LESIONES RENALES

• Las lesiones renales son las mas comunes del aparato urinario.
• El rinon esta bien protegido por musculos lumbares pesados, costillas
y visceras en sentido anterior.
• Las costillas y las apofisis transversas vertebrales fracturadas pueden
penetrar en el parenquima o la vasculatura renal.
• La mayor parte de las lesiones ocurren por accidentes de automoviles
o percances deportivos, sobre todo en hombres y ninos.
• Los riñones con trastornos patologicos como hidronefrosis o tumores
cancerosos se rompen con mayor facilidad a partir de traumatismos
leves.
• Etiología
• El traumatismo cerrado que afecta de manera directa al abdomen, la
fosa renal o la espalda es el mecanismo mas comun, y es responsable
de 80 a 85% de todas las lesiones renales.
• El traumatismo puede deberse a accidentes automovilisticos, peleas,
caidas y deportes de contacto.
• Las colisiones vehiculares a alta velocidad pueden producir
traumatismo renal importante debido a la rapida desaceleracion y
causar lesión vascular importante.
• Las heridas por arma de fuego o punzocortantes causan lesiones
penetrantes al rinon; cualquiera de estas heridas en la fosa renal debe
considerarse una causa de lesion renal, hasta que se pruebe lo
contrario. Las lesiones relacionadas de visceras abdominales estan
presentes en 80% de las heridas penetrantes renales.
• Patología y clasificación .
• A. Datos patológicos tempranos
• Las laceraciones debidas a traumatismo cerrado suelen ocurrir en el
plano transverso del rinon. El mecanismo de la lesion es mediante
fuerza transmitida del centro del impacto al parenquima renal.
• En lesiones por desaceleracion rapida, el rinon se mueve hacia arriba
o hacia abajo, causando estiramiento subito del hilio renal y, en
ocasiones, avulsión completa o parcial.
• La trombosis aguda de la arteria renal puede ser causada por un
desgarramiento intimo debido a lesiones de desaceleracion rapida
por estiramiento subito
• La clasificacion patologica de las lesiones renales es la siguiente:
• Grado 1 (la más común): contusion renal o equimosis del parenquima
renal. La hematuria microscopica es comun, pero en raras ocasiones
se presenta la macroscopica.
• Grado 2: laceracion parenquimatosa renal en la corteza renal. Por lo
general, el hematoma perirrenal es pequeno.
• Grado 3: la laceracion parenquimatosa renal se extiende a traves de la
corteza y la medula renal. La hemorragia puede ser significativa en
presencia de hematoma retroperitoneal grande.
• Grado 4: laceracion parenquimatosa renal (sola o multiple) que se
extiende al sistema colector renal; también trombosis de la arteria
renal principal a partir de traumatismo cerrado, vena renal
segmentaria, o ambos; o lesion arterial con hemorragia contenida.
• Grado 5: multiples laceraciones parenquimatosas renales de grado 4,
avulsion pedicular o ambas; lesion de la vena o la arteria renal
principal debida a traumatismo penetrante; trombosis de la principal
vena o arteria renal.
• Datos patológicos tardíos (figura 18.6)
• 1. Urinoma: laceraciones profundas que no se reparan pueden
deberse a extravasacion urinaria persistente y complicaciones
posteriores de una masa renal perinefrica grande y, con el tiempo,
hidronefrosis y formacion de abscesos.
• 2. Hidronefrosis: hematomas grandes en el retroperitoneo y
extravasacion urinaria relacionada pueden producir fibrosis
perinefrica que cubre la union ureteropelvica, causando
hidronefrosis. La urografia intravenosa de seguimiento esta indicada
en todos los casos de traumatismo renal importante
• Fístula arteriovenosa: las fistulas arteriovenosas pueden
• ocurrir tras lesiones penetrantes, pero no son comunes.
• 4. Hipertensión vascular renal: se ve comprometido el flujo de sangre
en el tejido, que termina siendo inviable debido a la lesion; esto
produce hipertension vascular renal en < 1% de los casos.
• Tambien se ha reportado que la fibrosis por el traumatismo
circundante ha constrenido la arteria renal y causado hipertension
renal
• Datos clínicos e indicaciones para análisis
• Hematuria microscopica o macroscopica despues de traumatismo
abdominal indica lesion de las vias urinarias.
• Es importante repetir que una lesion punzocortante o por arma de
fuego en el area de la fosa renal debe alertar al medico sobre posible
lesion renal, haya o no hematuria presente.
• Algunos casos de lesion vascular renal no estan relacionados con
hematuria. Estos casos casi siempre se deben a accidentes por
desaceleracion rapida y son una indicacion para estudios de
imagenologia
• El grado de lesion renal no corresponde al de la hematuria, porque en
ocasiones se presenta hematuria macroscópica en traumatismos renales
menores y solo hematuria leve en traumatismos importantes.
• Sin embargo, no todos los pacientes adultos que sufren traumatismo
cerrado requieren evaluacion del rinon .
• Miller y McAninch hicieron las siguientes recomendaciones con base en los
datos en > 1 800 lesiones traumaticas cerradas en los rinones: debe
someterse a evaluacion radiografica a pacientes con hematuria
macroscopica o con hematuria microscopica y choque (presion arterial
sistolica < 90 mmHg); pero no es necesaria en quienes presentan
hematuria microscópica sin choque.
• Sin embargo, en caso de que la exploración fisica o lesiones relacionadas
despierten sospecha razonable de lesion renal, debe someterseles a
imagenologia renal.
• Esto es cierto sobre todo en pacientes con traumatismo por desaceleración
rapida, que pueden tener lesion renal sin presencia de hematuria
• Síntomas
• Por lo general, hay evidencia visible de traumatismo abdominal.
• El dolor puede estar localizado en una fosa renal o sobre el abdomen.
Lesiones relacionadas como viscera abdominal rota o fracturas
pelvicas multiples tambien causan dolor abdominal agudo y pueden
oscurecer la presencia delesion renal.
• El sondaje suele revelar hematuria. La hemorragia retroperitoneal
puede causar distension abdominal, ileo,nauseas y vomito
• Signos
• Al principio, es posible que se observen choque o signos de perdida grande
de sangre, debido a fuerte hemorragia retroperitoneal.
• A menudo, se observa equimosis en la fosa renal o los cuadrantes
superiores del abdomen.
• Con frecuencia se observan fracturas de las costillas inferiores. Puede
encontrarse dolor difuso a la palpacion en el abdomen; un “abdomen
agudo” suele indicar hemorragia libre en la cavidad peritoneal. Una masa
palpable puede representar un hematoma retroperitoneal grande o, tal
vez, extravasacion urinaria.
• Si se ha desgarrado el retroperitoneo, es posible que se observe sangre en
la cavidad peritoneal, aunque no se palpe una masa. Es posible que el
abdomen este distendido y que los ruidos intestinales esten ausentes.
• Datos de laboratorio
• Suele estar presente hematuria microscopica o macroscopica.
• Al principio, es posible que el hematocrito sea normal, pero se llega a
encontrar una caida cuando se realizan estudios seriales. Este dato
representa hemorragia retroperitoneal persistente y desarrollo de un
hematoma retroperitoneal grande.
• En caso de hemorragia persistente, es posible que se necesite cirugia.
• Estadificación y datos radiográficos
• La estadificacion de lesiones renales permite un abordaje sistematico de
estos problemas .
• Los estudios adecuados ayudan a definir la extension de la lesión y
determinar el tratamiento apropiado.
• Por ejemplo, el traumatism cerrado al abdomen relacionado con
hematuria macroscopica y una urografia normal no requiere estudios
adicionales; sin embargo, la falta de visualizacion del rinon requiere
arteriografia inmediata o ct para determinar si existe lesion vascular renal.
La ultrasonografia y la urografía retrograda son poco utiles al principio en
la evaluacion de lesiones renales.
• La estadificacion empieza con una ct abdominal, el medio mas directo
y efectivo de estadificacion de lesiones renales.
• Esta tecnica incruenta define con claridad las laceraciones
parenquimatosas y la extravasacion urinaria; muestra la extension del
hematoma retroperitoneal; identifica tejido no viable; y delimita
lesiones a organos circundantes como pancreas, bazo, higado e
intestinos
• (Si no se dispone de ct, puede obtenerse una pielografia intravenosa
• La arteriografia define las lesiones arteriales y parenquimatosa
principales cuando no se han realizado estudios completos previos. La
trombosis arterial y la avulsion del pediculo renal se diagnostican
mejor mediante arteriografia
• y son probables cuando el rinon no se visualiza en estudios de
imagenologia .
• Las causas principales de falta de visualizacion en una urografia
intravenosa son avulsión pedicular total, trombosis arterial, contusion
grave que causa espasmo vascular y ausencia del rinon (congenita o
por operacion).
• Las gammagrafias renales se han usado en la estadificacion de
traumatismo renal. Sin embargo, en tratamiento de urgencias, esta
tecnica es menos sensible que la arteriografía o ct
• Diagnóstico diferencial
• Los traumatismos a las zonas abdominales y de la fosa renal no
siempre se relacionan con lesion renal.
• En estos casos, no hay hematuria, y los resultados de los estudios
imagenologicos son normales.
• Complicaciones
• A. Complicaciones tempranas
• La hemorragia es, quiza, la complicacion inmediata mas importante
de lesion renal. La hemorragia retroperitoneal abundante puede
llevar a exsanguinacion rapida.
• Debe observarse de cerca a los pacientes, con vigilancia cuidadosa de
presion arterial y hematocrito. Debe hacerse en forma temprana una
estadificacion completa.
• Debe vigilarse con cuidado el tamano y la expansion de masas
palpables. La hemorragia cesa de manera espontanea en 80 a 85% de
los casos. Es posible que la hemorragia retroperitoneal persistente o
la hematuria macroscopica abundante requiera operacion en una
etapa temprana.
• La extravasacion urinaria por fractura renal puede aparecer como una
masa en expansion (urinoma) en el retroperitoneo.
• Estos conjuntos son propensos a formacion de abscesos y septicemia.
Un hematoma retroperitoneal en resolución puede causar una fiebre
ligera (38.3°C [101°F]), pero temperaturas mayores sugieren
infeccion.
• Es posible que se forme un absceso perinefrico, lo que produce dolor
a la palpación en el abdomen y dolor en la fosa renal.
• Complicaciones tardías
• Hipertension, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, formación de
calculos y pielonefritis son complicaciones tardías importantes.
• Es necesaria la vigilancia cuidadosa de la presión arterial durante
varios meses, en busca de hipertension.
• A los 3 a 6 meses, debe obtenerse una urografia intravenosa o una ct
de seguimiento, para asegurar que la cicatrización perinefrica no haya
causado hidronefrosis ni compromiso
• vascular; es posible que ocurra atrofia renal a partir del compromiso
vascular y se le detecta mediante urografia de seguimiento.
• Puede ocurrir hemorragia tardia abundante de una a cuatro semanas
despues de la lesion.
• ▶ Tratamiento
• A. Medidas de urgencia
• Los objetivos de la atencion temprana son tratamiento inmediato de
choque y hemorragia, reanimacion completa y evaluación de lesiones
relacionadas.
• Tratamientos quirúrgicos
• 1. Lesiones cerradas: las lesiones renales menores debidas a
traumatismo cerrado representan 85% de los casos y, por lo general,
no requieren operacion.
• La herramienta se detiene de manera espontanea con descanso en
cama e hidratacion.
• Entre los casos en que esta indicada la operacion se encuentran los
relacionados con hemorragia retroperitoneal persistente,
extravasacion urinaria, evidencia de parenquima renal inviable y
lesiones pediculares renales .
• La estadificacion preoperatoria agresiva permite la definicion
completa de la lesion antes de operar
• Lesiones penetrantes: deben explorarse mediante cirugía las lesiones
penetrantes.
• Una excepcion ocasional a esta regla es cuando la estadificacion ha
sido completa y solo se observa una lesion parenquimatosa menor,
sin extravasación urinaria.
• En 80% de los casos de lesion penetrante, la lesion a un organo
relacionado requiere operacion; por tanto, la exploración renal solo
es una extension de este procedimiento.
• Tratamiento de complicaciones
• Un urinoma retroperitoneal o un absceso perinefrico re quiere
drenado quirurgico inmediato. La hipertension requie re reparación
vascular o nefrectomia. Es posible que la hidronefrosis requiera
correccion quirurgica o nefrectomia.
• La angioembolizacion realizada mediante radiologia con intervencion
proporciona control excelente de hemorragia activa del rinon.
• Este metodo, en el entorno del traumatismo, suele usarse con mas
frecuencia cuando se ha seleccionado el tratamiento no operativo y
persiste la hemorragia parenquimatosa renal o se desarrolla despues
de dias o semanas de observacion.
• Pronóstico
• Con un seguimiento cuidadoso, la mayor parte de las lesiones renales
tienen un pronostico excelente, con curación espontanea y
recuperacion de la funcion renal.
• La ct y la radiografia renales, ademas de la vigilancia de la presión
arterial, aseguran la deteccion y el tratamiento apropiado de la
hidronefrosis y la hipertension tardias.