Clasificación de la pancreatitis aguda-2012

Revisión de la clasificación de Atlanta y

definiciones por consenso internacional
 Definición de diagnóstico de
pancreatitis aguda
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de los siguientes tres
características:
(1) Dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda (inicio agudo de un dolor
persistente, severo, epigástrico que a menudo irradia al fondo);
(2) Actividad de la lipasa sérica (o actividad de la amilasa) en al menos tres veces
mayor que el límite superior de lo normal;
(3) Característica hallazgos de pancreatitis aguda mejorado tomografía
computarizada con contraste (CECT) y, con menor frecuencia, resonancia
magnética imagenología (MRI) o ultrasonografía transabdominal.
 Definición de inicio de
pancreatitis aguda

• El inicio de la pancreatitis aguda se define como el momento de

inicio de dolor abdominal (no el momento de ingreso en el
hospital). El intervalo de tiempo entre el inicio del dolor abdominal
y el primero la admisión al hospital debe ser notada.
Definición de tipos de pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda se puede subdividir en dos tipos:

a. Pancreatitis edematosa intersticial: La mayoría de los pacientes con

pancreatitis aguda tienen difusa (u ocasionalmente localizado) agrandamiento del
páncreas debido a edema inflamatorio. En CECT, el parénquima pancreático muestra
una mejora relativamente homogénea, y el efecto peripancreático la grasa generalmente
muestra algunos cambios inflamatorios de turbidez o varada leve. También puede haber
algo de peripancreático fluido. Los síntomas clínicos de
intersticial la pancreatitis edematosa generalmente se resuelve dentro de la primera
semana.
b) Pancreatitis necrosante
• Alrededor del 5-10% de los pacientes desarrollan necrosis del páncreas parénquima,
el tejido peripancreático o ambos. La pancreatitis necrosante se manifiesta con mayor
frecuencia como necrosis que afecta tanto al páncreas como a
los tejidos peripancreáticos y menos comúnmente como necrosis de solo
el tejido peripancreático, y raramente del parénquima pancreático solo.
• El deterioro de la perfusión pancreática y los signos de peripancreático la necrosis
evoluciona durante varios días, 16-19 lo que explica por qué un CECT temprano
puede subestimar la extensión final de necrosis pancreática y peripancreática . En los
primeros días de la enfermedad, el patrón de perfusión del parénquima
pancreático como se ve en CECT puede ser desigual, con atenuación variable antes de
que el área de mejora deteriorada se vuelva más demarcado y / o confluente. Después
de la primera semana de la enfermedad, un área que no mejora del parénquima
pancreático debe ser considerado como necrosis parenquimatosa pancreática.
• En la necrosis peripancreática, el páncreas mejora normalmente en CECT como lo
hace con la pancreatitis edematosa intersticial, pero
el los tejidos peripancreáticos desarrollan necrosis. Pacientes con cáncer
peripancreático la necrosis sola ha aumentado la morbilidad y la
intervención tasas en comparación con los pacientes
con edema intersticial pancreatitis.

• La historia natural de la necrosis pancreática y peripancreática es variable, porque

puede permanecer sólido o licuado, permanecer estériles o infectarse, persistir o
desaparecer con el tiempo.
c. Necrosis pancreática infectada
• La necrosis pancreática y peripancreática puede permanecer estéril o infectarse; no
existe una correlación absoluta entre el grado de necrosis y el riesgo de infección y
duración de los síntomas. La necrosis infectada es rara durante la primera semana.
• El diagnóstico de la necrosis pancreática infectada es importante debido a la necesidad
de tratamiento con antibióticos. Puede presumirse la presencia de infección cuando
hay gas extraluminal en el páncreas y / o peripancreático tejidos en CECTzo cuando
son percutáneos. La aspiración con aguja fina (FNA) guiada por imágenes es positiva
para las bacterias y / o hongos en la tinción de Gram. Puede haber un cantidad variable
de supuración (pus) asociada con el necrosis pancreática infectada, y esta tiende
a aumentar con el tiempo con licuefacción El término "absceso pancreático" define
una colección localizada de material purulento sin necrosis significativa material'. El
término "absceso pancreático" no se utiliza en el clasificación actual
• El desarrollo de infección secundaria en la necrosis pancreática se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad.
Figura 1 Un hombre de 63
años con Pancreatitis
edematosa intersticial aguda.
Hay un encadenamiento de
grasa peripancreática
(flechas) sin una colección
aguda de líquido
peripancreático; el páncreas
mejora completamente pero
tiene una apariencia
heterogénea debido a edema.
Figura 2 (A) Una mujer de 38 años con
edema intersticial agudo pancreatitis y
colección aguda de líquido
peripancreático (APFC) en la izquierda
espacio pararenal anterior (flechas
blancas que muestran los bordes de la
APFC). El páncreas mejora
completamente, se engrosa y tiene una
aspecto heterogéneo debido a edema.
APFC tiene densidad de fluidos sin una
pared encapsulante (B) Unas semanas
más tarde, un seguimiento CT muestra la
resolución completa de la APFC con un
residual mínimo tejido graso
peripancreático.
Figura 3 (A) colecciones necróticas agudas (ANC) en un
hombre de 44 años con pancreatitis necrotizante aguda que
afecta solo al tejido peripancreático. Obsérvese la mejora de
todo el parénquima pancreático (blanco estrellas) y los
componentes heterogéneos, peripancreáticos no líquidos en el
retroperitoneo (flechas blancas que apuntan a los bordes del
ANC).
(B) El ANC en el mismo paciente que (A) pero fotografiado
unas semanas después demostrar una colección heterogénea con
áreas de grasa (negro puntas de flecha) rodeado de densidad de
fluidos y áreas que tienen una atenuación ligeramente mayor
(flechas negras) que la observada en las colecciones
sin necrosis como se muestra en la figura. Este hallazgo es típico
de necrosis peripancreática. Las flechas blancas denotan el
borde de ANC; blanco las estrellas denotan una mejora del
parénquima pancreático. Los ANC no son aún completamente
encapsulado.
Figura 4 Tres pacientes diferentes (A, B, C)
con necrosis aguda pancreatitis y colecciones
necróticas agudas (CNA) que implican
parénquima pancreático y los tejidos
peripancreáticos. En los tres pacientes, existe
una extensa necrosis parenquimatosa
(estrellas blancas) del cuerpo y cola del
páncreas. Las colecciones heterogéneas se
ven en los tejidos pancreáticos y
peripancreáticos (flechas blancas que
apuntan al bordes del ANC) del espacio
pararrenal anterior izquierdo (A, B, C) y en
el saco menor (A, C). Estas últimas
colecciones representan necrosis
peripancreática.
Figura 5 Colección necrótica aguda
(ANC) en una mujer de 47 años con
pancreatitis necrotizante aguda que
afecta el parénquima pancreático
solo. Finas flechas blancas denotan un
nuevo desarrollo, ligeramente
colección heterogénea en la región del
cuello y el cuerpo del páncreas, sin
extensión en los tejidos
peripancreáticos.
Figura 6 Hombre de 47 años con
pancreatitis necrotizante aguda
complicada por necrosis pancreática
infectada. Existe una colección
necrótica aguda (CNA) heterogénea
en el área pancreática y
peripancreática (flechas blancas que
apuntan a los bordes del CNA) con
presencia de burbujas de gas (puntas
de flecha blancas), generalmente un
signo patognomónico de infección de
la necrosis (necrosis infectada).
Complicaciones de la pancreatitis aguda
Definición de falla orgánica
• Deben evaluarse tres sistemas de órganos para definir la falla orgánica: respiratorio,
cardiovascular y renal. La falla de un órgano se define como una puntuación de 2 o más para
uno de estos tres sistemas de órganos usando el sistema de puntuación Marshall modificado
(tabla 1). El sistema de puntuación Marshall tiene el mérito de la simplicidad, universal
aplicabilidad en los centros internacionales, y la capacidad de estratificar la gravedad de la
enfermedad de manera fácil y objetiva. Se prefiere el sistema de puntuación Marshall al
puntaje SOFA sistema que es para pacientes administrados en una unidad de cuidados
críticos y que tiene en cuenta el uso de inotrópicos y respiratorios apoyo.
• También permiten la estratificación de la gravedad de la insuficiencia orgánica, aunque eso
no es parte de la clasificación actual .
Definición de complicaciones locales

La clasificación original de Atlanta distinguía entre pancreatitis intersticial sin complicaciones y

pancreatitis aguda asociado con 'complicaciones locales'. Complicaciones
locales son colecciones de líquido peripancreático agudo , pancreático pseudoquiste , colección
necrótica aguda y necrosis amurallada.
Las características morfológicas de estas complicaciones locales son descrito en detalle más
adelante en este documento). Otras complicaciones locales de pancreatitis aguda incluyen
disfunción de salida gástrica, la trombosis de la vena porta y esplénica y la necrosis del colon.
Se deben sospechar complicaciones locales cuando hay persistencia o recurrencia de dolor
abdominal, aumentos secundarios en actividad de la enzima pancreática sérica, aumento de la
disfunción orgánica, y / o el desarrollo de signos clínicos de sepsis, como fiebre
y leucocitosis . Estos desarrollos suelen provocar imágenes para detectar complicaciones
locales.
Se deben describir las colecciones pancreáticas y peripancreáticas sobre la
base de la ubicación (pancreático, peripancreático, otro), la naturaleza del
contenido (líquido, sólido, gas) y el espesor de cualquier pared (delgada,
gruesa). La descripción morfológica de las complicaciones locales es
necesario para un diagnóstico preciso.
Definición de complicaciones sistémicas

Exacerbación de la comorbilidad preexistente, como la enfermedad coronaria arterial o

enfermedad pulmonar crónica, precipitada por la enfermedad aguda la pancreatitis se
define como una complicación sistémica. En este documento, distinguimos entre falla
orgánica persistente (la característica definitoria de la pancreatitis aguda grave) y otras
complicaciones sistémicas, que son una exacerbación de enfermedad comórbida
preexistente.
 Fases de la pancreatitis aguda
Fase temprana
Durante la fase temprana, las perturbaciones sistémicas resultan de la respuesta del huésped a
la lesión pancreática local. Esta primera fase es por lo general más al final de la primera
semana, pero puede extenderse a La segunda semana. Las cascadas de citoquinas son
activadas por el páncreas inflamación que se manifiesta clínicamente como sistémica
síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS). Cuando SIRS es persistente hay un mayor riesgo
de desarrollar falla orgánica. El determinante de la severidad de la pancreatitis aguda durante
la fase temprana es principalmente la presencia y duración del fallo del órgano. Esto se
describe como 'falla transitorioorgánica "si la falla del órgano se resuelve dentro de las 48 ho
"falla orgánica persistente" si la falla orgánica persiste > 48 h.39 Si la falla orgánica afecta a
más de un órgano sistema, se denomina falla orgánica múltiple (MOF).
La definición de pancreatitis aguda severa o moderadamente severa en la fase temprana
depende de la presencia y la duración de la falla orgánica.
Fase tardía

La fase tardía se caracteriza por la persistencia de signos sistémicos de inflamación o por la

presencia de complicaciones locales, y así por definición, la fase tardía ocurre solo en
pacientes con pancreatitis aguda moderadamente grave o grave. Es importante distinguir las
diferentes características morfológicas de las complicaciones locales por imágenes
radiológicas, porque estas complicaciones locales puede tener implicaciones directas para la
gestión. Órgano persistente el fracaso, sin embargo, sigue siendo el principal determinante de
la gravedad, por lo que caracterización de la pancreatitis aguda en la fase tardía requiere
ambos criterios clínicos y morfológicos.
El SIRS de la fase temprana puede ser seguido por una compensación, síndrome de respuesta
inflamatoria (CARS) que puede contribuir a un mayor riesgo de infección; sin embargo, estos
los eventos son complejos y poco entendidos.
 Definición de gravedad de la
pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda leve

La pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia de órgano fracaso y la
ausencia de complicaciones locales o sistémicas. Los pacientes con pancreatitis aguda
leve generalmente serán dados de alta durante la fase temprana. Pacientes con
pancreatitis aguda leve generalmente no requieren imágenes pancreáticas, y la
mortalidad es muy raro.
Pancreatitis aguda moderadamente grave

La pancreatitis aguda moderadamente grave se caracteriza por la presencia de

insuficiencia orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de
falla orgánica persistente. Un ejemplo de una complicación local sintomática es una
colección peripancreática resultando en dolor abdominal prolongado, leucocitosis y
fiebre, o que impide la capacidad de mantener la nutrición por vía oral.
Un ejemplo de una complicación sistémica sintomática es la exacerbación de
enfermedad arterial coronaria o enfermedad pulmonar crónica precipitada por la
pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda moderadamente severo puede resolverse sin
intervención (como en insuficiencia orgánica o acumulación aguda de líquido) o puede
requerir prolongada atención especializada (como en la necrosis estéril extensa sin Falla
de órgano). Mortalidad de la pancreatitis aguda moderadamente grave es mucho menor
que la pancreatitis aguda grave .
Pancreatitis aguda severa

La pancreatitis aguda grave se caracteriza por un órgano persistente fracaso. Falla de órgano
que se desarrolla durante la fase temprana se pone en movimiento mediante la activación de
cascadas de citoquinas que resultan en SIRS. Cuando SIRS está presente y es persistente,
hay un mayor riesgo de que la pancreatitis sea complicada por una falla orgánica persistente,
y el paciente deben tratarse como si tuvieran pancreatitis aguda grave.
La falla orgánica persistente puede ser un órgano único o múltiple fracaso. Los pacientes con
insuficiencia orgánica persistente generalmente tienen uno o más complicaciones locales.
Pacientes que desarrollan persistencia falla orgánica durante los primeros días de la
enfermedad está en mayor riesgo de muerte, con una mortalidad reportada como tan grande
como 36-50%. El desarrollo de necrosis infectada entre los pacientes con insuficiencia
orgánica persistente se asocian con mortalidad extremadamente alta .
 Evolución de la gravedad
de la pancreatitis aguda
Al ingreso, la pancreatitis leve se identifica por la ausencia de Falla de órgano. Cuando la
falla orgánica está presente dentro de la primera 24 h (y falla orgánica que ocurre durante la
primera semana de la pancreatitis aguda generalmente está presente al ingreso al hospital),
puede ser difícil determinar el grado final de gravedad, porque no se sabe si el paciente
demostrará tener falla orgánica transitoria o persistente; el paciente no tiene pancreatitis
leve y debe clasificarse y tratarse inicialmente como potencialmente tener pancreatitis
aguda severa. Si el órgano la falla se resuelve en 48 h (indicando solo el órgano transitorio)
fracaso), el paciente debe clasificarse como moderadamente pancreatitis aguda severa. Si el
paciente desarrolla persistencia insuficiencia orgánica, deben clasificarse como pancreatitis
Durante la fase temprana, la gravedad de la pancreatitis se puede volver a evaluar
diariamente mientras que la pancreatitis todavía está evolucionando. Puntos de tiempo
convenientes para volver a evaluar son 24 horas, 48 horas y 7 días después del ingreso al
hospital.
Generalmente no es necesario documentar las complicaciones locales mediante imágenes
durante la primera semana. Las razones de esto son: En primer lugar, la presencia y el
alcance de la actividad pancreática y peripancreática la necrosis puede no definirse
claramente en las imágenes durante los primeros días de la enfermedad. Segundo, la
extensión de los cambios morfológicos y la necrosis no es directamente proporcional a la
gravedad de la falla orgánica. En tercer lugar, incluso si las imágenes durante la primera
semana identifican la presencia de peripancreático colecciones líquidas o necrosis
pancreática, en general no se requieren tratamientos para estas condiciones en ese
momento .
En la fase tardía de la pancreatitis aguda moderadamente grave o severa, las complicaciones
locales evolucionan más completamente, aunque algunas pacientes con insuficiencia
orgánica persistente pueden recuperarse sin complicaciones. La presencia de infección
dentro de las áreas de necrosis es un marcador de mayor riesgo de muerte.

Una revisión sistemática encontró 11 muertes (11%) en 93 pacientes con necrosis infectada
sin insuficiencia orgánica y llevado a la sugerencia de una clasificación de severidad de
cuatro niveles. Análisis de dos grandes nacionalidades estudios de los Países Bajos muestra
cinco muertes (6%) en 84 pacientes con necrosis infectada sin insuficiencia orgánica.
Pacientes con pancreatitis aguda moderadamente grave y grave se puede describir de
manera más precisa y estratificada con el fin de estudios clínicos por la naturaleza y el
número de morfológicos y características clínicas. Los descriptores son complicaciones
locales (ausente, estéril o infectado) y falla orgánica persistente (único o múltiple) .
 Definición de colecciones pancreáticas
y peripancreáticas
Colección de líquido peripancreático agudo
La recolección de líquidos generalmente se desarrolla en la fase temprana de la
pancreatitis. En CECT, los APFC no tienen un muro bien definido , homogéneos, están
confinados por planos fasciales normales en el retroperitoneo, y puede ser múltiple (figura
2). La mayoría del fluido agudo las colecciones permanecen estériles y generalmente se
resuelven espontáneamente sin intervención. Cuando persiste un APFC localizado más allá
de 4 semanas, es probable que se convierta en un pseudoquiste pancreático, aunque este es
un evento raro en la pancreatitis aguda.
Los APFC que se resuelven o permanecen asintomáticos no requieren tratamiento y no
constituyen en sí mismos graves pancreatitis aguda.
Pseudoquiste pancreático

El término pseudoquiste pancreático se refiere específicamente a una colección de fluidos

en los tejidos peripancreáticos (ocasionalmente puede ser parcial o totalmente intra
pancreático). Un pseudoquiste pancreático es rodeado por un muro bien definido y
esencialmente no contiene material sólido (figura 7). El diagnóstico se puede hacer
generalmente en estos criterios morfológicos Si se realiza la aspiración del contenido del
quiste, generalmente hay una actividad de amilasa marcadamente aumentada.
Se cree que un pseudoquiste pancreático surge de la interrupción de el conducto
pancreático principal o sus ramas intra pancreáticas sin ninguna necrosis parenquimatosa
pancreática reconocible; esta la teoría sugiere que la fuga consecuente de jugo pancreático
da como resultado una recolección persistente y localizada de fluidos, generalmente
después más de 4 semanas.
Figura 7 Un hombre de 40 años con
dos pseudoquistes en el saco menor
6 semanas después de un episodio de
pancreatitis intersticial aguda en la
TC (A, B).
Obsérvense las colecciones fluidas
homogéneas de baja a atenuada, de
redondas a ovaladas con un borde de
mejora bien definido (flechas blancas
apuntando a los bordes de los
seudoquistes), pero ausencia de áreas
de mayor atenuación indicativo de
componentes no líquidos. Las
estrellas blancas denotan normal
mejorar el páncreas.
Colección necrótica aguda
Durante las primeras 4 semanas, una colección que contiene variables cantidades de líquido
y tejido necrótico se denomina ANC. La necrosis puede involucrar al parénquima
pancreático y / o al peripancreático tejidos. En CECT, necrótico pancreático o
peripancreático agudo las colecciones contienen cantidades variables de material necrótico
sólido y fluido, pueden ser múltiples y pueden aparecer loculados . Un ANC puede ser
asociado con la interrupción del conducto pancreático principal dentro la zona de necrosis
parenquimatosa y puede infectarse.
La obtención de imágenes secuenciales puede ser útil para caracterizar colecciones agudas.
Dentro de la primera semana de la enfermedad, puede ser difícil para diferenciar un APFC
de un ANC. En esta etapa, ambos tipos de colecciones pueden aparecer como áreas con
densidad de fluidos. Después de la primera semana, la distinción entre estos dos tipos
importantes de colecciones se vuelven claros, de tal manera que a esta etapa de necrosis,
una colección peripancreática asociada con necrosis parenquimatosa pancreática se puede
denominar adecuadamente un ANC y no un APFC.
Necrosis amurallada

WON consiste en tejido necrótico contenido dentro de una mejora pared de tejido reactivo.
Es una colección madura y encapsulada de necrosis pancreática y / o peripancreática y tiene
una definición bien definida pared inflamatoria (figura 8); generalmente esta maduración
ocurre ≥4 semanas después del inicio de la pancreatitis necrosante .
CECT no puede distinguir fácilmente el contenido sólido del líquido, y, por esta razón, la
necrosis pancreática y peripancreática puede ser mal diagnosticado como un pseudoquiste
pancreático . Para este propósito, MRI, ultrasonografía transabdominal o ultrasonografía
endoscópica puede ser requerido para esta distinción.
Figura 8 (A-C) Tres diferentes pacientes con
necrosis amurallada después de un ataque agudo
de pancreatitis necrosante En los tres pacientes, un
heterogéneo, completamente colección
encapsulada se observa en el área pancreática y
peripancreática.
Componentes no líquidos de alta atenuación
(puntas de flecha negras) en la colección se
observan. La colección tiene un fino, bien
definido y mejorado pared (flechas blancas
gruesas). (B, C) A colección en gran medida
licuada en la cama de el páncreas se observa con
componentes no líquidos que representan áreas de
grasa atrapada (negro puntas de flecha). (D)
representa el la resonancia magnética ponderada
en T2 correspondiente a (C), mostrando la
verdadera heterogeneidad de la colección. Las
puntas de flecha negras denotan áreas de desechos
necróticos rodeados de fluido (blanco en la
imagen ponderada en T2).
Necrosis infectada

El diagnóstico de infección (necrosis infectada) de un ANC o de WON puede

sospecharse por el curso clínico del paciente o por la presencia de gas dentro de la
colección vista en CECT. Este gas extraluminal está presente en áreas de necrosis y
puede o no formar un nivel de gas / líquido dependiendo de la cantidad de contenido
líquido presente en esa etapa de la enfermedad.
En caso de duda, puede realizarse una aspiración con aguja fina para cultivo, pero
algunas series han demostrado que la gran mayoría de los pacientes pueden ser
tratados sin FNA.
Cuando hay material necrótico sólido evidente dentro de una cavidad llena de líquido, el
término pseudoquiste no debería ser usado. El desarrollo de un pseudoquiste pancreático es
extremadamente raro en la pancreatitis aguda, y por lo tanto el término pseudoquiste
pancreático en el contexto de pancreatitis aguda puede caer en desuso. En esta clasificación,
el pseudoquiste no resulta de un ANC (definido a continuación). Aunque CECT es la imagen
modalidad utilizada más comúnmente para describir pseudoquistes , MRI o se puede requerir
una ecografía para confirmar la ausencia de contenido sólido en la colección.
Un pseudoquiste también puede surgir en el contexto de una pancreatitis necrosante aguda
como resultado de un "síndrome del conducto desconectado", por lo que la necrosis
parenquimatosa pancreática del cuello o el cuerpo de la glándula aísla a través de un
remanente pancreático distal ble.
Un pseudoquiste puede ser evidente muchas semanas después de la operación necrosectomía
debido a una fuga localizada del conducto desconectado en la cavidad de necrosectomía . La
necrosis está ausente porque tiene sido eliminado por la necrosectomía anterior .