Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
MEDICATIE DE FOND
- Captopril 1 – 1 – I
- Indapamid 1 – 0 – 0
- Metoprolol 50mg 1 – 0 – 0
ISTORICUL BOLII
Uzuale
- Grup sg, Rh, HLG, biochimie (glicemie,TGO, TGP, acid uric,uree, creatinina), profil lipidic, probe inflamatorii (VSH, PCR), frotiu sanguine
periferic, sideremie, feritina, teste coagulare, sumar urina, urocultura, HIV,VDRL,Ag HBs,AcHCV
Investigatii imagistice
- Ecografie abdominala si transvaginala + Doppler color, CT/RMN pelvi-abdominal, Rx pulmonar si abdominal, urografie, colonoscopie,
gastroscopie (pentru a elimina natura metastatica a tumorii ovariene plecata de la un cancer gastric – tumora Krukenberg)
Explorari specifice
- CA 125, scor ROMA, CA 19-9, CEA (antigen carcino-embrionar), inhibina A si B, LDH
- Culturi col, citologie Babes-Papanicolaou (in scopul depistarii leziunilor associate care pot schimba conduita terapeutica)
- Chiuretaj uterin biopsic
- Laparotomie exploratorie?
Consult cardiologic
DINTRE INVESTIGATIILE PUSE LA DISPOZITIE, MENTIONEZ:
Grup sg AII, RH +
CT abdominal (06.03.2017):
- formatiune abdomino-pelvina voluminoasa ce apartine cel mai probabil de ovarul drept, dimensiuni 15/10/25 cm;
formatiunea este bine delimitata, cu continut predominant lichidian, cu aspect poliseptat, neiodofila, amprentand ansele
digestive, vasele iliace, corpul uterin si vezica urinara, fara a le invada. Nu prezinta semne certe de malignitate.
- uter si anexa stanga de aspect normal
- fara lichid intraperitoneal
- fara adenopatii abdomino-pelvine
Citologie Babes-Papanicolaou (13. 02. 2017):
- negativ pentru leziune intraepiteliala sau maligna
CA 125 – 22,55U/mL (VN < 35 U/mL)
Scor ROMA – 31,41% (≥ 29,9% = risc crescut de a depista cancer ovarian epitelial)
Consult cardiologic – hipertensiune arteriala grad II, boala coronariana ischemica
DIAGNOSTIC POZITIV
- Ex clinic – parauterin dreapta se palpeaza o formatiune tumorala cu evolutie spre cavitatea abdominala, de aproximativ 30 cm, bine delimitata,
contur regulat, consistenta elastica, mobilizabila, usor dureroasa la palpare si mobilizare
- CT abdominal – formatiune abdomino-pelvina voluminoasa ce apartine cel mai probabil de ovarul drept, dimensiuni 15/10/25 cm; formatiunea
este bine delimitata, cu continut predominant lichidian, cu aspect poliseptat, amprentand ansele digestive, vasele iliace, corpul uterin si vezica
urinara, fara a le invada; nu prezinta semne certe de malignitate,
nu ne permit clarificarea diagnosticului. De aceea consider ca este necesara laparotomia + ex HP pentru aprecierea unui diagnostic
corect. Explorarea chirurgicala diagnostica se face cu ocazia interventiei primare. Fara aceste elemente este mai prudenta mentinerea
diagnosticului de tumora ovariana dreapta chistica.
ARGUMENTAREA DIAGNOSTICELOR SECUNDARE
CLIMAX – anamneza
Ascita – ex clinic (la percutie – matitate cu concavitatea in sus, matitate deplasabila la schimbarea pozitiei pacientei,
semnul valului), CT pelvi-abdominal
Chist de uraca – se infirma prin ex clinic si CT pelvi-abdominal
Tumora desmoida – structura dura, exclusa clinic si prin CT pelvi-abdominal
Hematom de drepti abdominali (dupa un traumatism sau efort mare) – traumatismul sau efortul mare sunt elemente
absente in cazul de fata
Chist de epiploon – nu ar fi asa bine delimitate; se infirma prin ex clinic si CT pelvi-abdominal
Corp strain (mesa, compresa) – la pacientele operate anterior – nu intra in discutia cazului de fata
In cazul de fata nu sunt prezenti nici factorii de risc de reproducere si nici cei de mediu. Factorii genetici
nu au fost analizati.
EVOLUTIE FARA TRATAMENT
Evolutia spontana este imprevizibila.
Daca este o tumora chistica de tip benign, poate evolua spre:
- torsiune
- eclatare
- hemoragie
- infectie
- crestere in dimensiuni cu compresie pe organele invecinate.
Existand riscul de malignitate sau malignizare ulterioara, proba timpului nu se justifica in acest
caz, evolutia putand fi spre diseminare locala la organele din pelvis, instalarea carcinomatozei
peritoneale si a ascitei, diseminare la distanta, putand deveni inoperabila.
CONDUITA TERAPEUTICA
In cazul de fata, tratamentul chirurgical are prioritate fata de alte mijloace terapeutice, avand
drept scop atat completarea diagnosticului, cat si extirparea masei tumorale.
Descoperirea intraoperatorie a unor aspect sugestive pentru malignitate impun stadializare si
tratament oncologic.
Asadar, voi alege ca tratament interventia chirurgicala de tip radical – histerectomie totala cu
anexectomie bilaterala, dar decizia finala in ceea ce priveste tactica si tehnica adoptata va
trebui luata intraoperator, dupa inventarierea leziunilor. Optez pentru HT + AB si nu pentru
conservarea uterului si anexei stangi din doua ratiuni: varsta bolnavei ce a depasit perioada
activitatii genitale si posibilitatea existentei unei leziuni precanceroase (uterine sau anexiala)
RISCUL OPERATOR este legat de interventia in sine.
MOMENTUL OPERATOR poate fi cel actual, bolnava fiind echilibrata biologic si neuropsihic.
CONDUITA TERAPEUTICA
PREGATIREA PREOPERATORIE nu comporta masuri speciale:
- obtinerea consimtamantului informat
- bilant general, consult anestezic
- clisme evacuatorii, igienizarea bolnavei, toaleta vaginala, sedare, ciorapi
elastici compresivi
- mesajul vaginal si sondajul vezical incheie pregatirea in dimineata
interventiei
- este necesar sa dispunem de o rezerva de sange izo-grup, izo-Rh de
cel putin 1000 ml
CONDUITA TERAPEUTICA
ANESTEZIA – AG-IOT – pentru confort intraoperator, fiind o tumora
ovariana voluminoasa si pentru o explorare eficienta a cavitatii
abdominale.
LAPAROTOMIA SECOND-LOOK
- Se va face in cazul in care prima interventie a fost doar exploratorie, in urma careia
pacienta a efectuat curele de citostatice si este necesara reinterventia in scop reductiv (dupa
care se vor relua curele de citostatice) sau la pacientele aflate in remisiune complete dupa
tratament chirurgical si citostatic, cu valori CA125 normale, in scopul unei decizii legate de
stoparea sau continuarea chimioterapiei.
INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Legate de anestezie
- Pneumonie de aspirație
- Tulburări cardiace , IMA
- Reacții neprevăzute
Legate de actul chirurgical
- Hemoragiile : defecte de hemostaza – la nivelul pediculilor vasculari , la nivelul spatiilor de
decolare
- Leziuni ale organelor vecine: lezarea vezicii , ureterul poate fi secționat parțial/total, ligaturat
sau înțepat in timpul disecției , ligaturii pediculelor vasculari , hemostazei in bloc , peritonizarii
- Leziuni accidentale ale intestinului subțire ,sigmoidului , rectului
INGRIJIRI POSTOPERATORII
Combaterea durerii prin administrarea de antialgice
Se urmărește TA , puls , temperatura , diureza , respirația , plaga , drenaj
Mobilizare precoce (z0 si profilaxia complicațiilor tromboembolice cu HGMM – fraxiparine )
Regim hidric z1, reluarea alimentației si diversificarea ei după reluarea tranzitului intestinal
Aspectul lichidului pe tubul de dren , daca exista
Se suprima tubul de dren (z3 după reluarea TI) si sonda vezicala (Z1)
Toaleta plăgii zilnic
Firele se suprima la 7 zile postoperator
Externarea la 5-6 zile postoperator daca nu exista complicații
COMPLICATII POSTOPERATORII
PRECOCE
- Stare febrile , retenția de urina , infecția urinara , supurația plăgii
- Hemoragie – consecința derapării ligaturilor sau hemostaza incompleta – necesita
reintervenție pentru constituirea hemostazei si eventual transfuzii de sânge
- Hematoame profunde – impune evacuarea lor pe cale chirurgicala
- Peritonita de diferite cauze
- Ocluzia intestinala – reinterventie
- Complicatii trombo-embolice : mobilizare precoce daca se instaleaza necesita tratament
anticoagulant
COMPLICATII POSTOPERATORII
TARDIVE – sunt in functie de stadiul evolutiv al bolii, tipul
histopatologic si gradingul de malignitate celulara.
- control anual
- se va urmări bontul vaginal ( ex citologic)
- mamografie/eco mamara la 2 ani
PROGNOSTIC