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CASO CLÍNICO INTEGRANTES:

• Pérez Erick
• Pichucho Brian
• Quishpe Diego
Docente: Dr. Esp. Henry Vinueza • Santamaría Mishelle
• Saquinga Bolívar
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos NN
Edad 40 años
Fecha de Nacimiento 02 de Agosto de 1976

Sexo Femenino
Raza Mestiza
Estado Civil Casada
Instrucción Primaria (incompleta)
Ocupación QQDD
Lugar de Nacimiento Quito
Lugar de Residencia Ambato
Lugar de Residencia Habitual Ambato
Grupo Sanguíneo Orh+
Religión Católica

Lateralidad Diestra

Dirección La Universal Fecha Ingreso: 05/05/18


HISTORIA PASADA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Clínicos: No refiere.
Quirúrgicos: Cesárea hace 7 y 3 años
Alergias: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

• Hermano con HTA hace 5 años


Menarquía: 12 años
Antecedentes Ginecológicos Telarquia: 13 años
Pubarquia: 12 años
Ciclos: Regulares, de 5 días de duración aproximadamente

Cantidad: 5-6 Toallas, entre 70 a 77 cc


Dismenorrea: No refiere
FUM: 28 de agosto del 2017
PAP-TEST: Hace 7 años, reporte normal
ETS: No refiere
Método anticonceptivo: Medio de barrera (condón masculino)
IVSA: 19 años
Parejas sexuales: 1
Embarazo planificado: No
G: 2 P: 0 A: 0 C: 2 HV: 2 HM: 0
Antecedentes Obstétricos Gestas Anteriores
G1 Parto distócico hace 7 años
G2 Parto distócico hace 3 años
Gesta Actual
Edad gestacional por FUM 37,1 semanas
Fecha probable de parto por FUM 5 de Junio del 2018
Controles prenatales 8 (Realizados en Subcentro de Salud)
ECOS 2 (no reporta resultados)

Esquema de vacunación Antitoxina tetánica: primera dosis: 20 semanas y la segunda


dosis a las 29 semanas.
Hierro + Vitaminas y Ác. Fólico Sí

MF / AU (+) / (-)
OTRAS PRUEBAS
Sintomatología Infecciosa Negativo
VDRL NO REACTIVO
FCF: 140 x’ HIV 4ta NO REACTIVO
Altura Uterina: 35 cm Generación
• Alimentación: 3 veces al día
• Micción: 5 veces al día
• Deposición: 1 vez al día.
ANTECEDENTES
• Descanso: 8 horas
PERSONALES NO
PATOLÓGICOS • Alcohol: No refiere.
• Tabaco: No refiere.
• Drogas: No refiere.
• Medicamentos habituales: No refiere
Paciente que habita con su esposo, sus 2 hijos, en
casa propia, cuenta con todos los servicios
ANTECEDENTES
SOCIALES Y básicos, mantiene una buena relación interfamiliar.
ECONÓMICOS
• Mascotas intradomiciliarias: No refiere
• Ingreso: Dinero aportado por su esposo.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa


MOTIVO DE CONSULTA

Cifras de Presión Arterial


Elevadas
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude a control prenatal en Centro de Salud Totoras en


donde presenta cifras de Tensión Arterial de 140/90, al realizar
exámenes se reporta Proteinuria en tirila (++); se le administró
Nifedipino 10mg VO, Betametasona 12 mg IM y se le impregna
Sulfato de Magnesio; posteriormente es referida al servicio de
emergencia de esta casa de salud donde mantiene la T/A y por
lo que se decide su ingreso y valoración por Ginecología.
Revisión Actual de
Sistemas

Sin patología aparente


Signos Vitales

TA FC FR Sat O2 Tº Score
MAMÁ
150/100 80lpm 20rpm 95% 36.4°C 5

EXAMEN FÍSICO
GENERAL

Paciente despierta, orientada en las 3 esferas,


hidratada, afebril, biotipo normolineo, lenguaje
coherente, posición decúbito dorsal.
EXAMEN REGIONAL

Piel y faneras • Piel elástica, hidratada, no se evidencia


lesiones.

•Normocefálica, cabello de implantación y


Cabeza
distribución normal acorde a sexo y edad.

• Pupilas isocóricas, normorreactivas a luz y


Ojos acomodación, conjuntivas hidratadas, sin
afectación visual

• Tabique nasal simétrico, fosas nasales


Nariz
permeables, sin lesiones ni secreciones.

• Mucosas Orales húmeda. piezas dentarias


Boca completas y en buen estado, ORF no
congestiva, amígdalas sin alteraciones.

•Simétrico, no ingurgitación yugular, tiroides


Cuello
0A, sin adenopatías
EXAMEN REGIONAL

Tórax
• Simétrico, expansibilidad conservada.

Cardiaco • ruidos rítmicos, normofonéticos, no se


evidencia soplos ni ruidos sobreañadidos

Respiratorio
• Murmullo conservado sin ruidos sobre añadidos

• Suave, depresible, no doloroso a la palpación,


Abdomen
RH (+)

• tono, fuerza, movilidad y sensibilidad


Extremidades
conservado, ROTs 3/5

• consciente, orientada en persona, espacio y


Neurológico tiempo, no signos de focalización, no signos
meníngeos, Glasgow 15/15.
EXAMEN GINECOLÓGICO

• MAMAS: A la inspección mamas simétricas, piel sin presencia


de alteraciones, areolas hiperpigmentadas, pezón normal sin
secreciones. A la palpación tejido mamario normal, suave, no
doloroso, no presencia de adenopatías.

• ABDOMEN: útero gestante, feto único vivo, situación:


longitudinal, presentación: cefálico, posición: derecha

• FCF: 144 lat/min MF: (+) AFU: 37.1 semanas AU: (-)
GENITALES: TACTO VAGINAL:
genitales de Cérvix central
nulípara, vulva cerrado,
sin alteraciones, consistencia
presencia de firme, no
vello púbico en dilatado, no
moderada borrado,
cantidad. membranas
íntegras. BISHOP:
0 puntos
LISTA DE PROBLEMAS

ACTIVOS PASIVOS
Embarazo de 37.1 Edad de la paciente
Cifras T/A elevada Cesáreas
Proteinuria ++ Baja escolaridad

ROTs 3/5
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

TA elevada sin
antecedente Embarazo de
de HTA 37,1 semanas
crónica

Trastorno
Hipertensivo
Inducido Factores de Riesgo
por el
embarazo Edad de la paciente.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

Trastorno
Hipertensivo
inducido por
el embarazo

Preeclampsia

Proteinuria
Impresión diagnóstica:

Paciente de 37,1 semanas de gestación


por FUM + Preeclampsia.
Diagnostico Diferencial

Preeclampsia leve Preeclampsia severa


Presión Arterial TAS ≥140 o TAD ≥90 mmHg TAS ≥160 o TAD ≥110 mmHg

Proteinuria ≥1+ tirilla o ≥300mg/24h o RCP ≥3+ tirilla o ≥300mg/24h o


≥30mg/mmol en orina al azar. RCP ≥30mg/mmol en orina
al azar.

Criterios de Ausentes Presente


Gravedad

Afección de Ausente Presente


órgano
blanco.
PLAN DIAGNÓSTICO:
• Exámenes de Laboratorio
- Biometría Hemática
- Glucosa, Cr, ácido úrico, Na, K, AST, ALT, LDH.
- Elemental microscopico de orina
- Relación Cr/Pr
- VIH y VDRL
• Monitoreo Fetal
EXÁMENES DE
LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMATICA
16/05/2018 17/05/2018 Valor
referencial
LEUCOCITOS 10.350k/ul 0.210 4.800 – 10.800
HEMATIES 4.57m/ul 145.3mmol/L 3.90-5.20
HGB 14.70 g/dl 138.8mmol/L 12.10-16.20
HTO 44.2% 0.800mmol/L 38.0-48.0
VCM 96.7fl 98.7fl 80.0-100.0
HCM 31pg 7.488 27.0-31.0
MCHC 33.3g/dl 78.1mmHg 32.0-36.0
PLAQUETAS 219k/ul 28.00mmHg 150-450
NEU % 50% 96.1% 43.0-65.0
LYM% 21% 46.2% 20.5-45.5
MONO% 4.6% 28.00mmHg 1.9-9.0
EOS% 1.2% 20.8mmol/L 1.0-5.0
BASO% 0.3% 0.2-1.0
QUÍMICA SANGUINEA

16/05/2018 17/05/2018

GLUCOSA BASAL 88,1mg/dl 100 mg/dl

UREA 10.9mg/d 20 mg/d

CREATININA 1,00mg/dl 1,5mg/dl

ALT 11u/l 8u/l

AST 20u/l 18u/l

LDH 302u/l 300 u/l


UROANÁLISIS
22/05/2018
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.005 RELACIÓN 32
PROTEÍNA – mg/mmol
pH 7.00 CREATININA
LEUCOCITOS ORINA NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO VIH Negativo
SANGRE NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO VDRL Negativo
CETONAS NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
PIOCITOS EN ORINA 1-3 x campo
CEL. EPT.BAJAS 5-7 X campo
BACTERIAS ESCASAS
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
EMBARAZO DE 37,1
SEMANAS POR FUM
PREECLAMPSIA SEVERA
Plan Terapéutico

Terminar el embarazo por cesaría.

Profilaxis de convulsiones.

Controlar urgencia hipertensiva de haberla

Evaluar bienestar fetal


Medidas Generales

1. NPO
2. CSV – AU – FCF – MF c/30 mins
3. MFE STAT cada 4 horas
4. Control ROTS
5. Diuresis horaria
6. LR 1000 cc IV 80 c/ h
Especifico
Impregnación: 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos
según respuesta. Dosis máxima: 60 mg
Mantenimiento: 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral.
Antihipertensivo
Profilaxis de Dosis máxima 120 mg en 24 horas.
convulsiones.

Nifedipino: SO4Mg: bolo de 2-4g IV a Impregnación: 20 mL de sulfato de


razón de 1gr/5min + magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución
Perfusión IV de 1-2g/h. isotónico, pasar a 300 ml/ hora en bomba
de infusión o 100 gotas/minuto con equipo
Inicio: 10mg VO de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20
repetir en 30min
minutos).
según medidas de
PA. Mantenimiento: 50 mL de sulfato de
magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de
solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en
Mantenimiento: bomba de infusión o 17 gotas /minuto con
10-20mg c/6-8h. equipo de venoclisis (1 g/hora).
(60mg/d)
Exámenes preoperatorios y preparación para la cesárea

Biometría Hemática

Grupo sanguíneo

Pruebas cruzadas de sangre

Pruebas de coagulación
Indicaciones en Cesárea

Lactato de ringer + 10UI de Oxitocina


400cc + Cefazolina 250cc a 80cc/h

Misoprostol 800mcg rectal

Ácido trenexámico 1g IV STAD luego


500mg IV c/8h

Dextrosa 5% + 24g SO4Mg IV a 1g/h

Tramadol 100mg IV c/8h

Ranitidina 50mg IV c/8h


Indicaciones Postcesária

1. NPO
2. CSV Hemograma
3. Control de sangrado y valoración de Altura de TP, TPT
fondo Uterino Extendido de sangre
periférica
4. Sonda Foley y valoración de diuresis c/1h
Recuento de plaquetas
5. Control de estado de conciencia y ALT, AST Bilirrubinas total y
convulsiones. diferencial
6. BH y perfil toxémico Acido úrico
7. Metoclopramida 10mg IV c/8h BUN, creatinina
8. Nifedipino si hay crisis hipertensiva
CONTROLES POST CESÁRIA.
18/05/18 TA FC FR T˚ SO2 SCM ROTS

08:10 120/80 76 20 36,5 96% 0 2/5

08:30 120/80 76 20 36,8 96% 0 2/5

09:00 110/70 81 20 36,5 96% 0 2/5

09:30 120/80 75 20 36,4 94% 0 2/5

18:30 110/70 93 19x` 36,6 95% 0 2/5


19:00 120/80 93 19 x` 36,9 94% 0 2/5

19:30 120/80 93 19 x` 36,6 95% 0 2/5

20:00 120/80 95 18 x` 36,6 94% 0 2/5

21:00 120/80 89 19 x` 36,6 90% 0 2/5


BIOMETRÍA HEMATICA
18/05/2018 19/05/2018 Valor
referencial
LEUCOCITOS 10.350k/ul 0.210 4.800 – 10.800
HEMATIES 4.57m/ul 145.3mmol/L 3.90-5.20
HGB 14.70 g/dl 138.8mmol/L 12.10-16.20
HTO 44.2% 0.800mmol/L 38.0-48.0
VCM 96.7fl 98.7fl 80.0-100.0
HCM 31pg 7.488 27.0-31.0
MCHC 33.3g/dl 78.1mmHg 32.0-36.0
PLAQUETAS 219k/ul 28.00mmHg 150-450
NEU % 50% 96.1% 43.0-65.0
LYM% 21% 46.2% 20.5-45.5
MONO% 4.6% 28.00mmHg 1.9-9.0
EOS% 1.2% 20.8mmol/L 1.0-5.0
BASO% 0.3% 0.2-1.0
QUÍMICA SANGUINEA

18/05/2018 19/05/2018

GLUCOSA BASAL 88,1mg/dl 100 mg/dl

UREA 10.9mg/d 20 mg/d

CREATININA 1,00mg/dl 1,5mg/dl

ALT 11u/l 8u/l

AST 20u/l 18u/l

LDH 302u/l 300 u/l


EVOLUCIÓN NOTA POSCESAREA +
18/05/18
SALA DE PARTOS LIGADURA

Idg. Parto Distócico por Preeclampsia + Bajo normas de asepsia, antisepsia y previa colocación
RN Femenino Vivo + Útero Atónico + de campos quirúrgicos estériles se realiza cesárea +
Paridad Satisfecha ligadura de paciente con diagnóstico de 37,1 semanas
S. Leve dolor abdominal en cicatriz uterina de gestación + preeclampsia severa + CA + PS + Sd
O. T/A 160/90 FC: 88’ FR: 20 T° 36 Sat: 91% adherencial + acretismo placentario + útero atónico.
SCM: 4 Hallazgos.
1. Cicatriz previa atrófica.
Paciente alerta, MO secas, CP normal,
Abdomen suave, depresible, poco 2. Panículo adiposo importante.
doloroso a la palpación, cicatriz limpia sin 3. Vejiga de implantación normal.
signos de infección no sangra, RIG: sonda 4. Adherencias de epiplón a vejiga y cara anterior del
permeable, ROTS 2/5 útero.
A. Paciente hemodinámicamente estable 5. RN femenino vivo, peso: 1750 gr, talla: 43 cm, PC: 31,
Apgar: 8,9.
P. Indicaciones 6. Placenta fúndica posterior.
7. Líquido amniótico claro sin grumos.
8. Tabique uterino de +/- 5 cm.
9. Líquido ascítico de +/- 200 cc.
10. Anexos adheridos totalmente se libera totalmente
antes de ligadura.
EVOLUCIÓN
Fecha: 18/05/18

Rp.
1. Dieta blanda + líquidos
Idg. Parto Distócico por Preeclampsia + RN
2. CSV
Femenino Vivo + PS
3. LR 1000 cc IV c/12h
S. Leve dolor abdominal en cicatriz uterina 4. Curación de Herida
O. T/A 120/80 FC: 72’ FR: 20 T° 36 Sat: 91% 5. Novedades
Paciente alerta, MO húmedas, CP normal, 6. Alta en función de neonatología
Abdomen suave, depresible, no doloroso a la
palpación, cicatriz limpia sin signos de
infección no sangra, RIG: sonda permeable,
MI: No edema, ROTS 2/5
A. Paciente hemodinámicamente estable
P. Indicaciones
Neonatología
Fecha 01/06/2018
Sexo: Femenino 1. Parto distócico + RN vivo
Peso: 1750 femenino
Talla: 43 cm 2. Alta en función de
PC: 31 neonatología
EG: 37,1
Apgar: 8’ / 9’
Madre y RN: ORh+
DIAGNÓSTICO DE EGRESO

Parto Distócico por


Preeclampsia + Recién Nacido
Único Femenino + Paridad
Satisfecha
ANÁLISIS DEL CASO

 Paciente de 40 años con embarazo de 37,1 semanas acude al centro de


salud de su localidad donde se le detecta hipertensión y proteinuria por
tirilla, se le administra betametasona fuera de la edad gestacional de
prematuro justificado por la sospecha de preeclampsia y nifedipino sin haber
crisis hipertensiva. Luego es referida al HPDA donde es ingresada para
realizar valoración materno-fetal, es diagnosticada con Preeclampsia severa
justificado por tensión arterial, proteinuria, creatinina elevada y rots de 3/5.
Se le da profilaxis para convulsiones con Sulfato de magnesio y se le
administro Nifedipino cuando fue requerido (4 dosis en total).
 La paciente es preparada para cesaría, posterior a la cual nace una bebe
sana de sexo femenino peso de 1750 g que mide 43 cm y con un Apgar a 5
minutos de 8’/9’.
 La paciente postcesarea evoluciona favorablemente.