Tratamiento de Iam

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
MANEJO ACTUALIZADO
DEL INFARTO AGUDO
DEL MIOCARDIO CON ST
ELEVADO
Elvis Brady Culqui Gómez
2018 FUENTES: GUIA ESC 2017, AHA/ACCF,
HARRISON, FARRERAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ELECTROCARDIOGRAMA
IAM del ventrículo derecho

-V3R Y V4R
IAM de cara posterior

-V7, V8 y V9
Harrison T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016
CAMBIOS EN LAS ONDAS
Onda t:
T positiva picuda o T negativa: isquémica

isoeléctrica: isquemia subepicárdica o
subendocárdica transmural.
Harrinson T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016
Segmento st:
• St descendido: lesión 1. Q patológica:
subendocárdica
necrosis
• St elevado: lesión
subepicárdica o miocárdica 3. Sin ondas Q:
trasmural. transmural subendocárdica
Complejo QRS 2. Con ondas Q:

transmural
EVOLUCIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO
Inicialmente:
ondas t altas y picudas.
Elevación del segmento st y

negativización de la onda t
St elevado= localizar la zona afectada.
T invertida suele
permanece x
necrosis: semanas o meses.
Segmento st vuelve
a la línea
isoeléctrica y se
desarrolla ondas Q.
DATOS DE LABORATORIO
Marcadores:
Creatina
fosfacinasa (CPK)
Encimas GOT Y
LDH NO SE
RECOMIENDA
Elección:
troponina
cardioespecífica t
oi
MANEJO DEL IAMCEST
Harrison . Principios de Medicina interna. 19 edicion
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
Guia ESC 2017 sobre el
tratamiento del infarto agudo de
miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST
Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC)
para el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes
con elevacion del segmento ST
ACTUALIZACIONES DE LA ESC (GUIA EUROPEA) 2017
ACTUALIZACIONES DE LA ESC (GUIA EUROPEA) 2017
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio
en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de
la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST
MANEJO TRATAMIENTO INICIAL
dolor, la disnea y la ansiedad
analgesicos mas utilizados en este contexto son los

opiaceos intravenosos con ajuste de dosis (p. ej., morfina)
El oxigeno esta indicado para pacientes hipoxicos con

una saturacion
arterial de oxigeno (SaO2) < 90%.
la administracion de un tranquilizante suave

(normalmente una benzodiacepina) a los pacientes muy
ansiosos.
MANEJO TRATAMIENTO INICIAL
nitroglicerina sublingual para descartar cualquier causa reversible de isquemia, causante o coadyuvante
del episodio actual
dos vias cortas en antebrazos, que serviran asimismo para obtener muestras de sangre para realizar
analisis básicos de ionograma, creatinina, hemograma, coagulacion y marcadores de necrosis.
tratamiento analgesico con la administracion de 2-4 mg de cloruro mórfico i.v. que se repetira cada 5-15
min hasta que ceda el dolor o se alcance la dosis maxima (10-15 mg).
meperidina en dosis fraccionadas de 20-30 mg hasta un total de 100 mg.
Mientras dure el dolor se debe administrar oxigeno a baja concentracion por medio de mascarilla o canula
nasal.
MANEJO PARADA CARDIACA
fibrilación ventricular
un desfibrilador y personal capacitado para la identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular
parada cardiaca y muestran elevacion del segmento ST en el ECG, la ICP primaria es la estrategia de
elección I B
Esta indicada la hipotermia terapeutica con objetivos de temperatura tras la reanimacion de una parada
cardiaca de pacientes que no responden I B
la angiografia de urgencia (en 2 h) para pacientes reanimados de una parada cardiaca sin diagnostico pero con alta
sospecha de isquemia miocardica en curso IIa C
MANEJO DEL IAMCEST
Aspectos logísticos de la atención prehospitalaria
MANEJO DE IAMCEST
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento
del infarto agudo de miocardio en pacientes con
ICP: intervención
coronaria
percutanea

MANEJO TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
Este puede realizarse con la administración de fibrinoliticos o mediante la practica de una angioplastia
(angioplastia primaria).
disolver el trombo y limitar el tamaño del infarto es tiempo-dependiente
el tratamiento fibrinolitico deberia administrarse en menos de 30 min y la angioplastia realizarse en

menos de 2 h desde el diagnostico de SCA con elevación del ST
La ICP primaria es el tratamiento de reperfusion preferido para los pacientes con IAMCEST en las
primeras 12 h
no cede tras la administración de un comprimido de nitroglicerina sublingual y presentan en el

ECG elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda deben considerarse candidatos a
tratamiento de reperfusion urgente
Para pacientes con sintomas mas de 12 h, esta indicada la estrategia de ICP primaria en presencia de
síntomas compatibles con isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales
a)evidencia electrocardiografica de isquemia en curso

b)dolor torácico presente o recurrente y cambios
dinamicos en el ECG, y
c) dolor toracico presente o recurrente y sintomas y
signos de insuficiencia cardiaca, shock o arritmias
malignas
Se recomienda el acceso radial, en lugar del femoral, siempre que el operador

tenga experiencia con esta tecnica I A
MANEJO FIBRINOLÍTICOS
MANEJO FIBRINOLÍTICOS
mecanismo a traves del cual actuan los fibrinoGTliticos en el IM es la lisis parcial del trombo por medio
de la rotura de la red de fibrina, la apertura de la arteria con reanudacion del flujo coronario y, en
consecuencia, la interrupción de la ola de necrosis con disminución final del tamano del infarto.
estreptocinasa, a dosis de 1,5 millones de unidades en 1 h, y el tenecteplase (TNK-tPA; un pulso i.v.)

son los mas utilizados; el ultimo tiene mayor especificidad para la fibrina y una vida media mas larga, lo
que facilita su rápida administración en forma de pulso i.v.
Complicaciones hemorrágicas La complicacion mas temida de la administracion de tromboliticos en

el infarto es la hemorragia cerebral, cosa que ocurre en el 0,5 %-1,5% de los pacientes y constituye, en
realidad, el único freno a su administración.
MANEJO ANGIOPLASTIA
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
la angioplastia primaria constituye el tratamiento de eleccion en el infarto con elevación del segmento ST
siempre y cuando pueda administrarse en menos de 2 h desde el diagnostico; en caso contrario, es preferible
realizar fibrinolisis precoz.
ANGIOPLASTIA DE RESCATE POSTROMBÓLISIS
cuando fracasa el tratamiento trombolitico o cuando se sospecha reoclusion coronaria dentro de las
primeras horas del infarto.
Esta indicada en pacientes con infartos extensos siempre que pueda realizarse rapidamente dentro de las
primeras 2 h tras la sospecha de fracaso del tratamiento trombolitico
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
potencian los efectos de los fibrinoliticos y disminuyen el riesgo de retrombosis posreperfusion
AAS constituye el tratamiento mas sencillo y eficaz en los SCA
Su administracion junto con clopidogrel es aun mas eficaz en disminuir la mortalidad,
prasugrel y el ticagrelor(antiagregante y rapidez) angioplastia urgente en el momento del

ingreso.
AHA/ACCF 2013 tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST
AHA/ACCF 2013 tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST
Los antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa mejoran el grado de reperfusion arterial durante la
angioplastia primaria
hemorragias y la mortalidad cuando se administran junto con tromboliticos,
ANTICOAGULANTES
reducen el riesgo de retrombosis coronaria y reinfarto

Deben administrarse a todos los pacientes con infarto independientemente de que se les administre o no
tratamiento de reperfusion
enoxaparina, una heparina fraccionada, a dosis de 1 mg/kg de peso cada 12 h s.c.
El fondaparinux es un inhibidor del factor Xa con menos efectos hemorrágicos que las heparinas.
BETABLOQUEANTES
administracion temprana durante la hospitalizacion del paciente reduce la mortalidad del infarto durante
los primeros 7 dias
para los pacientes hemodinamicamente estables se debe considerar el inicio del tratamiento oral
con BB en las primeras 24 h
disfuncion sistolica del VI o insuficiencia cardiaca, Los pacientes que no toleran el tratamiento
hipertension o diabetes y se debe considerar para todo con un IECA deben recibir un antagonista del
paciente con IAMCEST receptor de la angiotensina II (ARA-II
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para
el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo
de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para
el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con
MANEJO NITRATOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
NITRATOS
Un estudio aleatorizado y controlado383 ha demostrado que el uso sistematico de nitratos en el IAMCEST

no es beneficioso, por lo que NO ESTA RECOMENDADO. Los nitratos i.v. pueden ser utiles durante la
fase aguda en pacientes con hipertension o insuficiencia cardiaca, siempre que no haya hipotension,
infarto del VD o se hayan administrado inhibidores la fosfodiesterasa tipo 5 en las 48 h previas. Despues
de la fase aguda, los nitratos siguen siendo farmacos valiosos para controlar los sintomas de angina residuales.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
No se asociaron con beneficios clinicos y mostraron una tendencia a mayo mortalidad entre los
pacientes tratados con nifedipino, NO ESTA INDICADO

anti-GPIIb/IIIa: inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa; ARI: arteria responsable del infarto; ARM: antagonistas del receptor de mineralocortidoides; BB: bloqueadores beta; ECG:
electrocardiograma; eco: ecocardiograma; FEVI: fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo; HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevacion del
segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencion coronaria percutanea; IECA: inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina; i.v.: intravenoso; SMFA: stents
metalicos farmacoactivos; SU: servicio de urgencias;
anti-GPIIb/IIIa: inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa; ARM: antagonistas del receptor de mineralocortidoides; eco: ecocardiograma; FEVI: fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo;
HNF: heparina no fraccionada; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencion coronaria percutanea; IECA: inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina; i.v.: intravenoso;
SMFA: stents metalicos farmacoactivos; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Culqui Gómez
Elvis Brady

Tratamiento de Iam

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

IAM del ventrículo derecho

IAM de cara posterior

T positiva picuda o T negativa: isquémica

Complejo QRS 2. Con ondas Q:

ondas t altas y picudas.

Elevación del segmento st y

St elevado= localizar la zona afectada.

Harrison . Principios de Medicina interna. 19 edicion

dolor, la disnea y la ansiedad

analgesicos mas utilizados en este contexto son los

El oxigeno esta indicado para pacientes hipoxicos con

la administracion de un tranquilizante suave

meperidina en dosis fraccionadas de 20-30 mg hasta un total de 100 mg.

un desfibrilador y personal capacitado para la identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular

Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto

el tratamiento fibrinolitico deberia administrarse en menos de 30 min y la angioplastia realizarse en

no cede tras la administración de un comprimido de nitroglicerina sublingual y presentan en el

a)evidencia electrocardiografica de isquemia en curso

Se recomienda el acceso radial, en lugar del femoral, siempre que el operador

estreptocinasa, a dosis de 1,5 millones de unidades en 1 h, y el tenecteplase (TNK-tPA; un pulso i.v.)

Complicaciones hemorrágicas La complicacion mas temida de la administracion de tromboliticos en

potencian los efectos de los fibrinoliticos y disminuyen el riesgo de retrombosis posreperfusion

AAS constituye el tratamiento mas sencillo y eficaz en los SCA

Su administracion junto con clopidogrel es aun mas eficaz en disminuir la mortalidad,

prasugrel y el ticagrelor(antiagregante y rapidez) angioplastia urgente en el momento del

hemorragias y la mortalidad cuando se administran junto con tromboliticos,

reducen el riesgo de retrombosis coronaria y reinfarto

Harrison . Principios de Medicina interna. 17 edicion

Un estudio aleatorizado y controlado383 ha demostrado que el uso sistematico de nitratos en el IAMCEST

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Harrison . Principios de Medicina interna. 17 edicion

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