TRASTORNOS DISOCIATIVOS

 Los TRASTORNOS DISOCIATIVOS se caracterizan por alteraciones en la

organización integrada de la
 identidad,
 memoria,
 percepción o
 consciencia.

 Hay situaciones que se aíslan de los otros procesos mentales con los
cuales normalmente se asocian.

 Recuerdos mal integrados amnesia disociativa

Fuga disociativa
 Fragmentación de la identidad Trastorno de identidad
disociativo

 Percepción alterada Trastorno de

despersonalización.

 Disociación de aspectos de la consciencia

Trastorno por estrés agudo
Varios estadios disociativos por trance y posesión
Los pacientes


con un trastorno
de identidad
disociativo no
sufren por tener
 DESARROLLO DEL CONCEPTO

El francés


Pierre Janet
(1920) realizó la
descripción
 Pierre Janet (1920) describió la histeria como
«una enfermedad de la síntesis personal».
 Veía la disociación como un proceso
puramente patológico.
PIERRE JANET
(1859 - 1947)
Pierre Janet 17 años (1876)
 Jean Martin Charcot (1890) trabajó con hipnosis
y enseñó a Freud.
 Creía que la hipnosis es un proceso normal
que podía ser utilizado para acceder a
contenidos mentales desagregados y era en sí
misma una prueba de patología, «un estado
nervioso artificial o experimental».
 Los pacientes al curar de una histeria, ya no
podían volver a ser hipnotizados.
 Esto no es cierto, individuos «normales»
pueden ser hipnotizados.
Janet y
Charcot fueron
eclipsados por
Freud. Con
Freud inició
estudios sobre
pacientes, con
TOC y con
esquizofrenia.
 El modelo de la represión como mecanismo para mantener información
lejos del nivel de consciencia difiere de la disociación en cuatro puntos:
 1. La información disociada se almacena de un modo discreto y no
transformado, mientras que la información reprimida normalmente está
disfrazada y fragmentada. Aún cuando esté disponible la información
reprimida para la consciencia, su significado está oculto (sueños, lapsus
del lenguaje, etc.).
 2. La recuperación de la información disociada puede realizarse
frecuentemente de una forma directa. Las técnicas como la hipnosis se
utilizan para acceder a los recuerdos ocultos.
 Por el contrario, el descubrimiento de la información reprimida requiere con
frecuencia la repetición de varios ensayos y la utilización de interrogatorios
intensos, técnicas psicoterapéuticas y psicoanálisis, así como de su
posterior interpretación (p. ej., de los sueños).
 3. En la disociación, la información oculta suele referirse a un episodio de
tiempo concreto y delimitado; en cambio, la información reprimida
corresponde normalmente a un determinado tipo de encuentro o a una
experiencia dispersos a lo largo del tiempo.
 4. Al parecer, la disociación se desencadena especialmente como defensa
después de algún episodio traumático físico, mientras que la represión
responde a miedos y deseos ocultos, o a otros conflictos dinámicos.
Dada la
complejidad del
procesamiento
 Disociación y sistemas de memoria

 Existen dos categorías de la memoria con funciones distintas.

 La memoria explícita (o episódica) implica el recuerdo de las
experiencias personales identificadas con uno mismo (p. ej.,
«La semana pasada fui a un partido de fútbol»).
 El otro tipo, la memoria implícita (o semántica) implica la
ejecución de operaciones rutinarias, como puede ser montar
en bicicleta o escribir a máquina.
 Es probable que tengan diferentes localizaciones anatómicas:
el sistema límbico, especialmente la formación hipocámpica, y
los cuerpos mamilares para la memoria episódica y los
ganglios basales y la corteza cerebral para la memoria
semántica.
 La distinción entre estos dos tipos de memoria puede ser
importante en ciertos fenómenos disociativos. El automatismo
que se observa en ciertos trastornos disociativos puede ser un
reflejo de la separación de la autoidentificación en ciertos tipos
de memoria explícita y la actividad rutinaria en la memoria
implícita o semántica. En consecuencia, no es tan extraño
para nuestro procesamiento mental que podamos actuar de un
modo automático desprovisto de autoidentificación explícita.
Cuando nos es necesario recuperar la memoria explícita sobre
cómo y cuándo aprendimos todas las actividades implicadas
en una acción, es muy improbable que seamos capaces de
funcionar con el mismo grado de eficiencia. Por lo tanto existe
un modelo fundamental en la investigación de la memoria
basado en el estudio de la disociación entre la identidad y la
ejecución que puede ayudarnos a encontrar su homólogo
patológico en trastornos tales como la amnesia disociativa, la
fuga y el trastorno de la identidad.
 DISOCIACIÓN Y TRAUMA

Hay relación
entre trauma y
disociación.
Trauma como
Una
 paciente
con un trastorno
de identidad
disociativo
explicó que
 Los niños expuestos a traumas múltiples utilizan con más
frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que
destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia.
 Hay una conexión entre una historia de malos tratos y abusos
sexuales durante la infancia y el desarrollo de síntomas
disociativos.
 Hay mayor prevalencia de los síntomas disociativos en los
pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno límite de
la personalidad cuando existen antecedentes de abusos
infantiles.
 Otra vía para examinar la conexión entre la disociación y el
trauma es la observación de la unión existente entre un
trauma reciente y los síntomas disociativos. Si es cierto que
los fenómenos disociativos son consecuencia de sucesos
traumáticos, este hecho debe ser observable durante las
consecuencias inmediatas de los desastres naturales, las
guerras y las agresiones físicas.
 Los primeros estudios que examinaron las respuestas al trauma aportaron
pistas sobre los síntomas disociativos, pero estos síntomas no fueron
siempre valorados de forma sistemática.
 En un artículo clásico sobre la sintomatología y el tratamiento de la aflicción
aguda inmediatamente después del incendio de Coconut Grove,
Lindemann (1944) observó que los individuos que actuaron como si
hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera pasado nada tenían un
pronóstico muy malo. Era el caso de los individuos que fueron heridos o
que perdieron a seres queridos.
 La ausencia de síntomas postraumáticos en este grupo comparada con la
agitación, disforia e inquietud que presentaron la mayoría de supervivientes
condujo a Lindemann a formular el proceso normal de la reacción de duelo
aguda.
 La insensibilidad (es decir, la ausencia de respuesta durante el despertar
de un trauma) es un predictor de sintomatología posterior de un trastorno
por estrés postraumático (TEPT).
 La insensibilidad psíquica explicaba un 20% de la varianza en la aparición
tardía de un TEPT entre los soldados de combate israelíes,
 La Insensibilidad en respuesta a los incendios de Ash Wednesday Bush
que se produjeron en Australia era un gran predictor de sintomatología
postraumática tardía.
 Los estudios sobre rehenes y supervivientes de otras
catástrofes indican que más de la mitad experimentaron
 sensaciones de irrealidad
 movimientos automáticos
 ausencia de emociones
 sentimiento de imparcialidad
 despersonalización
 hipervigilancia
 Una tercera parte de los supervivientes del derrumbamiento
del rascacielos Hyatt Regency presentaban
 insensibilidad
 falta de interés
 incapacidad de pensar de forma profunda sobre cualquier cosa
la misma proporción que los supervivientes del hundimiento de una
plataforma petrolífera en el Mar del Norte.
Igual a los supervivientes del terremoto de Loma Prieta, en donde la cuarta
parte de una muestra de estudiantes sanos presentaron síntomas de
despersonalización importante durante e inmediatamente después del
suceso.
 Estas experiencias disociativas, especialmente la
insensibilidad, son importantes predictores de un TEPT tardío.
 El trauma físico favorece la disociación o la
Compartimentación de la experiencia y se convierte en la
matriz de una sintomatología postraumática tardía, como
puede ser la amnesia disociativa tras el episodio traumático.
 De este modo, los trastornos disociativos más extremos, como
el trastorno de identidad disociativo, han sido conceptualizados
como trastornos crónicos por estrés postraumático.
 El recuerdo del trauma tiende a producir una situación
intermitente que conlleva unas veces la intrusión y otras la
evitación, de forma que las víctimas o bien reviven de forma
intensa el trauma como si voviera a ocurrir o bien tienen
dificultades para recordarlo.
 En consecuencia, todo parece indicar que el trauma físico
provoca respuestas disociativas.
 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO
(TRASTORNO DE PERSONALIDAD MÚLTIPLE)

 A. Presencia de dos o más identidades o estados de

personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente
persistente de percepción, interacción y concepción del
entorno y de sí mismo).
 B. Al menos dos de estas identidades o estados de
personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento
del individuo.
 C. Incapacidad para recordar información personal importante,
que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido
ordinario.
 D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico
por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej.,
crisis parciales complejas ) .
 Nota : En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos
fantasiosos o compañeros de juego imaginarios.
 PREVALENCIA

Prevalencia 3%
en pacientes
psiquiátricos
hospitalizados.
 Otros autores atribuyen este aumento del número de casos a
la sugestión hipnótica y a los diagnósticos incorrectos.
 Los autores que proponen este punto de vista argumentan que
los individuos con un trastorno de identidad disociativo
pertenecen a un grupo altamente hipnotizable y por lo tanto
muy sugestionables, y no es raro que unos pocos médicos
especialistas sean los que hagan la mayoría de diagnósticos.
 Sin embargo, se ha comprobado que la sintomatología de los
pacientes diagnosticados por los especialistas en trastornos
disociativos no difiere de la valorada por los psiquiatras,
psicólogos y médicos de medicina general que diagnostican
uno o dos casos al año.
 Es más, si estos pacientes son realmente tan sugestionables y
están tan sujetos a la influencia directiva realizada por los
entrevistadores que realizan el diagnóstico, es sorprendente
que continúen presentando síntomas durante una media de
6,5 años antes de que se realice el diagnóstico.
 Es más probable que estos pacientes acepten la sugerencia
de que sufren otro u otros trastornos, como la esquizofrenia o
el trastorno límite de la personalidad, ya que muchos de los
médicos consultados no están familiarizados con este
trastorno, especialmente si se ha sugerido a los pacientes que
tienen otro tipo de trastorno.
 Debido a que estos pacientes son altamente hipnotizables y
sugestionables (Frischholz, 1985), debe cuidarse la forma en
la que se les presenta la enfermedad.
 No obstante, no es probable que el aumento actual del
número de casos sea causado únicamente por la sugestión.
 Son más probables las explicaciones de que
 ha disminuido el número de diagnósticos erróneos y
 se conoce mejor la prevalencia del trastorno
 y de las secuelas de los abusos físicos y sexuales durante la infancia.
 CURSO
 El trastorno de identidad disociativo
 cada vez se diagnostica con mayor frecuencia durante la infancia
 habitualmente emerge entre la adolescencia y la tercera década de la
vida
 raramente se presenta como un trastorno nuevo a partir de los 40 años,
 retraso considerable entre síntomas iniciales y su diagnóstico.
 Si no se trata, se convierte en un trastorno crónico y recurrente.
 Raramente remite de forma espontánea, aunque los síntomas pueden
desaparecer durante largos períodos de tiempo
 Se le dice «la patología del encubrimiento» . La disociación impide por
sí misma el autocontrol y la descripción precisa de los síntomas.
Muchos pacientes no son conscientes de la extensión de la
sintomatología disociativa. Estos pacientes no suelen querer contar sus
síntomas debido a que frecuentemente hallan un escepticismo por
parte de la gente. La mayoría de los pacientes con un trastorno de
identidad disociativo presentan una historia de abusos físicos o
sexuales se asocia con vergüenza y miedo al castigo e inhiben la
información de los síntomas.
 COMORBILIDAD
 Las enfermedades psiquiátricas comórbidas son
 trastorno depresivos,
 trastornos por abuso de sustancias
 trastorno límite de la personalidad
 trastornos sexuales, alimenticios y del sueño con menor frecuencia
 conducta automutilante, impulsiva,
 sobrevalúan o infravalúan las relaciones que hacen que una tercera
parte de los pacientes cumplan también con los criterios de un trastorno
límite de la personalidad.
 Muestran niveles más elevados de depresión
 Los pacientes límites muestran síntomas disociativos, especialmente
aquellos que refieren antecedentes de abusos físicos o sexuales
 La impulsividad, la ruptura y la hostilidad que frecuentemente se
observan en algunos estados de la personalidad de los ancianos son
muy similares a la presentación de muchos pacientes con un trastorno
límite de la personalidad.
 Los pacientes con diagnósticos concurrentes de trastorno de
identidad disociativo y trastorno límite de la personalidad (una
tercera parte) tienen mayor probabilidad de cumplir también
con los criterios de un trastorno depresivo mayor.
 Además, frecuentemente también cumplen los criterios de un
TEPT, con escenas retrospectivas (flash - backs) intrusivas de
sueños recurrentes sobre abusos físicos y sexuales, evitación
y pérdida del placer de actividades normalmente placenteras y
síntomas de hiperactivación, especialmente cuando son
expuestos a recuerdos sobre los traumas infantiles.
 Estos pacientes son mal diagnosticados como
esquizofrénicos. Confusión diagnóstica comprensible dado
que uno de los criterios de primer orden de la esquizofrenia es
que el paciente sufre un delirio aparente (es decir, que su
cuerpo está ocupado por más de una persona).
 Estos pacientes frecuentemente presentan alucinaciones
auditivas en las cuales un estado de la personalidad habla o
comenta las actividades con otra. Cuando se diagnostica de
forma errónea como una esquizofrenia, estos pacientes suelen
tratarse con neurolépticos y tienen una mala respuesta
terapéutica.
 Los individuos con un trastorno de identidad disociativo
frecuentemente presentan
 una media de 15 síntomas somáticos o de conversión
 otros síntomas psicosomáticos como las cefaleas migrañosas.
 Los estudios muestran que aproximadamente una tercera
parte de estos pacientes presentan crisis comiciales parciales
complejas aunque los estudios más recientes no detectan
tasas tan elevadas de convulsiones, ni muestran una
elevación sustancial en las puntuaciones de la Dissociative
Experiences Scale en los pacientes con convulsiones
parciales complejas comparadas con otros pacientes
neurológicos. Debido a que existe la suficiente comorbilidad,
en los pacientes recientemente diagnosticados de un trastorno
de identidad disociativo se debe descartar la posibilidad de un
trastorno comicial.
 PRUEBAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

El diagnóstico


de un trastorno
de identidad
disociativo
Hay muy poco


solapamiento en
cuanto a las
puntuaciones de
hipnotizabilidad
 TRATAMIENTO
 Psicoterapia
 Dirección terapéutica. Es posible ayudar a que los
pacientes con un trastorno de identidad disociativo
aumenten el control sobre el proceso disociativo que
subyace a sus síntomas.
 La postura psicoterapéutica fundamental debe basarse en
hacer comprender a los pacientes que aunque ellos se
perciben como fragmentados, en realidad el problema
fundamental radica en un fallo en la integración de la
disparidad de los recuerdos y los aspectos del yo.
 En este sentido, los pacientes presentan menos de una
personalidad, más que presentar varias. Por lo tanto, la meta
de este tratamiento es facilitar la integración de los
elementos dispares. Esto puede realizarse siguiendo varios
métodos.
 Los secretos son frecuentemente un problema en los pacientes con un
trastorno de identidad disociativo, los cuales intentan utilizar al terapeuta
para reforzar una estrategia disociativa que oculte información importante
de ciertos estados de la personalidad.
 A estos pacientes frecuentemente les gusta confiar planes o historias al
terapeuta con la idea de que la información se mantendrá alejada de otras
partes del yo, como por ejemplo, los recuerdos o planes traumáticos que
produzcan actividades autodestructivas. Es importante que el terapeuta
instaure unos límites concisos y un compromiso para intentar que todas las
porciones de la estructura de la personalidad del paciente conozcan la
información oculta. Es prudente el clarificar de forma explícita que el
terapeuta no estará relacionado con una confabulación secreta. Además,
cuando se negocian acuerdos importantes, como puede ser el compromiso
por parte del paciente de buscar ayuda médica antes de actuar de un modo
lesivo sobre sí mismo o sobre otras personas, es importante discutir con el
paciente que esto debe ser un «a n u n c i o en todos los aspectos», es
decir, que es necesaria una atención sobre todos los estados relevantes de
la personalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos estados de la
personalidad no «estén de acuerdo» con el pacto.
(Por ejemplo,


un paciente con
un trastorno de
identidad
disociativo que
 HIPNOSIS
 La hipnosis puede ser útil tanto a nivel terapéutico como
diagnóstico.
 En primer lugar, la estructura simple de la inducción hipnótica
puede facilitar la aparición de fenómenos disociativos. Por
ejemplo, se aplicó el Hypnotic Induction Profile (Spiegel, H. y
Spiegel, D., 1978 1987) a una mujer que había sufrido
pseudoconvulsiones histéricas. En medio de una inducción
rutinaria su cabeza se giró bruscamente hacia un lado y
revivió, con una emoción considerable, y como si sucediese
en la actualidad, un episodio en el cual había sido secuestrada
y agredida sexualmente. Esto permitió que tanto ella como el
médico volvieran a analizar los síntomas como una disociación
espontánea, similar a los que había sufrido durante el trance
hipnótico. La capacidad de obtener estos síntomas bajo
órdenes proporciona la primera pista sobre la capacidad de
control de estos síntomas. La mayoría de estos pacientes se
sienten incapaces de frenar los síntomas disociativos, pero
frecuentemente están intrigados sobre la posibilidad de
originarlos. Esto se relaciona también con el potencial de
cambiar o parar los síntomas.
 La hipnosis puede ser útil para facilitar el acceso a las personalidades
disociadas. Las personalidades pueden surgir de forma espontánea
durante la inducción hipnótica. Una estrategia alternativa es hipnotizar al
paciente y usar la regresión hipnótica para ayudar al paciente a
reorientarse en un tiempo en donde se manifestaba un estado distinto de la
personalidad. La instrucción posterior para que se varíe de un tiempo
pasado a la actualidad normalmente es capaz de conseguir que se
manifieste otro estado de la personalidad. Éste puede ser un sistema por el
que se enseñe al paciente a controlar las disociaciones.
 De un modo alternativo, el acceso a un estado de hipnosis puede hacer
posible la recuperación de distintas personalidades. Se pueden enseñar
ejercicios simples de autohipnosis a los pacientes (como ya se comentó en
este capítulo y será descrito con más detalle en el capítulo 32). Por
ejemplo, puede enseñarse al paciente que cuente de uno a tres con la
siguiente metodología: «Cuando cuente 1 hará una cosa, mirar hacia
arriba. Cuando cuente 2, hará dos cosas: cerrar los ojos lentamente e
inspirar profundamente. Cuando cuente 3, hará tres cosas: expulsar el aire,
relajar los ojos, pero manteniéndolos cerrados y deje que su cuerpo flote.
Deje que una de sus manos flote en el aire como si fuera un globo.
Desarrolle un sentimiento placentero de flotar por encima de su cuerpo» .
 Tras cierto número de ejercicios formales como éste, frecuentemente es
posible hablar con una personalidad alterada sólo preguntando por ella, sin
que se utilice la hipnosis de un modo formal. Tras un cierto período de
tiempo es suficiente pedir hablar con una identidad dada.
 Recuperación de la memoria
 Debido a que la pérdida de la memoria en el trastorno de identidad
disociativo es compleja y crónica, su recuperación es igualmente una parte
más extensa e integral del proceso psicoterapéutico. La terapia se
convierte en una experiencia integradora para que los distintos elementos
de la personalidad compartan la misma información.
 Al conceptualizar el trastorno de identidad disociativo como un trastorno
por estrés postraumático crónico, la estrategia psicoterapéutica se basa en
el trabajo realizado sobre los recuerdos traumáticos y en el control de la
disociación.
 El acceso controlado a los recuerdos facilita la psicoterapia. Como con la
amnesia disociativa, puede utilizarse una gran variedad de estrategias para
que los pacientes con un trastorno de identidad disociativo rompan sus
barreras amnésicas. Las técnicas que utilizan la hipnosis pueden ser muy
útiles, ya que estos pacientes pertenecen a un grupo extremadamente
hipnotizable. Se puede intentar una regresión hipnótica hasta el momento
en que una personalidad actualmente inaccesible e s t a b a
«manifestándose». Normalmente esta personalidad proporciona recuerdos
previamente inaccesibles a la consciencia.
 Una segunda estrategia se basa en hipnotizar al paciente y
pedirle que hable con uno o varios de sus estados de la
personalidad. Frecuentemente estos pacientes poseen un «l u
g a r» interior imaginario donde se reúnen varios aspectos de
su estructura interna. La hipnosis puede ser útil para
desplazarse hacia un lugar de la imaginación y pedir a una o
varias de estas partes del yo que interactúen.
 Una vez que se han podido hacer conscientes estos recuerdos
sobre las experiencias traumáticas anteriores, es crucial
ayudar al paciente a elaborar el afecto doloroso, la
autoculpabilidad inapropiada y otras reacciones ante estos
recuerdos. Es útil el modelo de elaboración del duelo, que
permite al paciente conocer y sobrellevar el coste de esto
recuerdos
 Puede ser también útil que el paciente visualice los recuerdos
en vez de revivirlos para que la intensidad de la emoción sea
más manejable.
 Asimismo también puede ser útil que el paciente divida en dos
sus recuerdos en una pantalla imaginaria por ejemplo,
visualizando en una mitad de la pantalla algo que le realizó la
persona que cometió abusos sobre él y en la otra mitad de la
pantalla cómo el paciente intentó protegerse del abuso.
Una mujer joven


con un trastorno
disociativo de la
personalidad
recordó un
Estas técnicas


pretenden
conseguir que
los recuerdos se
sufran menos
Es
 necesario
revisar la
información
recuperada de
la memoria
 «REGLA DE LOS TERCIOS»

La psicoterapia en un paciente con un trastorno de identidad

disociativo puede consumir mucho tiempo y es un proceso
emocionalmente costoso. La «regla de los tercios» es una
línea de guía útil .
• El primer tercio de la sesión psicoterapéutica debe emplearse en
valorar el estado mental actual del paciente y sus problemas
vitales y en definir el área problemática que puede beneficiarse
de la recuperación hacia la memoria consciente y de su posterior
trabajo.
• El segundo tercio de la sesión se debe emplear en acceder y
trabajar sobre los recuerdos.
• El tercer tercio debe emplearse para ayudar a que el paciente
asimile la información, a regular y modular las respuestas
emocionales, a discutir cualquier respuesta con el terapeuta y a
planificar el futuro inmediato.
 Es prudente utilizar este último tercio para explicar y ayudar al
paciente a que se reoriente, para intentar integrar el material
nuevo, para transmitir la información entre las personalidades
y para preparar el fin de la sesión. Puede existir una
resistencia por parte del terapeuta para utilizar este sistema
debido a que los materiales abreactivos intensos son
frecuentemente muy convincentes e interesantes.
 También puede existir resistencia por parte del paciente
debido a que debe compartir la información entre las distintas
personalidades.
 Dada la intensidad del material que frecuentemente emerge
de los recuerdos relacionados con los abusos físicos o
sexuales, y a la presencia de alteraciones bruscas del estado
mental que se acompañan con amnesia, es necesario que el
terapeuta tenga un papel claro y estructurado cuando utiliza
este tipo de psicoterapia. Deben fijarse unos límites
apropiados con respecto a la conducta autodestructiva o
amenazante, deben proponerse acuerdos sobre la seguridad
física y el cumplimiento del tratamiento y deben presentarse al
paciente los otros temas de tal modo que la ignorancia de la
disociación no es una explicación aceptable de la incapacidad
de cumplir los acuerdos.
 TRANSFERENCIA TRAUMÁTICA
 La transferencia se emplea de un modo especial en los pacientes que han
sufrido un abuso físico o sexual. Estos pacientes se han relacionado con
individuos que pretendidamente eran sus cuidadores y que en cambio
actuaron de un modo explotador y a veces algo sádico. Por lo tanto, estos
pacientes creen lo mismo de los terapeutas. Aunque por una parte su
visión de la realidad es lo suficientemente buena para que puedan percibir
unos cuidados verdaderos, los pacientes esperan que los terapeutas los
exploten. Esta percepción conduce a que se juzgue el trabajo del terapeuta
con los recuerdos traumáticos como una reproducción del trauma y puede
ser que el paciente suponga que el terapeuta obtiene un placer sádico al
observar cómo sufren los pacientes. De ese modo, el paciente puede
identificar al terapeuta con una figura familiar que sabe que se está
produciendo un abuso pero que no hace nada para evitarlo. Es importante
tener en cuenta estas circunstancias mientras dure la terapia y que
frecuentemente se saquen a debate. Si tienen en cuenta estas situaciones
pueden reducirse, aunque no eliminarse, estas distorsiones de la
transferencia traumática en la relación terapéutica (Spiegel, D., 1988).
 INTEGRACIÓN
 La última meta de la psicoterapia en el trastorno de identidad
disociativo es la integración de los estados dispares. Puede
existir una resistencia
 considerable a este proceso. Al principio del tratamiento el
paciente ve la disociación como una protección enorme.
«Sabía que mi padre podría obtener algo de mí, pero no
podría obtenerlo todo de mí». En realidad, el paciente puede
experimentar los esfuerzos de integración como un intento por
parte del terapeuta de «matar» a las personalidades.
 Estos miedos deben ser trabajados y enseñar al paciente a
controlar el grado de integración. Esto proporciona al paciente
un sentido de capacidad gradual en el control de su proceso
disociativo gracias al trabajo sobre los recuerdos traumáticos.
El proceso de la psicoterapia, con respecto a la importancia
del control, debe alterar más que reforzar el contenido, lo que
implica volver a experimentar la indefensión, como una
reinterpretación simbólica del trauma.
 Los pacientes con un trastorno de identidad disociativo
frecuentemente tienen miedo a la integración como un
intento de «eliminar» sus personalidades y hacer a los
pacientes más vulnerables a tratamientos equivocados
privándolos de su defensa disociativa. Al mismo tiempo, esta
defensa representa una internalización de la persona o las
personas abusivas en los recuerdos del paciente. El dejar a
un lado la defensa también significa comprender y sufrir las
molestias de la indefensión producida al ser una víctima y
trabajar a través de la autoculpa irracional que proporciona al
paciente un control fantasioso sobre los hechos que no
puede controlar a causa de su indefensión. Por último,
aunque muy difícil de conseguir, la meta de la psicoterapia es
dominar el proceso disociativo, controlar el acceso a los
estados disociativos, integrar los materiales y los recuerdos
rechazados e integrar mejor el continuo formado por la
identidad, la memoria y la consciencia. Aunque no existen
ensayos clínicos controlados sobre los resultados de la
psicoterapia en los pacientes con este trastorno, los casos
clínicos publicados indican un resultado positivo en la
mayoría de los casos (Kluft,
 1984b, 1986, 1991).
 PSICOFARMACOLOGÍA

 Como en los otros trastornos disociativos, existen muy pocas

pruebas de que los fármacos psicoactivos sean de gran ayuda
en la resolución de las amnesias funcionales.
 En el pasado se utilizaban barbitúricos de corta duración,
como el amobarbital sódico por vía endovenosa, para resolver
las amnesias funcionales, esta técnica ya no se emplea en la
actualidad, por sus malos resultados.
 En algunas ocasiones se han empleado las benzodiacepinas
para facilitar el recuerdo mediante el control de la ansiedad
secundaria que se asocia con la recuperación de los
recuerdos traumáticos. No obstante, estos efectos pueden ser
inespecíficos en el mejor de los casos. Además, las
transiciones súbitas del estado mental inducidas por los
fármacos pueden aumentar más que disminuir las barreras
amnésicas, como indican los estudios realizados con el
triazolam, una benzodiacepina hipnótica de corta duración.
Por lo tanto, la inducción farmacológica de estos cambios en
el estado mental puede en teoría añadir dificultades al
recuerdo.
 Los antidepresivos son la clase de agentes psicotrópicos más
útiles para los pacientes con un trastorno de identidad
disociativo.
 Estos pacientes frecuentemente sufren un trastorno distímico
o una depresión mayor, y cuando estos trastornos se
producen, especialmente con signos somáticos e ideas
suicidas, la medicación con antidepresivos puede ser útil. Los
nuevos inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina son útiles debido a su menor peligro de sobredosis
comparados con los tricíclicos y los inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAO). El cumplimiento de la medicación
es un problema en estos pacientes, debido a que los estados
de personalidad disociada pueden interferir con la
administración de la medicación por las actitudes que presenta
el paciente de «o c u l t a c i ó n» o acumulación de pastillas,
así como por la sobredosificación.
 Los antipsicóticos raramente son útiles para reducir los
síntomas disociativos. Ocasionalmente se emplean para
reducir una conducta impulsiva, poseyendo un efecto variable.
Más frecuentemente se emplean con muy pocos beneficios en
los pacientes que han sido diagnosticados erróneamente
como esquizofrénicos (Kluft, 1987). Además de los riesgos o
los efectos secundarios como la discinesia tardía, también
existe el riesgo de que los neurolépticos produzcan un
aplanamiento afectivo, por lo cual los pacientes con un
trastorno de identidad disociativo parecen erróneamente
esquizofrénicos.
 Se han utilizado los anticonvulsivos para tratar tanto los
trastornos comiciales que presentan una comorbilidad muy
elevada con el trastorno de identidad disociativo, como la
impulsividad asociada con los trastornos de la personalidad.
Estos agentes son raramente útiles de una forma definitiva,
pero pueden ayudar a controlar ciertos síntomas como la
impulsividad.
 DSM IV - TRASTORNOS DISOCIATIVOS

F44.0 AMNESIA DISOCIATIVA (300.12)

(ANTES AMNESIA PSICÓGENA)
F44.1 FUGA DISOCIATIVA (300.13)
(ANTES FUGA PSICÓGENA)
F44.81 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO
(300.14) (ANTES PERSONALIDAD MÚLTIPLE)

F48.1 TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

(300.6)

F44.9 TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO

(300.15)
DSM IV - TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO
 A. Presencia de dos o más identidades o estados de
personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente
persistente de percepción, interacción y concepción del
entorno y de sí mismo).
 B. Al menos dos de estas identidades o estados de
personalidad controlan de forma recurrente el
comportamiento del individuo.
 C. Incapacidad para recordar información personal
importante, que es demasiado amplia para ser explicada por
el olvido ordinario.
 D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o
caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad
médica (p. ej., crisis parciales complejas).
 Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juego
fantasiosos o compañeros de juego imaginarios.