ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA
VENOSA

DR. DARIO SATURNO

CHET--UC
 ENFERMEDAD TROBOEMBOLICA VENOSA

DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA.
El término Enfermedad tromboembólica venosa (ETV), se utiliza para
englobar en una sola entidad a dos afecciones: La trombosis venosa y la
embolia pulmonar, a los que hoy en día se añaden el síndrome
postrombótico . En esta visión unitaria, ambos procesos constituyen
manifestaciones diferentes de una sola entidad, pues la principal
complicación de la trombosis venosa profunda (TVP), es la embolia
pulmonar y a su vez, la embolia pulmonar tiene su origen en un 95 por
ciento de los casos en un trombo venoso, mientras que el 5 por ciento
restante se debe a la llegada al lecho pulmonar de parásitos, células
tumorales, líquido amniótico, fragmentos de catéteres, émbolos sépticos
y otros productos.
 ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
FACTORES DE RIESGO:
 CIRUGIA
 TRAUMA
 INMOVILIZACION
 CANCER ACTIVO
 TVP PREVIA
 EDAD SUPERIOR A 40 AÑOS
 SEPSIS
 ENFERMEDAD RESPIRATORIA SEVERA
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
 ENFERMEDAD NEUROLOGICA AGUDA
 ENFERMEDAD AUTOINMUNE ACTIVA
 EMBARAZO—PUERPERIO
 OBESIDAD
 DESHIDRATACION
 VARICES
 USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES –TERAPIA HORMONAL DE.
 LA MENOPAUSIA
 TROMBOFILIA HEREDITARIA O ADQUIRIDA
 ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
 LA INTERRELACION ENTRE EL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y LA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
LLEVA A QUE ACTUALMENTE SE
CONSIDERE COMO UNA SOLA
ENTIDAD Y SE HABLA DE E.T.V.
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
 ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS PULMONARES
DE UNO O MAS TROMBOS PROCEDENTES DEL
TERRITORIO VENOSO.
 CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD-
MORTALIDAD.
 EL 90% DE ESTOS TROMBOS SE ORIGINAN EN LAS
VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES,
SIENDO EL ILEO FEMORAL EL TERRITORIO
EMBOLIGENO MAS FRECUENTE
 OTRAS LOC: VENAS POR DEBAJO DE LAS RODILLAS,
VENAS PELVICAS, CAVA INF, CORAZON DER. Y
RARAMENTE EXREMIDADES SUPERIORES
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
FACTORES DE RIESGO:
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
 REPOSO PROLONGADO EN CAMA.
 CIRUGIA ORTOPEDICA: CADERA RODILLAS–
PELVIS.
 LESIONES RAQUIMEDULARES(TRAUMA)
 INSUF. CARDIACA.
 EMBARAZO Y POST PARTO.
 ANTECEDENTES DE EMBOLISMO.
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALTERACION DE LA FUNCION PULMONAR, EL
GRADO DE AFECTACION CARDIOPULMONAR
EN EL TP DEPENDE DE :

 TAMAÑO DE LOS VASOS OCLUIDOS

 TAMAÑO DEL EMBOLO
 TIPO DE MATERIAL EMBOLIGENO
 LIBERACION DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS
Y BRONCOACTIVAS
 EXISTENCIA O NO DE ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR PREVIA
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
FISIOPATOLOGIA. (participan tres factores):
 FACTORES TROMBOGENOS

 ALTERACION
VENTILACION/PERFUSION.
 ALTERACIONES
CARDIOCIRCULATORIAS PULMONAR Y
SISTEMICAS
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
FACTORES TROMBOGENOS:
EN LA FORMACION DEL TROMBO INFLUYE UN EDO
DE HIPERCOAGUL, EL CUAL DEPENDE DE:
 DE LA PARED VASCULAR
 ANORMALIDADES DELA SANGRE
 ESTASIS VASCULAR.
 EN EL 85% DE LOS CASOS DE TP SE APRESIA TVP
PROCEDENTES DE MIEMBROS INF, PERO PUEDE
VENIR DE PELVIS, CORAZON,LAS EMBOLIZACIONES
PUEDEN SER SEPTICAS, GRASO, CEL NEOOPLASICAS.
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALTERACION VENTILACION/PERFUSION:

LUEGO DE OCLUIDO EL VASO ARTERIAL

PULMONAR POR UN EMBOLO LAS
ALTERACIONES DE PERFUSION EN EL SITIO
AFECTADO SE PRODUCEN POR
OBSTRUCCION MECANICA VASCULAR Y POR
LA LIBERACION DE SUSTANCIAS
VASOACTIVAS QUE FAVORECEN LA
VASOCONSTRICCION Y AUMENTA LA ZONA
DE HIPOPERFUSION
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALTERACIONES CARDIOCIRCULATORIAS PULMONAR
Y SISTEMICAS:
 EL TP PRODUCE UNA SOBRECARGA SUBCLINICA DEL
V.D, AUMENTA LA RESISTENCIA VASCULAR
ARTERIOLAR PULMONAR , INSUFICIENCIA
VENTRICULAR DER., DILATACION DEL VENTR. DER.
Y DESVIACION DEL TABIQUE INTERVENT. HACIA LA
IZQ., EN EL LADO IZQ. CAE EL GASTO CARDIACO
CON DISMINUCION DE LA OFERTA DE OXIGENO,
CAE EL METABOLISMO DE AEROBIO A ANAEROBIO
Y HAY ACUMULACION DE AC. LACTICO
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
 MANIFESTACIONES CLINICAS:

SINTOMAS: SIGNOS:
 DISNEA TAQUIPNEA
 DOLOR PLEURITICO CREPITANTES
 ANSIEDAD TAQUICARDIA
 TOS FIEBRE
 HEMOPTISIS CIANOSIS
 SINCOPE TROMBOFLEBITIS
EDEMAS Ms Is
AUMENTO 2 RUIDO
 TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DIAGNOSTICO
 RX DE TORAX
 ELECTROCARDIOGRAMA
 GASOMETRIA
 LABORATORIO
 ECOCARDIOGRAMA
 DETERMINACION DE D. DIMERO
 GAMMAGRAMA PULMONAR
 ANGIOGRAFIA PULMONAR
 TAC—RMN
 ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
 ANGIO RMN CON GADOLINEO
 TOMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TRATAMIENTO:
 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECUALR:
DOSIS: 1 mg/kg cada 12 horas via S/C
 HEPARINA SODICA :
DOSIS INICIAL: 80 u/kg iv
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 18 u /kg iv
 ANTICOAGULANTES ORALES
 TERAPIA TROMBOLITICA
 FILTROS DE LA VENA CAVA(util en ep a repeticion, falla de
la anticoag y para prevenir el ep en caso de contraindicacion de
anticoag.)
 TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
LA PRESENCIA DE UN TROMBO EN UNA
VENA Y LA RESPUESTA INFLAMATORIA
Q LA ACOMPAÑA .
LOS FACTORES QUE FACILITAN LA TVP
DESCRITOS POR VIRCHOW :
ESTASIS
ANORMALIDADES PARED DE LOS VASOS
ALT. MEC. DE LA COAGULACION
 TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
 DOLOR LOCAL
 EDEMA DISTAL
 DORSIFLEXION DOLOROSA DEL PIE
(signo de Homan)
 RED VENOSA SUPERFICIAL VISIBLE
(signo de Pratt)
 DOLOR A LA PRESION MANUAL DE LOS
MUSCULOS GEMELAR (Olow)
 ERITEMA LOCAL
 TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
 DIAGNOSTICO:
VENOGRAFIA
ECO. DOPPLER
PLESTIMOGRAFIA DE IMPEDANCIA.

 TRATAMIENTO:
HBPM: 1 mg/kg cada 12 horas via s/c
Anticoagulantes orales
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TROMBOEMBOLICA VENOSA
PROFILAXIS
EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS O
ENCAMADOS, EN RIESGO DE ETV,
ESTAN INDICADOS LOS CUIDADOS
GENERALES COMO:
 DEAMBULACION PRECOZ

 HIDRATACION ADECUADA

 COMPRESION DE LOS GEMELARES

 EVITAR LA INMOVILIDAD (cada 2-3 horas)

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TROBOEMBOLICA VENOSA
PROFILAXIS
LA PROFILAXIS DE LA ETV SE BASA EN DOS
PILARES FUNDAMENTALES:

 LAS MEDIDAS MACANICAS:

Medias de compresion graduada
Dispositivos de compresion neumatica intermitente

 LAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS

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TROMBOEMBOLICA VENOSA
PROFILAXIS
METODOS FARMACOLOGICOS:
 HEPARINA NO FRACCIONADA
 HEPAINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:
ENOXAPARINA
FLAXIPARINA
DALTEPARINA
 PENTASACARIDO SINTETICOS
FONDAPARINUX
 ANTAGONISTA DE LA VITAMINA K: WARFARINA
 INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA:
XIMELAGATRAN
 ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
PROFILAXIS

 HNF: 5000 u CADA 8 HORAS VIA S/C

 HBPM:

ENOXAPARINA: 40 MG/DIA S/C

DALTEPARINA: 5000 u /DIA S/C
 FONDAPARINUX: 2.5 MG /DIA S/C
 NO ESTA DEFINIDO EN EL
PACIENTE MEDICO EL TIEMPO
ESTIMADO DE LA PROFILAXIS
CON HEPARINA.
ES RAZONABLE MANTNERLA
DE 7—14 DIAS MIENTRAS EL
PACIENTE SE ENCUENTRA
INMOVILIZADO
 QUIRURGICO:
SE DEBE EVALUAR LOS
FACTORES DE RIESGO TIPO DE
INTERVENCION QUIRURGICA.
DURACION DE LA INTERV. Q.
SE DEBE INICIAR ANTES DE LA
INTERVENCION HASTA Q
DEAMBULE O PERSISTAN LOS
FACTORES DE RIESGO
 ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
 DETERMINACION DE: DIMEROS D.

 EL DIMERO D ES UN PRODUCTO DE
DEGRADACION DE LA FIBRINA.
 SE DEFINE SU DETERMINACION
MEDIANTE ELISA COMO POSITIVA
CUANDO SE ALCANZAN VALORES
MAYORES DE 500 MICROG/L. TIENE
UNA SENSIBILIDAD DE 98 %
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TROMBOEMBOLICA
VENOSA
NUEVOS ANTICOAGULANTES.

 DABIGATRAN ETEXILATO:
CAPSULAS DE 75 MG Y 110 MG.
 RIVAROXABAN:
COMPRIMIDOS DE 10 MG
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TROMBOEMBOLICA VENOSA
 FACTORES QUE PREDISPONEN A
TROMBOSIS VENOSA :

ESTASIS
HIPERCOAGULABILIDAD
DAÑO VASCULAR
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TROMBOEMBOLICA VENOSA
 SCORE DE PREDICCION
CLINICA DE WELLS PARA TVP
CARACTERISTICAS CLINICAS:

 CANCER ACTIVO (TRAT. DENTRO DE LOS 6 MESES

1
O EN TRAT PALIATIVO).
 PARALISIS, PARESIA O INMOVILIZACION DE MsIs. 1
 POSTRACION EN CAMA POR MAS DE 3 DIAS POR
UNA CIRUGIA ( EN LAS ULTIMAS 4 SEM). 1
 AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD LOCALIZADA A
LO LARGO DE LA DISTRIBUCION DE LAS VENAS PROFUNDAS. 1
 EDEMA DE LA TOTALIDAD DEL MIEMBRO INF. 1
 EDEMA UNILATERAL DE LA PANTORRILLA MAYOR DE 3 CM
( DEBAJO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL) 1
 EDEMA COMPRESIBLE ( MAYOR EN EL MIEMBRO SINTOMATICO). 1
 VENAS SUPERFICIALES COLATERALES 1
 DIAGNOSTICO ALTERNATIVO TAN O MAS PROBABLE Q TVP -2

PUNTOS Probabilidad de TVP

3 ó más Alta 75 % (63 a 84)
1ó2 Mediana 17 % (12 a 23)
0 ó menos Baja 3 % (1,7 a 5,9)
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 Probabilidad Pre Test de EP según
WELLLS
Puntos
TVP sospechada o corroborada 3.0
Frecuencia cardíaca >100 lpm 1.5
Inmovilización 3 días
o cirugía 4 semanas previas 1.5
Historia personal de TVP o EP 1.5
Hemoptisis 1.0
Neoplasia 1.0
EP como el diagnóstico mas probable 3.0

Probabilidad: <2 = bajo, 2–6 = intermedio, >6 = alto

Wells PS et al. Ann Intern Med 2001;135:98–107.

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GAMMAGRAMA PULMONAR
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