Atención Prehospitalaria

del Trauma

Evaluación de la escena y el paciente

Escenario 1

Usted es enviado a la escena de un choque de un camión cisterna.

Justo cuando se prepara para responder a la emergencia, usted nota
que ha comenzado a nevar. El centro de respuesta le da información
adicional; el conductor del camión cisterna está inconsciente y
sangrando por una gran laceración en la piel cabelluda. Además, un
testigo afirma que hay una fuga de líquido que proviene del vehículo
hacia la calle.
A su llegada a la escena, ¿qué consideraciones son importantes
antes de ponerse en contacto con el paciente? ¿Cuáles son sus
preocupaciones sobre la escena?
Escenario 2

Lo despiertan a las 04:00 am de un sábado para responder a la escena de

una persona que se cayó desde un balcón en un tercer piso. Cuando usted
va en la ambulancia, nota que la temperatura es de 10 °C (50 °F). De
acuerdo al centro de respuesta, los transeúntes reportan que el paciente
perdió el estado de alerta pero que actualmente se encuentra consciente. A
su llegada, usted no detecta amenazas a la seguridad en su evaluación de la
escena. Los transeúntes afirman que el paciente se encontraba en una fiesta
en el departamento de arriba y que había estado ingiriendo bebidas
alcohólicas. Ellos reportan que al parecer el paciente aterrizó con sus pies y
confirman que en un inicio éste perdió el estado de alerta durante un periodo
de “varios minutos”.
Escenario 2

Al acercarse al paciente, un adulto joven de género masculino, usted se

arrodilla a nivel de su cabeza, observando que se encuentra consciente.
Usted coloca sus manos para estabilizar la columna cervical. La respuesta a
sus preguntas sirven al doble propósito de obtener las principales molestias
del paciente y valorar el esfuerzo ventilatorio. No detecta falta de aire, por lo
que usted interroga a mayor profundidad al paciente mientras su compañero
revisa sus signos vitales. El paciente responde sus preguntas de manera
adecuada para establecer que está orientado en persona, lugar y tiempo.
Basándose en la cinemática descrita para este incidente, ¿cuáles son
las posibles lesiones que usted anticipa durante su evaluación?
¿Cuáles son las siguientes prioridades? ¿Cómo procederá usted con
este paciente?
Prioridades en la escena

El proveedor de la atención de trauma tiene las siguientes tres

prioridades a su llegada a la escena:
1. Evaluar la escena.
2. Evaluación individual de los pacientes.
3. Si la escena incluye a más de un paciente, salvar al máximo
número de pacientes.
Evaluación de la escena

La valoración de la escena y el paciente inicia mucho antes de

la llegada del proveedor de la atención prehospitalaria a la
escena.
Antes de hacer contacto con el paciente, se evalúa la escena al
1. Obtener una impresión general de la situación sobre la
seguridad de la escena
2. Buscar la causa y los resultados del incidente
3. Observar a los miembros de la familia o transeúntes.
Evaluación de la escena

La evaluación de la escena incluye los siguientes dos

componentes principales:
1. Seguridad. La consideración primaria cuando se aborda
cualquier escena es la seguridad del personal médico y de
rescate.
2. Situación. La valoración de la situación va después de la
valoración de la seguridad.
Problemas de seguridad

• Seguridad del tráfico

• Patógenos transmitidos por la sangre
• Materiales peligrosos
Evaluación de los pacientes y triage

Una vez que se han abordado todos los temas anteriores se

puede iniciar el proceso actual de valorar y tratar a los
pacientes. El mayor reto se presenta cuando el proveedor de la
atención prehospitalaria se enfrenta con múltiples víctimas.

Triage es una palabra francesa que significa “clasificar”.

Evaluación de los pacientes y triage

En 1983, el personal médico del Hospital Memorial Hoag y los

paramédicos bomberos del Departamento de Bomberos de
Newport Beach crearon un proceso de triage para los primeros
rescatistas, Triage Simple y Tratamiento Rápido (STAR, por sus
siglas en inglés)
Triage
1. El primer paso es dirigir a cualquier
persona que pueda caminar hacia un
área segura.
2. Se usa la nemotecnia “30-2-puede
hacer” al inicio del triage START,
1. El “30” se refiere a la frecuencia
respiratoria del paciente, el “2”
se refiere al llenado capilar, y el
“puede hacer” se refiere a la
capacidad del paciente de
seguir indicaciones.
3. Cuando las víctimas cumplen estos
criterios pero no pueden caminar, se
clasifican como “retrasado”.
4. Las víctimas que están inconscientes
o que tienen una respiración rápida o
un llenado capilar lento o pulso radial
ausente se clasifican como
“inmediato”
Triage

Las victimas se clasifican en:

1. Inmediato
2. Retrasado
3. Menor
4. Expectante
5. Muerto
Evaluación del paciente

Las principales preocupaciones de la valoración y el manejo del

paciente de trauma, en orden de importancia son:
1. Vía aérea
2. Respiración y ventilación
3. Oxigenación
4. Control de la hemorragia
5. Perfusión
6. Función neurológica.
Establecimiento de prioridades

Hay tres prioridades al llegar a la escena, que son las siguientes:

1. Valoración de la escena.
2. Reconocimiento de la existencia de incidentes con múltiples
víctimas
3. Una vez realizada una valoración breve de la escena, se puede
llevar la atención a la evaluación individual de los pacientes.
Poniendo énfasis en lo siguiente, en este orden:
• Condiciones que podrían producir la pérdida de la vida
• Condiciones que podrían producir la pérdida de un miembro
• El resto de las condiciones que no ponen en riesgo ni la vida ni
los miembros.
Revisión primaria

En el paciente crítico con traumatismo en múltiples sistemas, la

prioridad de la atención es la identificación y el manejo rápido
de condiciones que ponen en riesgo la vida.
Impresión general

La revisión primaria inicia con una visión general simultánea o

global del estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y
neurológico del paciente para identificar problemas obvios,
importantes con la oxigenación, circulación, hemorragia o
deformidades flagrantes.
Revisión primaria

Los siguientes son los cinco pasos involucrados en la revisión

primaria, en orden de prioridad:
A. Manejo de la vía aérea y estabilización de la columna
cervical
B. Respiración (ventilación)
C. Circulación y sangrado
D. Incapacidad
E. Exposición / ambiente
Paso A: manejo de la vía aérea y
estabilización de la columna cervical

La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para asegurar

su permeabilidad (abierta y libre) y que no existe peligro de
obstrucción.
En todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión
importante se debe sospechar una lesión de la columna hasta
que se haya descartado concluyentemente la lesión.
Paso B: respiración (ventilación)

El primer paso es administrar oxígeno efectivamente a los

pulmones de un paciente para ayudar a mantener el proceso
metabólico aeróbico.
La hipoxia (niveles bajos de oxígeno en la sangre) puede
resultar de una ventilación inadecuada de los pulmones y lleva a
falta de oxigenación de los tejidos del paciente.
Paso B: respiración (ventilación)
Paso C: circulación (hemorragia y perfusión)

La valoración de un posible sangrado, ya sea externo o interno,

y compromiso o falla del sistema circulatorio es el siguiente
paso en la atención del paciente traumatizado.
Paso C: circulación (hemorragia y perfusión)

El control de la hemorragia es una prioridad porque cada eritrocito cuenta.

1. Presión directa. La presión directa es exactamente lo que el nombre
implica –aplicar presión sobre el sitio del sangrado.
2. Torniquetes. Los torniquetes se han descrito casi siempre como la
técnica de “último recurso”.
● El uso de “elevación” y presión sobre “puntos de presión” no se
recomienda más debido a que no existen suficientes datos que apoyen
su efectividad.
● Los torniquetes por otro lado, son muy efectivos para controlar una
hemorragia grave y se deben usar en caso de que la presión directa o
un vendaje compresivo no logren controlar la hemorragia en una
extremidad.
Paso D: incapacidad

El proveedor de la atención del trauma puede inferir que un

paciente confundido, combativo, poco cooperador está hipóxico
hasta que se demuestre lo contrario.
Paso D: incapacidad

Un estado de alerta reducido previene al proveedor de la

atención prehospitalaria sobre las siguientes cuatro
posibilidades:
1. Oxigenación cerebral reducida (producida por hipoxia/
hipoperfusión)
2. Lesión del sistema nervioso central (SNC)
3. Sobredosis de drogas o alcohol
4. Alteraciones metabólicas (diabetes, crisis convulsivas, paro
cardiaco)
Paso E: exposición/ambiente

Un paso temprano en el proceso de valoración es retirar la ropa

del paciente porque la exposición del paciente de trauma es
crítica para encontrar todas las lesiones.
Revisión secundaria (historia clínica y
exploración física detalladas)

La revisión secundaria es la valoración de la cabeza a los pies

de un paciente. La revisión secundaria se realiza sólo después
de completar la revisión primaria y después de que se han
identificado y tratado todas las lesiones que ponen en riesgo la
vida y se ha iniciado la reanimación.
Un paciente traumatizado crítico se transporta lo más pronto
posible después de concluir la revisión primaria y no se
mantiene en el campo con el fin de realizar una revisión
secundaria.
Paro cardiopulmonar traumático

El paro cardiopulmonar que es resultado del trauma es diferente del

que es producido por problemas médicos en tres distintas maneras:
1. La mayoría de los paros cardiacos de causa médica es resultado
de un problema respiratorio o una alteración del ritmo cardiaco.
2. Los paros cardiacos de causa médica se manejan con intentos de
estabilización en la escena.
3. Los pacientes con paro cardiopulmonar traumático en el contexto
prehospitalario tienen una muy baja probabilidad de supervivencia.
Paro cardiopulmonar traumático

Si durante la revisión primaria se encuentra que los pacientes cumplen los

siguientes criterios, se podría no iniciar la RCP y declararse el fallecimiento
del paciente:
1. Para las víctimas de trauma contuso, los esfuerzos de reanimación
podrían no iniciar si el paciente está sin pulso y apneico al momento que
los proveedores de la atención prehospitalaria llegan.
2. Para las víctimas de trauma penetrante, los esfuerzos de reanimación
podrían no iniciar si no hay signos de vida.
3. No están indicados los esfuerzos de reanimación cuando el paciente ha
sufrido una lesión incompatible con la vida o cuando existe evidencia de
lividez en zonas dependientes, rigor mortis y descomposición.
Solución de Escenario 1
Solución de Escenario 2
Para ir finalizando…

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