oral tenía impacto en la Respuesta del PSA (25%) y
Remisiones objetivas (20%) de pacientes con CPHR
-Lord y Nicolini lo confirman obteniendo EE (37%)
con Respuestas duraderas (7,5m) y mSV 12-17m

VEGF como Marcador de Respuesta (Fontana)

Raghavan D et al. Br J Urol 1993; 72: 625

Fontana A et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 9454
 ESTUDIOS CON QT METRONÓMICA

Respuesta PSA>50%: 20-40%. EE: 29-6%. PT (PSA>25%): 20-25%

Duración de Respuesta: 8m. Tiempo a la Progresión: 9m. Svmediana: 14-24meses
Beneficio clínico (mejoría dolor): 60%
Nelius T et al. Cancer Treat Rev. 2011 Jan 27. [Epub ahead of print]
 BENEFICIOS DE LA QT metronómica

- Respuestas PSA y RO
- Control del dolor y mejor QoL
- Escasa Toxicidad
- Coste-efectiva

Posibles aplicaciones de la QTmetronómica:

. Pacientes refractarios a Docetaxel
. En los intermedios del tto intermitente
. Pacientes ancianos, con comorbilidades o unfit para Docetaxel

Pero precisa buena adherencia al tto y puede crear Resistencias*

Buen candidato para Estudios futuros (establecer la secuencia óptima)

*Emmenegger U et al. Neoplasia. 2011 Jan;13(1):40.

 A debate en la COMPRESIÓN MEDULAR

• Glucocorticoides: Dosis altas (100mg/día) vs dosis bajas

(16mg) e incluso no (Cochrane*)
• Valorar estabilidad de la CV: fijación quirúrgica
• RT externa: dosis y esquema
• Cirugía agresiva de debulking:
Laminectomía + estabilización anterior
con metilmetacrilato + RT (ECrandom)**
• Bloqueo Androgénico y QT

* George R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;

** Patchell RA et al. Lancet. 2005;366(9486):643.
 ZOLEDRÓNICO REDUCE EVENTOS ÓSEOS
P = .028
60
Zoledronic acid 4 mg (n = 214) Placebo (n = 208)
49
50
Patients With SRE, %

40 38
33
30 26 25

20 17

10 8 7
6
4 4
2 1
0
0
Any SRE Radiation Fractures Spinal Cord Change in Surgery HCM
to Bone Compression Antineoplastic to Bone
Therapy

29
Saad F, et al. Eur Urol Suppl. 2007;6(11):683-688.
 RESPUESTA FOSFATASA ALCALINA

Los Niveles de marcadores de recambio óseo (FA, CTX, P1NP) se han

correlacionado con las complicaciones esqueléticas, progresión de la
enf.metastásica y muerte
El tratamiento con Zoledrónico reduce los niveles séricos de los marcadores

Aumento FA
Marzo/08
Inicio
Zometa

QT
metronómica

Mitoxantrone
Prednisona
Evento óseo

Lipton A, et al. Cancer. 2008;113(1):193-201;

Saad F, et al. Clin Genitourin Cancer. 2007;5(6):390-396.
 QUÉ HUBIÉRAMOS HECHO AHORA?

• Retirada AA y… (no Ketoconazol) Abiraterona o MDV310

• 1ªlínea: Docetaxel-Prednisona (y tb Retratamiento)
• 2ªlínea: Cabazitaxel o Abiraterona
• 3ªlínea: Abiraterona o Cabazitaxel?
• 4ªlínea: QT metronómica
• Nuevos opiáceos: Oxicodona-Naloxona
• Ac.Zoledrónico antes o Denosumab
• Descompresión quirúrgica “circunferencial”de CV? + RT
(< 65años y < 48h de paraplejia)

Fizazi K, et al. ASCO 2010, abstract LBA4507

Patchell RA, et al. Lancet. 2005;366(9486):643
…No todo lo que cuenta puede ser contado y
no todo lo que puede ser contado cuenta… (Albert Einstein)

…GRACIAS