Bioética y Salud Mental

Javier Romero
Málaga junio 2018
 PROGRAMA

• Principios de la Bioética
• Valores y Deberes
• Capacidad
• CDPD y Decisiones compartidas
• Tratamientos involuntarios. CM

• Método deliberativo
 BIOÉTICA Y LOS LÍMITES
• INVESTIGACIÓN.

• FINAL DE LA VIDA

• INICIO DE LA VIDA

• INCAPACIDAD
 CONFLICTOS ÉTICOS EN SM
• Fármacos. Ética de la prescripción.
• Psicoterapia.
• Confidencialidad; cámaras
• Rehabilitación. Ética del cuidar
 Escasez de estructuras
• Restricción libertad Autonomía
 CI, Ingreso involuntario, contención
 HISTORIA DEL CUIDADO EN SM
• CURAS DE SAKEL
• LOBOTOMÍA
• NEUROLÉPTICOS
• CONTENCIÓN/AISLAMIENTO
• DIFERENTE DESARROLLO INSTITUCIONAL
 HOSPITAL ABIERTO
 HOSPITAL SIN FÁRMACOS
 LOBOTOMÍA

• Se realizó hasta los

70
• En 1947 un estudio sobre ya
mostraba su falta de eficacia.
 DEBERES

VALORES

BIOÉTICA
HECHOS
 VALORES
• “Ética neutra” sin valores.

• No nos enseñan en las facultades los valores “no

es clínica”. “valor económico”

• ¿Se puede decidir sin valores?

• Sociedad pluralista de valores. Hay que

explorarlos.
 LA IMPORTANCIA DE LOS
VALORES

• Lleva a cambio de términos: histeria, R

mental, Narcisismo, Psicópatas.
• Influye en nuestra empatía:
 Intolerancia a la frustración, inmaduro, consumo
tóxico, “manipulación” “Lo que necesita es...?
 Depresión con síntomas psicóticos suicida.
 TIPOS DE VALORES
• Instrumentales. Sirve para otro valor. El
fármaco sirve para el valor salud.
 Se miden en unidades monetarias. Se negocian
 Son intercambiables
• Valores intrínsecos.
 No son permutables: salud, libertad, belleza.
 Se deliberan
• Desde el XVIII racionalidad instrumental.
Colocar los valores instrumentales en el
centro.
 DEBER
• De esto trata la ética.
• Tras los hechos y valores: Debo hacer.
• “Incrementar el valor de los hechos”. Añadir
valor.
• Añadir valor a la salud, justicia, paz solidaridad.
• Ser mejor profesional.
• Psiquiatría basada en valores. D. Abbot.
 DEBERES DEL MÉDICO
 Hacer lo mejor para su paciente.
 Tener en cuenta los interesese de la sociedad
 Respetar la autonomía del paciente
 ¿cómo priorizar?
 PRINCIPIOS DE LA
BIOÉTICA
 BIOÉTICA PRINCIPIALISTA
• Valores (subjetivos) • Principios (objetivos)
(proporcionalidad) – AUTONOMÍA
• Libertad – BENEFICENCIA
• Salud
• Privacidad – NO MALEFICENCIA
• Apoyo – JUSTICIA
• Seguridad
• Confianza
• justicia
 NO MALEFICENCIA
• Obliga a no dañar a los demás (“Primun non
nocere”)

• No abandono
 NO MALEFICENCIA
• Futilidad
• Obstinación terapéutica
• LET
• La no maleficencia es un deber permanente,
nunca se debe saltar. No así la beneficencia.
 Recatar a un ahogado/ Empujar al agua.
 BENEFICENCIA
• Exige hacer o promover el bien
del posible beneficiado o
paciente y a representarle
cuando éste no pueda hacerlo
por sí mismo.
Haz a los demás lo que te
gustaría que hicieran contigo
¿Y si a ellos no les gusta lo
mismo que a mí?
No hagas a otros lo que ellos no
se harían a sí mismos, y haz
por ellos lo que te has puesto
de acuerdo mutuamente en
hacer.
 BENEFICENCIA
• El mayor bien posible según su propia escala
de valores.

• Humanización cuidados.

• Etica del cuidado: promover autonomía

 AUTONOMÍA
Reconocer que todas las personas,
mientras no se demuestre lo contrario,
son capaces de tomar decisiones y
disponer de sí mismas libremente
Liberalismo, Mill
 PATERNALIMO
Paternalismo genuino.
Paternalismo solicitado
Paternalismo no solicitado
 PATERNALISMO
• En nuestra cultura, cuando un
profesional actúa desde un
espíritu benevolente bajo el
criterio del mejor interés del
paciente sin consultarlo,
obviando sus deseos.
 JUSTICIA
• Respeto a los derechos y a la legalidad
vigente.
• Equidad
• Eficiencia
• Sostenibilidad del sistema.
• A nivel social: discriminación positiva
Un paciente mayor de edad, capaz y bien informado,
rechaza un tratamiento que le propone su médico, a
pesar de que éste le advierte de que puede estar
poniendo en riesgo su vida con dicha actitud. El médico
debe:

• Administrarle el tratamiento, ocultándoselo al paciente.

• Solicitar autorización judicial para tratarlo.

• Abstenerse de tratar al paciente

• Declarar al paciente incompetente y tratarlo en contra

de su voluntad.
Consentimiento informado
capacidad
 HIPÓCRATES

• BENEFICENCIA
• MINUSVÁLIDO MORAL
• INCAPAZ

El placer y el dolor excesivos

turban de tal manera el
entendimiento humano que
incapacitan al ser humano
para decidir con prudencia.

Aristóteles.
 HIPÓCRATES
“Haz todo esto con calma y orden, ocultando
al enfermo, durante tu actuación, la mayoría
de las cosas.
Dale las órdenes oportunas con amabilidad y
dulzura, y distrae su atención; repréndele a
veces estricta y severamente, pero otras,
anímale con solicitud y habilidad, sin
mostrarle nada de lo que le va a pasar ni de
su estado actual”
Sobre la decencia. Tratados Hipocráticos. S. IV ac
 Historia del Pº de Autonomía
• (hasta S. XIX): personas a las que se
considera incapaces ‘por su propia
naturaleza’: esclavos, niños, mujeres,
inmigrantes, enfermos…

• Medicina:
 Enfermo: in-firmus: poco firme.
 Rasgo de incompetencia: que un paciente
rechace un tratamiento que se considera eficaz

28
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Ningún hombre puede, ser obligado a actuar o a

abstenerse de hacerlo, porque de esa actuación
o abstención haya de derivarse un bien para él,
porque ello le ha de hacer más dichoso, o
porque, en opinión de los demás, hacerlo sea
prudente o justo. Para aquello que no le atañe
más que a él, su independencia es, de hecho,
absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su
espíritu, el individuo es soberano”
(Stuart Mill, Sobre la libertad, 1859)
 HISTORIA DEL CI
• 1914: sentencia Juez Cardozo

Todo ser humano de edad adulta y juicio sano

tiene el derecho a determinar lo que debe
hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano
que realiza una intervención sin el
consentimiento de su paciente comete una
agresión por la que se le pueden reclamar
legalmente daños.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. PROCESO DIALÓGICO

2. VOLUNTARIEDAD
3. INFORMACIÓN
4. CAPACIDAD
5. REGISTRO
 EL DESCUBRIMIENTO DE LA
AUTONOMÍA
●Autonomía política: libertad.
●Autonomía metafísica. Kant (persona
autónoma)
●Autonomía legal. CI. Principio respeto a la
autonomía (acción autónoma)

Gracia D. 2012
 MARCO LEGAL
• Art 763 LEC Internamiento.

• Ley 41/2002 art 9 Excepción al CI

 Artículo 9.
LEY 41/2002 Límites del consentimiento informado y
consentimiento por representación

3. Se otorgará el consentimiento por representación

en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar
decisiones,
INCAPAZ a criterio del médico responsable de
la asistencia, o su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación.
Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas
vinculadas a él por razones familiares o de
hecho.
b) INCAPACITADO
Cuando el paciente esté incapacitado
legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea
capaz
MENOR intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervención.
 CAPAZ DE HECHO
(COMPETENTE )
CAPAZ DE DERECHO

Incapacidad Incapacidad de
de hecho hecho
transitoria INTERVALO
permanente
LÚCIDO
PROCEDIMIENTOD
E
INCAPACITACION

Incapacidad de Incapacidad de
derecho derecho
transitoria permanente

INCAPAZ INCAPACITADO
(INCOMPETENTE)
 PROBLEMAS ÉTICOS
• Privilegio terapéutico
• Decisiones silentes
• Decisiones por representación
• Tratamiento involuntario
• CM
CAPACIDAD
VALORACIÓN
 HISTORIA
 “Diké paranoia” Sofocles

 Alfonxo X. S. XIII

 Medicalización. S. XIX
 HERRAMIENTOAS VALORACIÓN CAPACIDAD

• No está definida por la ley.

• No hay una herramienta definida.
• No está limitada a la psicopatología.
• Importancia de los valores.
 Valoración
Escenario no urgente
Kubbler Rose

Negación.
Ira.
Negociación.
Depresión.
Aceptación.

Capacitación; plan crisis

 Valoracion urgencia
●Evaluación de la capacidad no es descartar
psicopatología.
●Difícil conocer los valores: la autenticidad de la
decisión.
●No hay buena información ni relación.
●Umbral del “Riesgo vital”
 Criterios para valoración de la capacidad para
consentir en un tratamiento Roth 1977

El umbral de capacidad para ciertas

decisiones es diferente que para otras. Los
criterios podrían jerarquizarse de menor a
mayor exigencia en función de la
trascendencia de la decisión a tomar:

Decisiones de ratio beneficio/riesgo

favorable:
●para aceptar: baja capacidad
●para rechazar: alta capacidad

Decisiones de ratio beneficio/riesgo

desfavorable:
●para rechazar: baja capacidad
●para aceptar: alta capacidad
4
2
 Appelbaum NEJM 2007
Tarea del Evaluación Preguntas Comentarios
paciente médica tipo
Comunicar una Indica claramente Preguntar por ¿Ha decidido Estabilidad en la
sus preferencias sus deseos seguir las decisión
elección recomendaci
ones?

Comprender la Comprende lo Animar a que ¿Cuáles son Comprensión de

fundamental de la repita la los la información
información información información beneficios y
relevante riesgos?

Apreciar la Comprende la Preguntar por su ¿qué va mal? Conciencia de

clínica y situación clínica ¿qué tipo de enfermedad
situación y sus consecuencias y posible ayuda
consecuencias resultado necesita?

Razonamiento Participa Pedir que ¿Cómo lo ha Importancia del

racionalmente en compare las decidido? proceso de
sobre sus el proceso de opciones y decisión y no del
¿Qué hace
opciones información consecuencias. mejor esta resultado
Razones opción a la
otra?
 DIEZ MITOS SOBRE LA CAPACIDAD

1 La capacidad legal y la capacidad para tomar decisiones son lo mismo.

2. Se puede sospechar ausencia de capacidad si el paciente va en contra de los
consejos médicos.
3. No hay necesidad de evaluar la capacidad si no va contra esos consejos.
4. La capacidad es un “todo o nada”
5. Alteraciones cognitiva es igual a ausencia de capacidad.
6. La ausencia de capacidad en una condición permanente.
7. Si no hay información no hay capacidad. (comunicación)
8. Enfermedad mental es sinónimo de incapacidad.
9. Pacientes en tratamiento involuntario no tienen capacidad de decidir.
10 Sólo especialistas en SM puede evaluar la capacidad de decidir Modificado de Nec 2002
 DECISIONES DE SUSTITUCIÓN

●Criterio subjetivo: deseos (expresados) del

paciente: voluntades anticipadas, instrucciones previas,
“testamento vital” ...

●Criterio de consentimiento presunto: según

los valores y creencias del paciente.

●Criterio del mayor beneficio: valorando por el

paciente beneficios y riesgos

4
5
CDPD
 “En el corazón de la consulta”
CDPD
“ ¿Cómo atender más allá de la enfermedad, los
recursos del enfermo todavía disponibles, voluntad
de vivir, de iniciativa, de evaluación, de decisión?
En otros términos ¿Cómo compensar la deficiencia
del otro participante, el paciente, sin infringirle el
estigma de la exclusión? Exige penetrar en el
corazón de la consulta médica.“ P. Ricoeur
 CDPD
Precisamente, mi mujer, Cristina, cierto día, admirando los
extraños poderes de Marina en exacta relación directa con
sus limitaciones, acertó a definirla como “E.T.”, porque
parecía entender mejor nuestro entorno que nosotros el
suyo. En este sentido, cuando, en una ocasión, alguien me
preguntó sobre la calificación oficial obtenida para su
discapacidad, que era del 95%, y al mostrar su asustada
perplejidad ante la cifra, le pude contestar tranquilamente
que ese resultado sólo revelaba que sus evaluadores se
habían podido comunicar con ella al 5%.
 MODELO MÉDICO VS RECUPERACIÓN
MODELO MÉDICO RECUPERACIÓN

•Psicopatología ●Sufrimiento.
•Patografía ●Biografía
•Centrado en la ●Centrado en la persona.
enfermedad. ●Prosalud.
•Antienfermedad. ●Basado en fortalezas.
•Basado en tratamiento. ●Experiencia-expertos
•Médico paciente ●Creación de sentido
•Diagnóstico
 APOYOS/CAPACITACIÓN
●Elaborar el concepto y concreción de las medidas
de apoyo.
●Toma de decisiones compartidas.
●Planificación anticipada de decisiones.
●VVAA

●Implementar las medidas de salvaguardas.

 EL DESCUBRIMIENTO DE LA
AUTONOMÍA
●Autonomía política: libertad.
●Autonomía metafísica. Kant (persona
autónoma)
●Autonomía legal. CI. Principio respeto a la
autonomía (acción autónoma)
●Autonomía bioética: Promoción de la persona
autónoma. Responsabilidad en lugar de
obediencia.
Gracia D. 2012
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS. TDC

CI

PRIVILEGIO TERAPÉUTICO
Procedimientos en la toma de decisiones

1. Posición Frentista

2. Posición Estratégica. Acordamos sólo

sobre aquello que compartimos. Acuerdo
de mínimos.

3. Más allá de lo compartido

 MODELOS DE RELACIÓN
EZEQUIEL
●Modelo paternalista.
●Modelo informativo
●Modelo interpretativo
●Modelo deliberativo
COERCIÓN
 COERCIÓN
 La coerción es el problema ético más difícil

al que se enfrena el clínico de SM tanto

desde un punto de vista, legaL, clínico,

ético y emocional
 CONTENCIÓN FÍSICA
 Contacto directo con la intención de contener lso
movimientos de una persona con la finaldad de
prevenir daño o dar tratamiento.
 COERCIÓN DEFINICIÓN

• Presión sobre alguien. Limitando la toma de

decisiones con libertad. Autonomía.

• Del privilegio terapéutico a la CM

 HISTORIA DE LA COERCIÓN
• Tener al paciente
tumbado en una
habitación cálida.
La habitación debe
estar tranquila sin
adornos ni
pinturas. La cama
fijada al suelo y de
espaldas a la
SORANUS DE EFESO 98 d.c.
puerta.
 HISTORIA
• Soranus de Efeso en el S II dc
• Posesión demoníaca S XVI y XVII. Tortura para
expulsar el mal. Cuidado bajo la familia
• XVIII Pinel tratamiento moral
• XIX , Camisa fuerza, hidroterapia,
• UK movimientos anti CM Seclusión, sabanas
mojadas,
• XX, cura Sakel psicocirgúa, ECT
 OBJETIVO DE LA MEDIDA
• Como tratamiento. ??

• Cómo protección preventiva por riesgo

– Del propio paciente

– Del entorno
 TIPOS COERCIÓN
• AISLAMIENTO

• CONTENCIÓN MECÁNICA

• MEDICACIÓN INVOLUNTARIA

• TAI: Tratamiento ambulatorio involuntario.

PREVALENCIA DE LA COERCIÓN
¿Es la atención psiquiátrica más coercitiva?
• 30% más en Inglaterra • Ingreso involuntario
en 6 años. • Medicación forzosa
• 19% en Escocia en 5 • Aislamiento.
años. • Contención
• 15-25% de presos • Evidencia??
sufren T. Psicótico
• TAI
• Uso de institución
sanitaria como castigo.
• BMJ 2017
 EUNOMÍA
• 38% sufrieron medidas coercitivas.

• 56% medicación forzosa.

• CM 36%

• Aislamiento 8%
 PREVALENCIA
• 0-48% de los pacientes
• 14,9-18 horas de media.
• 3,7-110 /1000 pacientes ingresados día en
Holanda y EEUU respectivamente.
• 1,3-15,17 /1000 paciente ingresados Australia
y Bélgica respectivamente.

• ALICE KESKI-VALKAMA 2010

Media: 16,69
 VARIABILIDAD
• Características demográfica.
• Diagnóstico
• Factores no clínicos.
 Recursos personal
 Actitudes
 Estructura organizativa
 Clima en la institución. Seguridad /cuidado
 VARIABILIDAD PROFESIONAL
• “...depende quién está de guardia, de quién
está de enfermería y de auxiliar... hay una
variabilidad personal extraordinaria, en algo
tan delicado y tan trascendente como atar a
una persona, depende a veces de quién está
de guardia” (Psiquiatra)
 VARIABILIDAD PROFESIONAL
• “La enfermería que conoce más al
paciente, que tiene este vínculo, que tiene
esta cercanía mucho más, a veces contiene
muchísimo mejor –verbalmente- que el
psiquiatra, que está ese día de guardia que
no sabe qué persona tiene delante”.
(Psiquiatra)
• “Yo sí que noto mucho el vínculo en la
planta, de cuando te conocen o no te
conocen”. (Enfermera)
 ¿Es posible cuidar sin contención?
• Ver infograma con elmismo titulo
 COERCIÓN EN OTROS PAISES
• Sólo medicación forzosa en clínica aguda.
Francia y Holanda.
• Alemania. Ha oscilado de la CM y aislamiento
al tratamiento farmacológico.
• Países que utilizan tanto CM como
Aislamiento ven menos intrusivo el
aislamiento.
 NORMATIVA LEGAl
art 763 LEC
• Artículo 763. Internamiento no voluntario
por razón de trastorno psíquico
• 1. El internamiento, por razón de trastorno
psíquico, de una persona que no esté en
condiciones de decidirlo por sí, aunque esté
sometida a la patria potestad o a tutela,
requerirá autorización judicial, que será
recabada del tribunal del lugar donde resida
la persona afectada por el internamiento.
 NORMATIVA LEGAl
art 763 LEC
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo
que razones de urgencia hicieren necesaria la
inmediata adopción de la medida. En este caso, el
responsable del centro en que se hubiere producido el
internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal
competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del
plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se
proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida,
que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y
dos horas desde que el internamiento llegue a
conocimiento del tribunal.
 Artículo 9.
LEY 41/2002 Límites del consentimiento informado y
consentimiento por representación

3. Se otorgará el consentimiento por representación

en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar
decisiones,
INCAPAZ a criterio del médico responsable de
la asistencia, o su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación.
Si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas
vinculadas a él por razones familiares o de
hecho.
b) INCAPACITADO
Cuando el paciente esté incapacitado
legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea
capaz
MENOR intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervención.
 Ci como tratamiento?

• CI necesario con
excepciones legales
• CI por
representación
 FACTORES QUE INFLUYEN
• Factores estructurales.
• Factores contextuales.
• Factores culturales
• Factores interpersonales.
• Factores éticos.
• Factores psicológicos.
• Internos: causados por pensamientos o
sentimientos internos que la persona tiene

• Externos: causados por normas, aspectos

organizativos , comportamiento del personal ,
espacio físico..que afectan a los pensamientos
o sentimientos de las persona
Las causas internas son mas difíciles de anticipar
 ESCASEZ DE RECURSOS
• “Creo que muchas veces es lo que ocurre, por
ejemplo, cuando está muy inquieto y no
puedes tener una persona acompañándolos,
acaba en esa situación (CM)”.

(Psiquiatra)

• “Claro, porque si tienes dos enfermeras

pegaditas al paciente...esa es la situación
ideal...” (Enfermería)
 ESCASEZ DE RECURSOS
“Se debe a la presión asistencial, a la
falta de recursos, a la falta de un
espacio físico donde puedan
desarrollar la labor... para poder
contener verbalmente al paciente
primero, [...].” (EIR)
 PROFESIONALES

•Terapéutico/Inevitable

•Estrés moral.
 TERAPÉUTICA?
• “...a mí no me parece que sea una cosa de
terapia en sí mismo, sino, para lo que yo
entiendo, si se aplica bien... para poder seguir
trabajando terapéuticamente con el paciente.
No porque sea terapéutico en sí, sino porque si
se te mata, no puedes seguir trabajando con
él.” (Psiquiatra)
 TERAPÉUTICA

“Efectivas, yo creo que sí. Para evitar

riesgo de fuga, pues le contienes. Ante
un comportamiento violento, pues
evitas esa violencia.” (MIR)
 TERAPÉUTICA?
• Existen algunos que consideran que la
experiencia es percibida por los pacientes
como algo traumático, mientras que también
en ocasiones agradecen que se haya tomado
esa decisión:
• “...tal y como yo lo veo, el paciente muchas
veces, sobre todo que han sido contenidos,
pasan de una actitud muy demandante de
ciudadano con derechos, a una actitud de
sometimiento”. (MIR)
 TERAPÉUTICA?
• “Sí, hay veces que lo recuerdan como algo
muy traumático. A veces... por eso lo
importante que sean lo más cortas posibles,
porque tiene que ser algo horrible, la verdad”.
(MIR)
• “No sé como lo percibirá él, porque muchos, la
mayoría, te lo agradecen, o te piden
disculpas”. (EIR)
 PROFESIONALES

“...en pacientes con trastorno de la

personalidad, psicópatas y demás,
que de vez en cuando acaban en las
plantas de psiquiatría, hay que marcar
la autoridad de alguna forma...” (MIR)
 MEDICIÓN CM
 Cuantitativa midiendo las CM
 Cualitativa. Impacto físico y psiquico
 ESTRÉS MORAL
• Calidad de cuidado

• Disminución satisfacción en el trabajo.

• Problemas de salud.

• Traslados frecuentes.
 ESTRÉS MORAL
• “[...] Entonces, personalmente, tampoco me
quedo a gusto, quiero decir, que si le hubiera
atado me hubiera quedado fatal y si lo dejo
(marcharse)... también me quedo fatal”
(Psiquiatra)
• “Esas prácticas, que a mí me revuelven,
reconozco que las hago” (Enfermera)
 ESTRÉS MORAL
• “...hay que currárselo cada uno, con todos los
dilemas que entraña, y las comeduras de coco,
con todo: “odio la psiquiatría, no me quiero
dedicar a esto nunca jamás”, otro día “me
encanta mi profesión y por esto tiene sentido”,
yo que sé...” (Psiquiatra)
 ESTRÉS MORAL
• “Casi siempre que contengo es con
sentimiento de impotencia total, es como ya lo
he intentado todo...” (MIR)
• “No es nada agradable...para nada, son
momentos en los que después te planteas si
verdaderamente quieres seguir haciendo
esto...” (EIR)
 ESTRÉS MORAL
“...Nosotros estamos entrenados para el
cuidado. Y de repente nos damos cuenta que
estamos cumpliendo un rol social, por
ponernos un poquito ‘foucaultianos’ teóricos
[...] hay una parte que no es responsabilidad
mía,... yo estoy ejecutando la mano invisible
del Estado, o la mano ejecutora de lo social,
lo social me ha dispuesto igual que ha
dispuesto al policía.” (MIR)
 PROFESIONALES
“... es un sistema, sobre todo en las
guardias, [...] es muy jerárquico y se va a
hacer lo que quiera el adjunto. [...] aunque el
adjunto suele ser el que no ha visto al
paciente... “. (MIR)
“[...] nadie te va a echar la bronca por
inmovilizar, en la Urgencia; ahora, sí te
puedes llevar un broncón importante por no
hacerlo...” (MIR).
 AFRONTAR LA REPERCUSIÓN
EMOCINAL
• Tras realizar la CM incluyen el apoyo entre
compañeros, el explicarle al paciente la
situación que desembocó en la CM,
mantenerse junto al paciente durante la CM,
cambiar de actividad tras la CM para evitar
pensar en ella y el distanciamiento
emocional.
• “...Yo esa es la estrategia que he tomado
siempre al menos en la urgencia. Explicarle,
luego después de haberle quitado la
inmovilización terapéutica, explicarle lo que
has hecho y con qué criterios.” (MIR)
• “Racionalizamos, normalizamos. Te haces
pequeño para justificar que no puedes
cambiar semejante sistema”. (PIR)
“... Pero yo lo vivo de esta manera, me veo
como... la mala de la historia...” (EIR)
• “...Casi luego vas con una pizca más de
humildad, de “perdón por haber tenido que
tomar esta decisión” (MIR)
 NORMALIZACIÓN
• “Yo creo que en agudos (se utilizan) más de lo
necesario, porque se ha normalizado... lo
normalizan hasta los pacientes. Cuando están
en grupo los pacientes y un paciente empieza
con conductas disruptivas, muchos dicen
“átale ya”. (Enfermera)
 ESTRÉS MORAL
• “Después de llevar a cabo una contención
mecánica siempre pienso...”se podría haber
hecho de otra manera, seguro”, e incluso es
que la veo, la manera, “si hubiésemos hecho
esto, en lugar de esto otro...” (Enfermera)
• “Yo, mucha culpa también (...) Y luego estas
dándole vueltas a la cabeza, qué podía haber
hecho distinto, mucho machaque”
(Psiquiatra)
 Los atan a las camas/
cuando están intranquilos ./
No hay nadie que los entienda./Los que los atan también
parecen intranquilos./
Hacen lo que pueden.
Inger Christensen

PACIENTES
 CLÍNICA/RIESGO
• Riesgo de fuga en la urgencia.

• Conciencia de enfermedad
• “...situaciones que para mí yo creo que son
más complicadas, que son los intentos
autolíticos, con gran riesgo, que no hacen
crítica, y no quieren ingresar. Yo entro en una
negligencia si les doy el alta.” (Psiquiatra)
 VISTO DESDE EL PROFESIONAL
• “Yo creo que lo viven como algo terrible.
Primero, ellos no entienden nada, no
entienden porque les han atado, no entienden
porque no han utilizado otros métodos, que a
lo mejor no sé podía”. (Enfermera)
“Yo creo que lo viven de forma traumática y
denigrante” (Psiquiatra)
 EXPERIENCIA DE LOS PACIENTES

• 39%-71% al mes consideraban correcto el

Ingreso involuntario

• 46-86% a los tres meses lo veían correcto

 EXPERIENCIAS PACIENTES
• En la contención se produce un alto grado de
estrés subjetivo con altos niveles de
sentimientos de impotencia, vergüenza,
humillación y miedo a morir, sobre todo si
coexistían experiencias psicóticas. Esos niveles
siguen siendo altos tras 18 meses después del
alta.
 EXPERIENCIA DE LOS PACIENTES
• Inicialmente no ven diferencia entre CM y
aislamiento.
• A lo largo de los meses la vivencia de CM se
intensifica a diferencia del aislamiento.
• El contacto con personal y objetos personales
les alivió.
 VALORES DEL PACIENTE INGRESADO
INVOLUNTARIAMENTE
• Falta de participación en la toma de decisiones
92%

• Sentirse tratado de manera muy paternalista

41%.

• Falta de información 56%

BMJ march 15 2018

 VALORES DEL PACIENTES SOBRE
BENEFICENCIA/SEGURIDAD
• Beneficio sobre el tratamiento 83%

• Sentimiento de seguridad en el entorno 27%

• Vivencia de riesgo para él u otros 56%

• Conciencia de enfermedad 86%

BMJ march 15 2018

 ARQUITECTURA
• Hoy día las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica
en Navarra son plantas que se diseñaron para
pacientes encamados: un enorme pasillo con
habitaciones. Es necesario adecuarlas a las
necesidades de los pacientes, ya que son deficitarias
en cuanto a espacios, intimidad (se necesitan que las
duchas sea individuales), seguridad (accidentes en los
baños), y ser más acogedoras. Las experiencias
existentes en las que las unidades de crisis están
fuera del ámbito hospitalario, especialmente por un
diseño arquitectónico y de equipamiento distinto, más
parecido a una comunidad familiar, y habitualmente
más económico, apuntan un estilo más apropiado.
 PRESENCIA DEL FAMILIAR
• “A lo mejor se evitarían muchas [...] con
familiares que puedan estar habilitados para
hacer contención emocional o presencia física,
muchísimas contenciones serían prescindibles
con más medios, más espacio, más personal.”
(PIR)
 PREVENCIÓN
• Confortabilidad del espacio

• Respeto a la privacidad y dignidad.

• Evitar masificación
 PUERTAS ABIERTAS/CERRADAS
• No mejora la seguridad:

Riesgo suicidios consumados.

Intentos suicidas
Fuga con retorno/ sin retorno
 FUNCIÓN DEL INGRESO
• Unidades para pacientes encamados?

• Necesitaba un lugar seguro dónde no podría

hacerme daño hasta que estuviera
emocionalmente recuperado. Necesitaba que
alguien se hiciera cargo de mí” CUIDADO
LOS MARCOS EN SÍ MISMO
SON DIFÍCILES DE PERCIBIR Y
CAMBIAR

DAN IMAGEN DE COMPLETUD

Protocolos, normas…..
 MARCO CONTEXTUAL
• Conocerlo.

• Útil y peligroso.

 Comprender por qué

 Defendernos de él.
 CEGUERA ÉTICA
• La situación inmediata, la organización y la
institución/social.

• Experimento de Milgram. Presión autoridad.

• Experimento Solomon Asch.

• El traje del Emperador

 NORMAS/CULTURA
• “... la presión de lo que normalmente se hace,
de que “esto es como se hace siempre aquí”,
bueno, no sé, es que en enfermería estamos
muy acostumbrados a trabajar con ello. “Es que
siempre se ha hecho así”. (Enfermera)
• “...que te digan: ‘tú eres el de las
oportunidades’, ‘el de vamos-a-darle- otra-
oportunidad-más” (Enfermero)

•
 MATRIZ CONTEXTUAL
• Importancia del concepto de Matriz contextual
• Revisar
– Pertinencia de las normas.

– Correlación entre normas y recursos a

mantenerlas.
Pertega Elvira
 NORMAS
• “Pero es que hay normas que al paciente le
dejan en una situación de vulnerabilidad, de
entrar a una planta de hospitalización y
despojarse de toda su identidad y toda su
dignidad como persona” (Psiquiatra)
 CONTEXTO
• Correlación paciente vs normas
 Las puede seguir?
 Pacientes libres/aburridos vs Profesionales
ocupados(estresados)
 Participación del paciente a evitar la cultura de
seguridad fragmentada
 Disminuir la incertidumbre. Estabilidad profesional
 Impacto emocional. Debriefing
 Características físicas.
 NEGOCIACIÓN
• Normas sin recursos para hacerlas cumplir.

• Necesidad de diálogo (experiencia en ello)

• Poder asumir responsabilidades

– “No, o espera a que venga el médico”

Pertega E.
 CULTURA INSTITUCIONAL
• “Yo creo que son nuestros propios miedos e
inseguridades de no salir de lo mismo, de
nuestra zona de confort, dónde pensamos que
estamos... yo que sé... con la verdad”.
(Psiquiatra)
 MEDIO TERAPÉUTICO
• EL MT se ha desplazado hacia la medicación y
el control de síntomas y seguridad.

• Servicios fragmentados

• Énfasis sobre normas y procedimientos con

pérdida de autonomía. Enfermería y pacientes
ALTERNATIVAS
 CUIDAR SIN CM?
• “Yo creo que tal y como están las cosas ahora,
desde mi punto de vista, no se pueden
suprimir ahora mismo, yo creo que no
completamente, claro que sí reducir mucho,
pero no completamente. Tiene que haber otras
alternativas... (más recursos)” (Psiquiatra)
• “Yo creo que no se podrían eliminar por
completo. Se podrían eliminar la sobre-
utilización” (Psiquiatra)
 REGISTRO DE LA CM
• “[...] registrar de manera adecuada quién da
las órdenes de CM, registrar de forma
adecuada cuáles son los motivos por los que
se contiene, medir por ejemplo, el número de
CM por profesional, compararlo, ver por qué
un profesional contiene más que otro...” (MIR)
 ALTERNATIVAS
• Reflexión sobre las normas.

• Cambios en el contexto.

• Importancia del “ambiente”

• Formación. Deliberación
CAMBIOS EN LA ARQUITECTURA
 CAMBIOS EN EL CONTEXTO

•Programa “los primeros 5 minutos” Son

cruciales, marcan la calidad de la relación.
Introducir al paciente en la planta. Enseñarla
por profesionales u otros pacientes.
•‘Aunque está ingresado en contra de tú
voluntad, intentaremos hacer tú estancia los
más agradable posible”
Grupo de DDHH y Salud Mental

Planes de crisis
Buenas Prácticas
Uso Desescalada
Aumento Participación Usuarios/as
Plantilla y clima laboral
Dificultades
Escasa formación
Falta espacios reflexión
 MAYOR REGULACIÓN
• “Pero vamos lo malo es que ante una cosa tan
importante y tan peligrosa y traumática a
todos los niveles no haya una cosa más
reglada. Más reglada tanto como zona, como
hospital, como país”. (Psiquiatra)
 PROPUESTAS
Hablar y Escuchar
• “Poderse reunir, ver qué ha signicado para este
paciente que haya sido atado, qué importancia
tenía... lo podríamos haber hecho de otra manera,
plantearnos eso.” (Enfermera)
• “Al escuchar testimonios que lo han vivido, eso me
ha ayudado un montón a poder entenderlo de otra
manera, viendo la visión desde el otro lado, y
también como a tener mayor seguridad en mí misma
para no dejarme llevar por esta presión de fuera,
pues ahora ya decido más en base a lo que yo
pienso”. (Psiquiatra)
 ¿Cómo enseñar ética?
• Modelos incorrectos de enseñanza:
El modelo doctrinal o instructivo.
El modelo liberal o informativo.
El modelo coherencial o clarificativo.
• El retorno a Sócrates: el modelo
deliberativo.
DELIBERACIÓN
OTRO PENSAR
DEL DILEMA AL PROBLEMA
OBJETIVOS DELIBERACIÓN
 1 Mejorar la calidad de la
atención
 2 Aumentar la competencia
profesional.
 3 Mejorar la calidad institucional
Del dilema al problema
Del dilema al problema
 DELIBERACIÓN
• Reflexión sistemática para ayudar a resolver
conflictos. Dilema/Problema

• Hay que aprender a hacerla. Deliberando.

OBJETIVOS DE LA DELIBERACIÓN
• Ayudar a responder a la pregunta
 ¿Qué debo hacer?
• Mejorar como profesional

• Mejorar la institución

• Mejorar la asistencia
 DELIBERACIÓN
• El primer paso es la presentación de un
problema.
• Identificar problemas morales
• Valores en conflicto
• Identificar cursos de acción
• Prudencia
 Fases del Proceso Deliberativo
1. Presentación del caso por la persona
responsable de tomar la decisión
2. Discusión de los aspectos clínicos de la
historia
3. Identificación de los problemas morales
4. Elección del principal problema moral
5. Identificación de los valores en conflicto
6. Identificación de los cursos extremos de acción
7. Búsqueda de los cursos intermedios
8. Elección del curso de acción óptimo
9. Comprobación de la consistencia de la decisión
tomada
 HECHOS.
• Paciente: Los padres presionaron al profesional para aliviar el
dolor a su hijo
• Medio: Una enfermera estaba enferma y no la sustituyeron.
• Material. Metadona y morfina estaban en el mismo botiquín.
• Profesionales salud. Enfermera joven y sin experiencia
• Actividad: no “doble check”
• Equipo: La joven enfermera no tenía apoyo de las
compañeras.
• Contexto institucional.
• farmacia no automatizada.
• Permiso de administrar metadona en pediatría?
• No sustitución. Austeridad
 SOLUCIONES
• Limitar el número de pacientes
• No permitir metadona en pediatría
• Cambiar el etiquetado del botiquín
• Uso sistemático del “doble check”
• No penalizar, sino ofrecer formación
 ¿NOS PERMITE
NUESTRO
MARCO VER LA
DIMENSIÓN ÉTICA?
Deliberación sobre los deberes (cursos de acción)
Identificación de los cursos intermedios
Deliberación sobre los deberes (cursos de acción)
Curso óptimo
 Pruebas de consistencia
• Prueba de la legalidad

• Prueba de la temporalidad

• Prueba de la publicidad
 CASOS

• Píldora del día después Vídeos

• Paciente que quiere fumar.
• Paciente T de Jehová
 CASO

• Paciente que quiere fumar en el tuno de

noche.
 CASO EMBARAZO Y MANÍA

• IVE

• Elección fármaco en embarazo CI

 CONFIDENCIALIDAD
 CASO TARASOFF
 Caso suicidio
 Case 1: 52 year old female nurse who gave herself insulin 13
 Her employer had noticed a missing phial of insulin and telephoned her at home. When there was no
answer, he became concerned and alerted the emergency services. She was found hypoglycaemic
and unresponsive with a completed advance directive by her side.
 In hospital hypoglycaemic encephalopathy and coma was diagnosed and management included
intubation, admission to intensive care, placement of a central line, and glucose infusion. She had a
long history of depression, spells of psychiatric inpatient care, and consistent thoughts of suicide
which she stated she would act on when her children became independent.
 Her advance directive had been completed two years previously (with the help of a lawyer). It stated
that in the event of a terminal condition, she did not wish to receive artificial ventilation, hydration, or
nutrition. Her adult children asked that all treatment be discontinued. The medical team requested an
ethics consultation.

 The ethics committee acknowledged that although she did not have a terminal
condition at this point, her advance directive was clear. The difficulties raised by
the contextual factor of a suicide attempt (which some might view as irrational
behaviour) were also discussed. However, after considering all aspects of the
case the committee decided to agree with the family’s wishes. Ventilation and
intravenous fluids were withdrawn and she died six days later.
 Kapur 2010 BMJ
 LA IMPORTANCIA DE LOS
VALORES
• Paciente con ideas de comer cerdo dentro de
síntomas psicóticos (Cree que le limpia por
dentro). Es Musulmán y muy religioso.

• Paciente maníaco infiel siendo muy fiel en su

relación.
 CASO JESSICA
• Tratamiento previo por TLP y consumo
• Crisis en un contexto de separación y retirada
de los hijos.
 Criterios de ingreso involuntario urgente?

• Mala experiencia en el ingreso: CM

 FINAL

• Mantener un estado de tensión permanente

ante las medidas de coerción

• Espacios de reflexión y trabajo compartido.

(Debriefing –Supervisión)
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• La coerción en el campo de la salud mental
debe ser una actividad restringida a casos muy
especiales y mínimos.

• La extensión amplia de la coacción en salud

mental habla de un modelo asistencial que
puede necesitar cambios profundos.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• La sujeción física resulta dañina para las
personas que la experimentan con pocos
beneficios más allá de salir del paso. Hay
alternativas viables para la mayoría de los
casos y se puede minimizar el daño cuando
parezca inevitable.
• La sujeción y las prácticas de coerción son
también desagradables para los
profesionales que aspiran a que se den las
condiciones para hacer las cosas de otra
manera.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• La comunidad necesita conocer la realidad de
las personas que son sujetadas y coaccionadas
en servicios públicos creados y
presupuestados para ayudar de forma
especializada a personas con problemas de
Salud Mental, y abrir un debate sobre otras
alternativas de ayuda que incorporen el
respeto máximo a sus derechos como
ciudadanos.
 RESUMEN DDHH NAVARRA
• Es necesario traer a la luz las prácticas habituales
de contención y coerción en Salud Mental,
mostrando los datos y analizando las
justificaciones a las mismas.
• Es necesario dar a conocer las cuestiones
asociadas a cada tratamiento posible en el campo
de la Salud Mental, y permitir decidir a las
personas conforme a sus propios valores y
derechos, tal como lo reconoce la legislación
vigente
 RESUMEN DDHH NAVARRA
Es necesario adaptar los servicios de Salud
Mental a las necesidades de sus pacientes, lo
que significa abrir un debate en profundidad al
respecto. Ya hay estudios y experiencias que
avanzan nuevas posibilidades asistenciales
diferentes a las utilizadas actualmente
 CONCLUSIÓN
• Existe sobreutilización
• Genera indefensión y desconfianza, vulnera la
dignidad.
• Factores profesionales: Formación , recursos
• Contexto inadecuado:, filosofía, clima
• Factores pacientes. Conciencia nula, negativa al
tratamiento, valoración del riesgo.
 PROPUESTA
• Más recursos.
• Mejor formación
• Otros espacios
• Espacios de reflexión
 Pesimismo con la reducción total
Lugares dónde la asistencia
fue un deber la coerción se
difuminó
MUCHAS GRACIAS
• Retirada forzosa del móvil.
• ¿Permitir el rechazo al tratamiento?
• Rechazo tratamiento físico
• Alimentación forzosa.
• CASO ANA
ANALISIS DE UN CASO
CASO
ÉTICA DE LAS ORGANIZACIONES
SANITARIAS

 De los objetivos a los valores

SIMÓN P.
 Evolución organizaciones sanitarias

Hospitales episcopales y monásticos (rurales)

> XVII. Los médicos se hacen con los hospitales hasta la

segunda del XX.

>1970 crisis económica Aparece la figura del gerente.

Primacía del valor económico
 Evolución liderazgo por TAREAS

 El primer paradigma que surgió fue la

dirección por tareas o instrucciones, llamado
también mecanicista. La empresa se asimilaba
a una máquina, y las personas, a piezas de la
misma.

 Se dirigía a través del “ordeno y mando”.

 Dirección por OBJETIVOS

La dirección añadió al “ordeno y mando” el proceso

de participación en las decisiones.

La Dirección por Objetivos es el sistema más

característico de este paradigma, que se completó
posteriormente con la Dirección por
Competencias.

Se mantuvo desde los años cincuenta hasta finales

de los setenta
 ARISTÓTELES
CREMATÍSTICA
ECONOMÍA
•Del griego khrema: la
Aristóteles riqueza, la posesión.
considera la •La acumulación de
actividad dinero por dinero es
económica una actividad contra
como una natura que
actividad deshumaniza.
natural,
 LIBERALISMO ECONÓMICO
Adam Smith

 La empresa industrial
no nació de espaldas a
valores éticos
 La economía como una
actividad capaz de
generar mayor libertad
y, por ende, mayor
felicidad.
Teoría de los sentimientos
morales
 Lo que no son CUENTAS son
CUENTOS

 “¿Qué tipo de sociedad no

está basada en la codicia?
El problema de las
organizaciones sociales es
como estructurar un
sistema bajo el cual la
codicia hará el menor
daño posible; el
capitalismo es ese
sistema. ”
Friedman M.
 Dirección por VALORES

 > 70
 Cultura de empresa
 Triple salud de la organización.
 Económico, ético y emociona
 Liderazgo transformacional
 MOTIVAR,, ambiente favorable, entusiama,
 comprometer
 Tipos de VALORES

 Valores intrínsecos: aliviar el sufrimiento.

Promover salud

 Valor extrínseco o Instrumental:

Herramientas de proceso, remuneración
económica, reconocimiento social,
Definición ética de la organizaciones

Uso intencionado de los valores para guiar

las decisiones de un sistema.

Potter 1996
 “Si quieres construir un barco, no empieces
por buscar madera, cortar tablas o distribuir el
trabajo, sino que primero has de evocar en los
hombres el anhelo de mar libre y ancho…”

 A. de Saint Exupéry
 Valores organización

 a) ¿Quiénes somos y para qué existe la

organización? (Misión)
 b) ¿Hacia dónde se dirige la organización?
(Visión)
 c) ¿Cómo llegar hasta donde se dirige la
empresa? (objetivos estratégicos)
 d) ¿Qué buscan los clientes y como se puede
lograr? (resultados Claves)
 Valoración capacidad del profesional en la institución

Comprende y está de acuerdo con el sistema de

incentivos.
Comprende y comparte el sistema de poder en
la organización.
Sigue con entusiamo los objetivos
Sigue con entusiamo la visión a largo plazo
Acepta el papel que les corresponde ne
lainstitución.
 ¿CÓMO SOMOS DE FELICES?
“La prioridad de una empresa debe radicar en que
todas las personas que trabajen allí estén
contentas. Si las personas no se sienten
contentas, (…) esa compañía no tiene razón de
ser”.
Ishikawa K.
 otra definición…

 Empresas excelentes serían, entonces, las

que bregan por la calidad, armonizan las
capacidades del grupo desde el ejercicio del
liderazgo, se forjan día a día un buen carácter
y tratan de crear un "clima ético", en el que el
grupo percibe que en los distintos niveles las
decisiones se toman contando con valores
éticos
Cortina A.
 Clima emocional

 Participación
 Comunicación
 Confianza
 Información
 Motivación
 Coherencia.
 CONFIANZA

Paul Krugman
El misterioso triunfo del capitalismo
Termómetro Ético: COHERENCIA
 Obstáculos al clima ético

Obligar ético no es el obligar jurídico

La ética tiene que ver con la convicción no con las

sanciones externas
 DESMORALIZACIÓN
Un hombre desmoralizado es
simplemente un hombre que no
está en posesión de sí mismo,
que está fuera de su radical
autenticidad y por ello no vive
su vida, y por ello no crea, ni
fecunda, ni hincha su destino
José Ortega y Gasset,
 Desde la óptica de la Gerencia

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA MOTIVAR A NUESTROS

PROFESIONALES?

¿CUÁL ES EL MODELO DE GESTIÓN MÁS IDÓNEO

PARA MOTIVARLOS?
 Incentivación

 Todo necio confunde valor y precio. (Machado)

 Cínico es el que conoce el precio de todas las

cosas y el valor de ninguna” (Wilde O.)
“Cuándo el dinero se utiliza como una recompensa externa para
alguna actividad, el sujeto pierde el interés intrínseco para la
actividad” Deci, 1969

“Quién está interesado en incentivar la motivación intrinseca, no

debería concentrarse sobre sistemas de control externos como la
recompensa económica”
Lepper 1945: “The Hidden costs of reward: New perspectives on the
psychology of human motivation”
 Incentivos

 Eliminar metas y cuotas numéricas, incluido el

management por objetivos :

 “las cuotas no incluyen el menor indicio que

ayuden a alguien a hacer mejor un trabajo”

Demming W.E.
 Incentivos/participación

 Eliminar el miedo a opinar: Las buenas noticias

no ofrecen oportunidad de mejorar.
 “Nadie puede rendir lo mejor de sí a menos
que se sienta seguro”.
 Seguro significa sin miedo, sin temor a
expresar las ideas, sin temor a hacer
preguntas...

Demming W.E.
Motivation 1.0: contemplaba a los seres humanos como
criaturas biológicas luchando por la supervivencia.

Motivation 2.0 Contempla que los seres humanos

también responden a premios y castigos

Motivation 3.0, Hay una tercera vía para aprender , crear

y mejorar el mundo.

Pink D. “Drive, the Surprising Truth about What Motivates Us”

 Obstáculos

• Instrumentalización política. Interés en la paz social

más que en la calidad asistencial.

• La falta de información sobre el coste real de los

procesos.

• El tercer obstáculo, que no el último, puede ser la

falta de predisposición de los profesionales para
asumir responsabilidades de gestión
¿DE QUÉ COLOR ES
NUESTRA EMPRESA?

Laloux, Frederic. “Reinventar LAS Organizaciones”

 ORGANIZACIÓN ROJA
Cohesión en el ejercicio de poder en las
relaciones interpersonales
Débil en planificación y en estrategia.
Reactivas ante amenazas.
Bien adaptadas en entornos caóticos (guerra)
Mal adaptada an entornos estables.
Oportunistas, recompensa a corto plazo.
Remuneración al “antojo” del jefe
 ORGANIZACIÓN AMBAR
 Las organización ámbar-conformistas luchan
por el orden y la predictibilidad.
 Operan con el supuesto de que hay una sola
forma correcta de hacer las cosas.Se piensa en
la cima se actúa en la base
 Estructura piramidal rígida. Jerarquías fijas,
organigramas.
 Los trabajadores “deshonestos”
 ORGANIZACIÓN AMBAR
Resultan un refugio seguro. Sólo hay que seguir
las reglas a diferencia de las rojas que son
manadas de lobos.
En el ámbar la metáfora. Ejercito. O eres nuestro
o de ellos. Dilemática.
Remuneración debería estar fijada por la
categoría y no debería haber incentivos por
desempeño (una perspectiva aceptada por los
sindicatos: “mismo trabajo, misma
retribución”)..
 ORGANIZACIÓN NARANJA
> II Guerra mundial viró hacia el paradigma
naranja-logro. Es la visión dominanta actual.
Tres avances; innovación, rendición cuenta y
meritocracia.
Codicia corporativa, cortoplacismo,
endeudamiento, sobreconsumo.
El cambio y la innovación como oportunidad.
 ORGANIZACIÓN NARANJA
Gestión por objetivos. No importa la forma mientras se
logren.

Incentivación, evaluación desempeño, primas, premios de

calidad. en ámbar castigo)

Miedo a ceder el control>confianza

 ORGANIZACIÓN VERDE PLURALISTA
Relaciones por encima de los resultados.

Busca empoderar al trabajador y mayor pertenencia y

armonía. Clima emocional

Responsabilidad hacia stakeholder

Dinámica de arriba abajo en la pirámide

Incentivos compartidos
 TEAL
 Este es el primer gran cambio revolucionario
de las organizaciones teal: trascender el
antiguo problema de la desigualdad del poder
a través de estructuras y prácticas en las que
nadie ejerza poder sobre nadie y aun así,
paradójicamente, la organización como un
todo termine siendo considerablemente más
poderosa..
 TEAL
• Ésta valora los motivadores intrínsecos por
encima de los extrínsecos.
• Lo que importa es que el trabajo sea significativo
y que puedan expresar en él sus talentos y
vocaciones.
• Coherencia y autenticidad
• Visto desde una perspectiva teal, tenemos una
imagen bastante triste de las personas si
creemos que su motivación principal es el
tamaño de la zanahoria que les ofrecemos como
incentivo.
 TEAL
 Dado que no hay una jerarquía de jefes y
subordinados. el espacio permite que surjan
otras jerarquías naturales y espontáneas:
jerarquías fluidas, basadas en el
reconocimiento, las influencias y las
habilidades (a veces llamadas “jerarquías de
realización”, en lugar de las tradicionales
“jerarquías de dominio”).
 Buurtzog
Sector de la salud, Holanda
7000 empleados. Sin afán de lucro
Fundada en 2006 por Jos de Block
Proporciona atención domiciliaria a ancianos y
enfermos
Los equipos no tienen jefe, autogestión
Formación inicial y coaching si hay “atasco”
No buscan consenso. Todas la voces se
escuchan; si lo tienes claro pruébalo y luego
valoramos
 Conclusiones

 Lo económico no es el único valor ni siquiera el

prioritario.
 La ética de las organizaciones es algo más que
la suma de las éticas personales de cada
miembro
 Toda acción tiene implicación moral
 Todas las organización tiene su ética. Lo
primero es hacerla visible y analizarla.
 Conclusiones

No es posible tomar decisiones basándose en una

aplicación mecánica de un código ético.

Las organizaciones aprenden y a veces empeoran

Todas las organizaciones ofrecen resistencia al cambio.

 Interrogantes

 ¿Es posible que nuestra visión actual del

mundo limite la forma en que pensamos las
organizaciones?

 ¿Podríamos inventar una forma de trabajar

juntos más poderosa y más significativa si
cambiásemos nuestro sistema de creencias?
 Interrogantes

 Si la pirámide jerárquica resulta obsoleta,

¿Qué podría reemplazarla?
 ¿Qué sucede con la toma de decisiones?
 Si todas las personas involucradas pudieran
tomar decisiones importantes, y no sólo las
que ocupan los cargos más elevados, ¿no
llevaría eso al caos?
MUCHAS GRACIAS
P a r a v e r e s t a p e lí
d is p o n e r d e Q u ic k T
u n d e s c o m p r e s o r

Para ver esta película, debe

disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
 Economía-crematística

Para los economistas estas preguntas tienen

una contestación clara. Sólo puede pararse
la explosión de costos mediante criterios de
racionalidad económica. Criterios de costo –
beneficio.

Los justo es lo económicamente óptimo.

 USO RACIONAL MEDICAMENTOS

“aquel uso conforme al cual los pacientes reciben la

medicación apropiada para sus necesidades clínicas,
a dosis que se ajustan a sus requerimientos
individuales, durante un período de tiempo
adecuado y al menor coste para ellos y la
comunidad” (OMS).
 ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN
Prescripción de calidad

 Máximo beneficio: Beneficencia

 Mínimo riesgo: No maleficencia.

 Mínimo coste: Justicia

 Opinión del paciente: Autonomía

 COMPLEJIDAD
 Sector industrial
 520.000 empleos en Europa
 Financia la investigación
 Expectativas de una población.
 Cantidad y calidad de vida
 Libertad y capacidad de decisión
 Restricciones presupuestarias.
 Actores en la prescripción

 OFERTA RACIONAL
 PACIENTE

 ADMINISTRACIÓN  DEMANDA RACIONAL

 PROFESIONAL
 PRESCRIPCIÓN RACIONAL
 INDUSTRIA FARMACÉUTICA
 REGULACIÓN RACIONAL
 Paciente

Demandas no adecuadas.

¿Hasta donde la autonomía del paciente?

Satisfacción del paciente.

Prescripción como objeto de consumo.

SALUD COMO CONSUMO
LEYES DE ENGEL
SALUD COMO CONSUMO
 Industria farmacéutica

 Influye en la oferta  Influye en la demanda

 Investigación
 Mongering disease
 Influye en la prescripción
 Lleva el peso de la formación
continuada.

 39% del gasto de los

beneficios para marketing y
administración.
 Mientras menos importante
es el medicamento más
promoción precisará
 Ley 29/2006, , de racional de los medicamentos

Art. 101: infracción grave

Aceptar, los profesionales sanitarios, con
motivo de la prescripción….., cualquier tipo
de incentivo, bonificaciones, descuentos
prohibidos, primas u obsequios efectuados
por quien tenga intereses directos o
indirectos en la producción, fabricación y
comercialización de medicamentos y
productos sanitarios.
 Otras referencias

Código Español de Buenas Prácticas para la

Promoción de los Medicamentos.Farmaindustria,
2002.
Según este código, no pueden otorgarse,
ofrecerse o prometerse obsequios, ventajas
pecuniarias o en especie a los profesionales
sanitarios implicados en la prescripción para
incentivarla a excepción de los obsequios de
poco valor (< 19 euros).
 Argumentos a favor y en contra

o Hace más agradable, o Introduce sesgos

por lo tanto se va más,
a actividades de
formación continuada o Encarece el producto

o No restringir la libertad o Mina la confianza de los

del médico pacientes

“Industry support continuing medica education” Husting Center 2008

 PROPUESTA
 Formación no promoción.
 Mecenazgo genérico a través de la institución.
 Justicia en la distribución de los recursos formativos.
 ADMINISTRACIÓN

Oferta. Autorización, registro y precio.

Prescripción: Formación continuada,

Limitación.

Financiación
“ (…)quien tiene en su mano la decisión de autorizar
el precio de un medicamento, así como su
inclusión en el Sistema Nacional de la Salud, se
queje después de la factura que ello le supone….”
 ADMINISTRACIÓN (limitación)
¿USO USO RACIONADO?
RACIONAL O

 Principio activo.  Coherencia.

 Visado.  Autenticidad

 Incentivación.
 Confianza
INCENTIVOS
 Profesional

El uso racional pasa necesariamente por la mejor

formación de los profesionales sanitarios en el
conocimiento de los aspectos científicos de los
medicamentos.
 ELEMENTOS DE PRESIÓN
 Promoción de la
industria.
 Presión de los
pacientes.
 Presión de la
administración.
 Profesional
(Crítico con fundamento)
El uso de medicamentos dista de ser racional; en lo que
respecta a la prescripción, está excesivamente
influido por los esfuerzos promocionales de la
industria y, a veces, por las presiones de los
pacientes y de la propia Administración.
 BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

 Prevención cuaternaria. (Ibañez V 2011)

 Indicación tto en sanos. Códigos Z CIE10
 Excesiva cantidad. Megadosis.
 Tratamientos inadecuados.
 Prescripción conservadora vs
Lo ultimo es lo mejor
 Considerar las intervenciones no farmacológicas.
 Estrategia más práctica: espera expectante, no
polifarmacia

 Observación de efectos 2º.

 Escepticismo ante nuevos fármacos.
 Retirada de lo ineficaz.
 Arch Intern Med 2011 Schiff GD