STATUS PASIEN RESPIROLOGI

Oleh :
Nurhidayah Hasan (C11114061)
Ainun Aniah Hasyim (C11114085)
Astri Dewi (C11114087)
Farnida Jamhal (C11114095)
Nur Fadhilah Rahmah (C11114104)
Adeirma Suriyani Y. Pasau (C11114105)
Mateus Michael Tunardi (C11113302)
Andi Shafa Nadia Alyani Syahrir (C11114115)

PPDS pembimbing: dr. Armita Dewi

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Pulmonology dan Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar | 2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Dg. Salle

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 31-12-1953
Umur : 65 tahun
No. RM : 071278
Pekerjaan :-
Ruang Perawatan : Amarilis lt. 2 BKPMM
Tanggal Masuk/Jam : 14-01-2018/ 22:10 WITA
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesis Terpimpin :
- sesak napas sejak 1 minggu lalu dan memberat 2 hari terakhir
-Batuk berdahak >1 bulan, berwarna putih, darah(-)
-Mual dan muntah berisi lendir
-BAB konsistensi encer
-BAK lancar
-Riwayat OAT (-)
-Riwayat merokok(+)
-Riwayat Hipertensi dan DM disangkal
-Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
-5 hari lalu berobat di RS Bhayangkara dengan diagnosis TB Paru lama
aktif + efusi pleura
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PASIEN
• Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis
• BB : 59kg
• TB : 158cm
• IMT : 23.6 kg/m2 (Normal)

TANDA VITAL
• Tekanan darah : 130/90 mmHg, reguler, kuat angkat
• Nadi : 97 x /menit
• Pernapasan : 28 x/menit
• Suhu : 36.5 oC
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)

Thoraks
Inspeksi
• Normochest, irama pernafasan regular cepat
Palpasi
• Vokal fremitus melemah pada hemithoraks kanan belakang setinggi ICS V sampai
basal, nyeri tekan (-)
Perkusi
• Redup pada hemithoraks kanan belakang setinggi ICS V sampai basal
Auskultasi
• Bunyi pernapasaan : vesikuler melemah pada hemithoraks kanan area basal
• Bunyi tambahan : Ronkhi +/- ; Wheezing +/-
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
• Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Abdomen
• Peristaltik (+), kesan normal, nyeri tekan (-)

Alat Kelamin, Anus dan Rektum

Tidak diperiksa

Extremitas
Pitting edema : -/- (dorsum pedis), akral hangat
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 9,29 x103/uL 4 - 10 x 103/uL
DARAH RUTIN RBC 5,28 x106/uL 3,5 – 5,5 x 106/uL
(15/01/2018) HGB 13,8 g/dl 11 - 16 g/dl
HCT 44,8 % 37 - 54 %
MCV 84,8 fl 80 – 100 fl
MCH 26,1 pg 27 – 34 pg
MCHC 30,8 g/dl 32 - 36 g/dl
PLT 352 x 103/uL 100 - 300 x 103/uL
NEUT 80,9 % 50 - 70%
LYMPH 4,8 % 20,0 - 40,0%
MONO 13,8 % 3,00 - 12,00%
EOS 0,2 % 0,50 - 5,00%
BASO 0,3 % 0,00 - 0,10%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kimia Darah
(15/01/2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 90 mg/dl <140 mg/dl

SGOT 52 U/L 6-30 U/L

SGPT 18 U/L 7-32 U/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FOTO THORAKS PA (8/1/2018)

Di RS Pelamonia

• Tampak bercak berawan pada lapangan atas paru

kanan
• Perselubungan homogen pada lapangan bawah
paru kanan yang menutupi sinus diafragma dan
batas jantung kanan setinggi costa 5 depan
• Corakan bronchovasculer pada kedua paru dalam
batas normal
• Cor : Sulit dievaluasi
• Sinus diafragma kiri dalam batas normal
• Tulang tulang intak

KESAN :
TB aktif lesi minimal
Efusi pleura dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG (18/1/2018)

Di BKPMM

• Tampak free fluid pada paru kanan disertai

internal echo
• Marker terpasang pada dinding thorax kanan
dengan jarak kedalaman sekitar 2,5 cm dari
kulit

KESAN :
EFUSI PLEURA DEKSTRA ESTIMASI VOLUME SEKITAR
800 CC
 ASSESSMENT

1. Tuberkulosis Paru lama aktif

2. Efusi pleura dextra ec TB paru

 TATALAKSANA AWAL

• O2 4 liter/menit/nasal kanul
• Nebulisasi Combivent
• IUFD RL 20 tetes per menit
• n-asetilsistein 3x200 mg tab
 ASSESSMENT & PLANNING

No Assessment Planning Terapi

TUBERKULOSIS PARU LAMA AKTIF • Cek sputum BTA S-P-S • OAT 6 bulan kategori 1
S: • Cek darah rutin, LED, GDS, (2RHZE + 4R3H3)
• Batuk > 1 bulan, dahak putih SGOT, SGPT
1. O: • Konsul ke dokter spesialis
• Foto thorax (8/1/2018) : bercak berawan pada Paru
lapangan atas paru kanan (kesan : TB Paru aktif
lesi minimal)
 ASSESSMENT & PLANNING
No Assessment Planning Terapi
EFUSI PLEURA DEXTRA EC TB PARU • Punksi Pleura • O2 4 liter/menit/nasal
S: • Analisa cairan Pleura kanul
• Sesak kurang lebih 1 minggu, memberat sejak 2 • Nebulisasi Combivent
hari • IUFD RL 20 tetes per
• Sesak tidak dipengaruhi aktivitas menit
• Pasien lebih nyaman pada posisi duduk • n-asetilsistein 3x200 mg
O: tab
• Pernafasan 28x per menit
• irama pernafasan regular cepat
2. • Vokal fremitus melemah pada hemithoraks
kanan setinggi ICS V sampai basal
• Perkusi redup pada hemithoraks kanan
belakang setinggi ICS V sampai basal
• Bunyi pernapasaan vesikuler melemah pada
hemithoraks kanan area basal
• Bunyi tambahan : Ronkhi +/- ; Wheezing +/-
 TIMELINE

18/1/2018
Pemeriksaan USG 24/1/2018
menunjukkan free fluid Keluhan sesak pada
14/1/2018 pada paru dextra. pasien berkurang,
Pasien masuk Kesan efusi pleura hanya mengeluh
IGD dengan dextra (estimasi batuk yang disertai
keluhan sesak volume 800 cc) lendir putih
(22.10 WITA)

15/1/2018 23/1/2018
8/1/2018
-Hasil pemeriksaan Dilakukan punksi
Hasil foto thorax di
sputum BTA (-) pleura pada pasien
RS Pelamonia
-Pasien dipindah ke Dikeluarkan cairan
Kesan TB aktif lesi
ruang perawatan pleura sebanyak
minimal dan efusi
Amarylis lt. 2 (12.00 600cc warna kuning
pleura dextra
WITA) jernih
DISKUSI
 TB Paru aktif lesi minimal

Tuberkulosis paru adalah penyakit radang

Lesi minimal: lesi hanya pada satu paru dan luasnya
parenkim paru karena infeksi kuman
kurang dari 2 costa
Mycobacterium tuberculosis.

GEJALA RESPIRASI GEJALA SISTEMIK RADIOLOGI

• Gambaran berawan/ nodular di
• Batuk lebih dari 2 minggu
• Demam • Riwayat kontak segmen apikal dan posterior lobus
(kering atau produktif)
• Penurunan berat badan penderita TB atas paru dan superior lobus
• Batuk darah  riwayat
• Nafsu makan menurun • Riwayat keluarga bawah
pasien
• Keringat malam dengan keluhan • Kavitas
• Sesak nafas yang sama
• Malaise • Bayangan bercak milier dan efusi
• Nyeri dada
pleura

Pemeriksaan Penunjang: Tatalaksana:

• Foto thorax PA (8/1/2018) OAT 6 bulan kategori 1 (2RHZE +
Bercak berawan pada lapangan atas paru kanan 4R3H3)
Perselubungan homogen pada lapangan bawah paru
kanan
 Efusi Pleura Dextra ec TB Paru

Efusi pleura adalah kondisi dimana terdapat cairan berlebih di dalam rongga pleura. Hal ini disebabkan
ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi cairan pleura.

Gejala Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan Penunjang

• Sesak nafas
progresif • Inspeksi : gerakan hemithoraks
• PA/lateral: Perselubungan homogen, radio-opak (putih),
• Batuk tertinggal; sela iga melebar
permukaan cekung
• Nyeri dada • Palpasi : vokal fremitus melemah
• PA: Sudut kostofrenikus tumpul (>500cc)
• Gejala • Perkusi: redup
• Lateral: Sudut kostofrenikus tumpul (>200cc)
penyerta • Auskultasi: suara nafas melemah
sesuai kausa

Penyebab efusi pleura eksudatif: malignansi, pneumonia, tuberkulosis, pankreatitis, trauma, pleuritis, abses
intraabdominal dan imunologik
THANK YOU