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…La vida se sufre en

Depresión, pero se arruina en


Manía…

TRASTORNO BIPOLAR
Dr. Donald J. B. Cabrera Astudillo
Relacionado
DESREGULACIÓN DE INTERCONECIONES
GLIAL - NEURONAL

PATOLOGÍA MENTAL PATOLOGÍA FÍSICA


• Ansiedad • Cardiovascular
• T. Personalidad
• TCA
BIPOLARIDAD • Cerebrovascular
• Metabólicas
• TDAH • Endocrinológicas
• C. Sustancias • Inflamatorias

SUICIDIO

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
• recurrentes
neurovegetativas cognitivas deteriorante

• deterioro de la
plasticidad y la resiliencia neuronal

Belmaker RH. Bipolar Disorder N Engl J Med 2004;351:476-86. doi: 10.1056/NEJMra035354


Goodwin FK, Jamison KR. Chapter 25: Clinical management of suicide risk. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. New York: Oxford University
Press, 2007
Pittenger C, Duman R. Stress, Depression, and Neuroplasticity: A Convergence of Mechanisms Neuropsychopharmacology (2008) 33, 88–109; doi:10.1038/sj.npp.1301574
• se da entre los 18 y 23 años

2,6% a 7,8%


33.3%
15.3%

Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006
Mania

Hipomania

Normal

Depresión

Depresión
Severa
Varianción Personalidad Trastorno Trastorno Mania Trastorno
Normal Ciclotímica Ciclotímico Bipolar II Unipolar Bipolar I

Goodwin FK, Jamison KR. Chapter 25: Clinical management of suicide risk. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. New York: Oxford
University Press, 2007
INTEGRACIÓN
NEUROBIOLÓGICA DE DEL
TRASTORNO BIPOLAR
Presenta fuerte carga genética:

GEMELOS 40%-70% (estudios antiguos). Actualmente >90%

(Genome Wide Association Study)

TB se caracteriza por herencia poligenética

Relacionado con las vías: •


EPISTASIS

VARIANTES
• GENÓMICAS
No se define un
responsable específico •
EPIGENÉTICA

Nurnberger JI Jr, Koller DL, Jung J, Edenberg HJ, Foroud T, GuellaI, et al. Identification of pathways for bipolar disorder: a metaanalysis. JAMA Psychiatry (2014) 71:657–64.
doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.176
Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098

INTERACCIÓN ENTRE
DISTINTAS FUNCIONES •
CEREBRALES

(Codificador de la subunidad  de Canales de Calcio tipo L)

Malfuncionamiento se asocia a problemas


cognitivos y atencionales

Variante INTRÓNICA

• Regula la transcripción (núcleo)


• promueve la adhesión celular (citoesqueleto)
Involucrado en la señalización de la superficie celular y conducción
nerviosa.

Psychiatric GWAS Consortium BipolarDisorder Working Group. Large-scale genome-wide association analysis of bipolar disorder identifies a new susceptibility locus near ODZ4. Nat
Genet (2011) 43:977–83. doi:10.1038/ng.943
• Relacionado con la expresión de matriz glicoproteica extracelular.

Malfuncionamiento se asocia a manías.

(Catechol - O - Metil Transferasa)

(Brain Dereived Neurotrophic Factor)

(Glycogen Synthase Kinase - 3)

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098



• Polimorfismo altera RECEPTORES,

TRANSPORTADORES Y SINTESIS DE
MONOAMINAS. •



• SUICIDABILIDAD (controversial)
[Li, 2007]

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Neves FS, Silveira G, Romano-Silva MA, Malloy-Diniz L, Ferreira AA, De Marco L, et al. Is the 5-HTTLPR polymorphism associated with bipolar disorder or with suicidal behavior
of bipolar disorder patients? Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet (2008) 147B:114–6. doi:10.1002/ajmg.b.30563

• POLIMORFISMO 66 Val/Met •

RESILIENCIA
PLASTICIDAD
• PROLIFERACIÓN


Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Geller B, Badner JA, Tillman R, Christian SL, Bolhofner K, Cook EH Jr. Linkage disequilibrium of the brain-derived neurotrophic factor Val66Met polymorphismin children with a
prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry (2004) 161:1698–700. doi:10.1176/appi.ajp.161.9.1698
VinczeI, Perroud N, Buresi C ,Baud P, Bellivier F, Etain B, et al. Association between brain-derived neurotrophic factor gene and a severe form of bipolar disorder, bu tno interaction
with the serotonin transporter gene. Bipolar Disord (2008) 10:580–7. doi:10.1111/j.1399-5618.2008.00603.x


• REGULA (PLASTICIDAD)

PROAPOTÓTICO - relacionado con SÍNTOMAS PSICÓTICOS.

• Regulación del Glutamato.


• Respuesta al Estrés.
• Inflamación (IL1, IL6, TNF)
• Apoptosis

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Benedetti F, Bollettini I, Barberi I, Radaelli D, Poletti S, Locatelli C,et al. Lithium and GSK3-beta promoter gene variants influence white matter microstructure in bipolar disorder.
Neuropsychopharmacology (2013) 38:313–27. doi:10.1038/ npp.2012.172
Benes FM, Matzilevich D, Burke RE, Walsh J. The expression of proapoptosis genesis increased in bipolar disorder,but not in schizophrenia. Mol Psychiatry (2006) 11:241–51.
doi:10.1038/sj.mp.4001758
Padmos RC, Hillegers MH, Knijff EM, Vonk R, Bouvy A, Staal FJ, et al. A discriminating messenger RNA signature for bipolar disorder formed by an aberrant expression of
inflammatory genes in monocytes. Arch Gen Psychiatry (2008) 65:395–407. doi:10.1001/archpsyc.65.4.395

La expresión genética cambia según el estado •

HIPOMETILACIÓN MANÍA
se asocia
El daño oxidativo ADN interfiere con la
metilación del ADN perpetuando este estado

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Machado-Vieira R, Ibrahim L, Zarate CA Jr. Histone deacetylases and mood disorders: epigenetic programming in gene-environment interactions. CNS Neurosci Ther (2011) 17:699–
704. doi:10.1111/j.1755-5949.2010.00203.x
Presenta un CURSO PROGRESIVO Y DETERIORNTE

• •
• (PSICOPATOLOGÍA – INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN)
• •

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
(Childhood Bipolar Questionnaire) (Bipolar – At – Risk)

EDAD 15 a 25 años
Correlación con el fenotipo FOH (Fear of Harm)
+
1 de 3 grupos:
(últimos 12 meses)
DEPRESIÓN “SUB”MANÍA
MANÍA DEPRESIÓN + CICLOTÍMIA
DEPRESIÓN + RIESGO GENÉTICO
CURSO SEVERO

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Papolos D, Mattis S, Golshan S, Molay F. Fear of harm, a possible phenotype of pediatric bipolar disorder: a dimensional approach to diagnosis for genotyping psychiatric syndromes.
J Affect Disord (2009) 118:28–38. doi:10.1016/j.jad.2009.06.016
Papolos, D., Hennen, J., Cockerham, M.S, Lachman, H., 2007. A strategy for identifying phenotypic subtypes: concordance of symptom dimensions between sibling pairs who met
screening criteria for a genetic linkage study of childhood-onset bipolar disorder using the Child Bipolar Questionnaire. J. Affect. Disord. 99, 27–36. doi:10.1016/j.jad.2006.08.014
Bechdolf A, Ratheesh A, Cotton SM, Nelson B, Chanen AM, Betts J, et al. The predictive validity of bipolar at-risk (prodromal) criteria in help-seeking adolescents and young adults:
a prospective study. Bipolar Disord (2014) 16:493–504. doi:10.1111/bdi.12205
• PSICOPATOLOGÍA EN LA VIDA ADULTA. • PSICOPATOLOGÍA EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA.
• •
• •





• • DESARROLLO COGNITIVO, MOTOR Y DEL LENGUAJE.

• •

Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006


Modulación del Afecto

DISFUNCIÓN •
DE REDES •
NEURALES
• REDES VENTRALES PREFONTALES

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
MODULA LA EMOCIÓN EXTERNA.
(VOLUNTARIA)

MODULA LA EMOCIÓN INTERNA.


ORBITOFRONTAL
(AUTOMÁTICA)

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
LUCHA / HUIDA Evolución de la Corteza Prefrontal

COMPLEJOS COMPORTAMIENTOS
Corteza Paralímbica EMOCIONALES
Hipocampo (interacción humana)

RESPONSABLE DE LA PERCEPCIÓN EMOCIONAL.

C. VENTROLATERAL DISREGULAN
C. VENTROMEDIAL EMOCIONES EXTREMAS

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
SISTEMA LÍMBICO
HIPOTÁLAMO ANALIZA LA INFORMACIÓN
EMOCIONAL RELEVANTE

ACC - AMÍGDALA ALTERACIÓN


Compromiso de la habilidad
para adaptarse a los cambio
Regula la retroalimentación de los en circunstancias emocionales
nucleos cerebrales monoaminergicos. y sociales

NEUROTRANSMISIÓN

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
“top – down” REGULA LA VOLICIÓN DEL AFECTO
Con la edad y
ORBITOLATERAL
el progreso de
la enfermedad

VOLUMEN MANÍA (desinhibición y comportamiento social inapropiado).


compromiso •
Junto a:

RED CENTRAL-EJECUTIVA
(regula el sistema Límbico)

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
DORSAL COGNITIVO

VENTRAL REGULACIÓN EMOCIONAL


Giro Cingulado Ant.

Giro Cingulado Dorsal.


FUNCIÓN COGNITIVA
Giro Cingulado Medial.

(pregenual)
Giro Cingulado Ant.
IMAGEN CORPORAL
Y DEL ENTORNO
Giro Cingulado Medial. (interocepción y exterocepción)
(anterior)

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
(subgenual)
Giro Cingulado Ant.
Orquesta el comportamiento adaptativo en relación a
la importancia de las emociones y motivaciones

Actividad Simpática y Neuroendocrina


(regulada en relación al entorno).

RED DE RELEVANCIA
(respuesta al ambiente) HIPOCAMPO
&
AMÍGDALA

+ ADICCIÓN en TB
CIRCUITO DE RECOMPENSA
Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
EN RESUMEN:
déficit

MANÍA
• Excesiva reactividad emocional.
• Irritabilidad.
• Impulsividad.
• Respuestas emocionales inadecuadas en medio social.
• Deterioro cognitivo/atencional.
• Necesidad imperiosa de “recompensa” (adicción).

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord (2012) 14:313–
25. doi:10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x
3 GLIAS ASOCIADAS:

NÚMERO
DENSIDAD

Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Cotter D, Mackay D, Landau S, Kerwin R, Everall I. Reduced glial cell density and neuronal size in the anterior cingulate cortex in major depressive disorder. Arch Gen
Psychiatry (2001) 58:545–53. doi:10.1001/archpsyc.58.6.545
H-H-A CRF ACTH GLUCOCORTICOIDES
(Eje) (factor liberador de corticotrpina) (cortisol)

CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS TONO SIMPÁTICO


(TNF-, IL-4, IL-6 ,IL-10)
• Riesgo de Síndrome
Metabólico
• Problemas endocrinos
• Cardiovasculares
• cerebrovascuales
Maletic V and Raison C(2014) Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front. Psychiatry 5:98. doi:10.3389/fpsyt.2014.00098
Cotter D, Mackay D, Landau S, Kerwin R, Everall I. Reduced glial cell density and neuronal size in the anterior cingulate cortex in major depressive disorder. Arch Gen
Psychiatry (2001) 58:545–53. doi:10.1001/archpsyc.58.6.545
HIPERINTENSIDAD
MATERIA BLANCA
↓MATERIA GRIS
(DESMIELINIZACIÓN
Y NECROSIS)

↓PLASTICIDAD Y
RESILIENCIA POR
↓ CEL. GLIALES
ESTRÉS Y
GLUCOCORTICOIDES

Akiskal H, Cetkovich-Bakmas M, García-Bonetto G et al. Trastornos Bipolares, conceptos clínicos, neurobiológicos y terapéuticos. 1 ed.-1
reimp.- Buenos Aires: Médica Panamericana, 2007.pag 233-234.
EDAD DE INICIO 65.3% INICIA DE FORMA PRECOZ (<18
AÑOS). SE ACOMPAÑA DE CICLACIÓN RÁPIDA Y PSICOSIS.
MANÍA MAYOR NUMERO DE DÍAS CON DEPRESIÓN, CONSUMO DE
SUSTANCIAS E INTENTOS DE SUICIDIO.




• 3RA. CAUSA DE MORTALIAD ENRE LOS 15 A 24 AÑOS.

Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006
EUFORIA – EXITACIÓN PSICOMOTOR – PENSAMIENTO IDEOFUGAL




Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006
5 factores

1. disforia

2. Aceleración
3. Psicosis.
4. Hedonismo.
5. irritabilidad
• más frecuentes
• psicóticos, retardo
psicomotor y síntomas de atipicidad, origina compromisos
cognoscitivos importantes.

• varones.
• hipersomnia, retardo psicomotriz, labilidad emocional,
aparición precoz

Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006
DEPRESIONES BIPOLARES DEPRESIONES UNIPOLARES

Historia de manía o hipomanía Si No


CURSO
Edad de inicio Menor Mayor
Número de episodios Menor Mayor
Duración del ciclo Menor Mayor
Desencadenantes Importantes al inicio Siempre importantes
Inicio postparto Más frecuentes Menos frecuentes
Biografía Más accidentada Menos accidentada
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de vida 1 a 1.6% 5%
Abuso de sustancias Frecuente Menos Frecuente
Suicidio Precoz Tardío
CLÍNICA
Síntomas Psicóticos Más frecuentes Menos frecuentes
Síntomas típicos Más frecuentes Menos frecuentes
Síntomas catatónicos Más frecuentes Menos frecuentes

Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006
HIPOMANÍA + DEPRESIÓN + ALTERACIÓN ACT. SOCIALES

• FASES LEVES O ATENUADAS DE MANÍA

• ADOLESCENCIA,

NO DURA MÁS QUE 1 O 2 DÍAS


Correa E, Silva H, Risco L. Capitulo 2: Epidemiología del Trastorno Bipolar. Trastornos bipolares. Editorial Mediterraneo. Chile.,2006
TRATAMIENTO DE
LA MANÍA AGUDA

ELEGIR
TRATAMIENTO

¿Toma
¿Dosis
medicación
óptima?
de 1ª
Optimiza
línea?

Iniciar Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos Litio + AAP


Litio,Valproato
atípicos Valproato + AAP
(AAP), Litio (Li), Valproato
(VPT) o combinación de 2
fármacos de 1ª línea ¿Respuesta
+/- BZD adecuada?

Cambiar Li por
Añadir AAP Añadir Li / VPT VPT
Cambiar VPT por
Li
¿Efectos
secundarios ¿Respuesta
indeseables? adecuada?

Añadir o cambiar a
fármaco de 2 línea
Continuar el ¿Grave?
tratamiento hasta
remisión del ¿Respuesta
cuadro de manía adecuada?

Tec o Clozapina
Principios generales
de tratamiento de la
depresión bipolar Leve y con tratamiento
Moderada o grave, de mantenimiento:
o Revisión a las 2
sin tratamiento de semanas
mantenimiento
ELEGIR
TRATAMIENTO

¿Toma ¿Dosis
medicación óptima?
estabilizadora Optimizar
?

Iniciar Quetiapina (QUE) Otro


Quetiapina /
Antipsicótico
/Quetiapina de liberación Litio Valproato Lamotrigina Quetiapina LP
atípico (AAP)
prolongada (LP)

¿Respuesta
adecuada?
Añadir QUE / Añadir QUE / Añadir QUE / Añadir Li, LAM, Cambiar a QUE /
Añadir Litio (Li), Lamotrigina QUE LP QUE LP QUE LP ISRS o cambiar a QUE LP
(LAM) o ISRS, o cambiar a OLZ + ISRS
Olanzapina (OLZ) + ISRS
¿Respuesta
adecuada?

Añadir o cambiar Cambiar Añadir o Añadir o


¿Efectos a VPT por Li, Añadir o cambiar a Li, cambiar a Li,
secundarios LAM o ISRS Añadir o cambiar a LAM, ISRS LAM, ISRS
indeseables? cambiar a Li o ISRS u OLZ + u OLZ +
LAM o ISRS ISRS ISRS

Continuar el ¿Respuesta
tratamiento hasta adecuada?
remisión del cuadro
depresivo
TEC
TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO DEL TRASTORNO
BIPOLAR

ELEGIR
TRATAMIENTO

¿Toma
¿Dosis
medicación
óptima?
estabilizadora
Optimizar
?
¿Polaridad ¿Polaridad
maníaca? depresiva?
Quetiapina /
Litio Valproato Lamotrigina Olanzapina
Iniciar Litio (Li), Iniciar Litio, QUE LP
Valproato (VPT), Lamotrigina
Quetiapina (QUE) / (LAM),
Quetiapina LP, Quetiapina
Olanzapina (OLZ), (QUE) /
Aripiprazol (ARI Quetiapina LP ¿Respuesta
adecuada?

¿Efectos
Añadir
secundarios
indeseables? Li, VPT, QUE / QUE LP, OLZ,
Carbamacepina (CBZ), LAM,
Ziprasidona (ZIP), ARI,
Asenapina (ASE), Risperidona
Continuar el (RIS) LP
tratamiento al menos
¿Respuesta
5 años
adecuada?
Añadir o cambiar
Li, VPT, QUE / QUE LP, OLZ,
CBZ, LAM, ZIP, ARI, ASE, RIS
LP
“¡Ay! ¡Cuántas veces al reír se llora!
¡Nadie en lo alegre de la risa fíe,
porque en los seres que el dolor devora
el alma llora cuando el rostro ríe!

El carnaval del mundo engaña tanto,
que las vidas son breves mascaradas;
aquí aprendemos a reír con llanto,
y también a llorar con carcajadas.”

REIR LLORANDO
Juan de Dios Peza

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