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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A USUARIO

MASCULINO, CON UN DIAGNOSTICO DE PIOCOLECITOS UBICADO EN EL


SERVICIO DE TRAUMA SHOCK DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.”LUIS
RAZETTI” DE BARCELONA ESTADO ANZOATEGUI. DURANTE EL MES DE
FEBRERO DE 2018.

Monitor Clínico: Mcs. Bachiller: Génesis González


Ivonne Barreto CI:25.716.595

Barcelona, 04 de abril de 2018.


 Le agradezco a dios primeramente por haberme acompañado y guiado a lo largo de
mi carrera, por ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una
vida llena de aprendizajes, experiencias y sobre todo felicidad.
 Le doy gracias a mis padres Y hermanos por su apoyo incondicional.
 Le agradezco la confianza, apoyo y dedicación a mis profesores: Primeramente a la
Mcs. IVONNE BARRETO, quien fue mi monitor clínico, que con gran profesionalismo
me asesoró en el presente trabajo, también a la Lcda. Ana Chaparro y la Lcda. Ana
Lizardo por haber compartido conmigo sus conocimientos y su apoyo incondicional.
GENERAL:
 Aplicar el proceso de atención de enfermería a un usuario con un
diagnóstico de Piocolecitos, ubicado en el servicio de trauma shock
en la emergencia de P.B.

ESPECIFICOS:
 1. Seleccionar al Usuario.
 2. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes
métodos y técnicas de recolección de datos.
 3. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los
problemas de salud detectados.
 4. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a
solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
 5. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
 6. Evaluar planes de atención para verificar los resultados
obtenidos.
Sistema Gastrointestinal

Dx. Piocolecitos

Síntomas
IDENTIFICACION DEL USUARIO:
 Nombre F.G
 Edad: 74 años.
 Estado Civil: Casado.
 Dirección Actual: Barcelona, 29 de marzo.
SIGNOS VITALES:
 T.A: 150/80 mmHg F.C: 76 Ppm F.R: 21 Ppm Tº:38ºC
EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL

Apariencia General: usuario masculino en regulares condiciones


consciente y orientado en los tres planos, tiempo, persona y espacio
con un diagnostico de Piocolecitos, aseado, colaborador, lenguaje
claro y coherente, mantiene vía periférica permeable.
Signos Vitales:
T.A: 140/80mmHG F.C:72xm F.R: 18 xm Tº: 37ºC
Piel: color morena, hidratada, temperatura tibia, textura suave, sin
presencia de lesiones ni edemas.
Cabeza; Normo-cefálica sin tumoraciones, ni lesiones visibles.
Cuero cabelludo: Sin presencia de seborrea, ni tumoraciones.
Cabello: corto bien implantado, hidratado, sin presencia de lesiones
visibles, color negro cañazo.
Cara: Redonda simétrica, sin presencia de hematomas o abrasiones.
Oídos: Simétricos, sin presencia de secreciones, no posee
perforaciones.
Cejas: Asimétricas, color negro, sin seborrea.
Ojos: Asimétricos, color marrón oscuro, movimiento ocular presente,
pupilas isoconicas, no se observa presencia de secreciones.
Pestañas: Pequeñas, cortas, color negro.
Nariz: Tabique nasal centrado, orificios simétricos, vi brizas
presentes.
 Boca: Labios hidratados, asimétricos, delgados, no se observa
heridas o perforaciones, ni presencia de fluidos, úvula centrada.
Lengua: Móvil, hidratada, se encuentra libre de lesiones y heridas,
sin presencia de zaborra lingual, encías color rosado.
Piezas Dentales: Incompletas, con presencia de halitosis.
Cuello; Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los
movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación.
Tiroides no visible, ni palpables. No se observa adenopatías, ni
presencia de resalto laríngeo.
Tórax: Simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos regulares
no se auscultan soplo ni golpe, tetillas pequeñas, color marrón
Abdomen: Plano, ruidos hidroaereos presentes, blando dolorosa
la palpación profunda en hipocondrio derecho y flanco derecho.
Ombligo: Redondo sin cicatriz, sin vellosidad.
Genitales: Pene color marrón, grande, sin presencia de vellosidad
se observa prepucio, testículos sin anomalías ni alteraciones.
Recto Permeable, color marrón.
Miembro Superior Derecho: Asimétrico con presencia de flexión y
extensión, sin presencia de heridas, lesiones, hematomas, se
observa vellosidad, uñas cortadas sin presencia de micosis u
alteraciones
Miembro Superior Izquierdo: Asimétrico, con presencia de flexión
y extensión no se observa ni heridas ni hematomas, uñas cortadas
bien implantadas.
Miembro Inferior Derecho: Simétrico. Con presencia de flexión y
extensión, no se observa heridas ni edemas.
Miembro Inferior Izquierdo: Simétrico, con presencia de flexión y
extensión, no se observa presencia de heridas ni hematomas.
Pies: Simétricos, con presencia de cayos, se observa uñas
cortadas, sin micosis.
I. Nervio olfatorio: Se observa que el usuario percibe y reconoce olores tanto débiles
como: fuertes, perfumes, alcoholes y cremas.
II. Nervio óptico: Se evidencia usuario sin ninguna alteración, controla la visión central,
situada al interior y detrás del ojo, responde a estímulos con linterna y reconoce
diferentes tipos de colores.
III. Nervio oculomotor común, IV troclear, Vl Nervio motor externo: Hendiduras
palpebrales simétricas, pupilas isoconicas normo-reactivas a la luz, reflejos
conservados con movimientos oculares de un lado hacia otro y de arriba hacia
abajo.
V. Nervio trigémino: El usuario se le observo la función motora a través de la
masticación y succión evidenciado al verlo comer y tomar
VII. Nervio facial: El usuario mantiene movimientos faciales presentes por medio de
expresiones, risas y bostezos durante la exploración.
VIII. Nervio auditivo: El usuario con sonidos a través del aplauso tanto débiles como
fuertes, responde positivamente al estimulo.
IX. Nervio glosofaríngeo: El usuario reconoce distintos sabores (sabores y jugos).
X. Nervio vago: Se observa usuario con movimientos mandibulares presentes al
ingerir líquidos (jugos).
XI. Nervio accesorio espinal: Al usuario se le evidencia con movimientos en ambas
extremidades tanto superiores como inferiores, con movimientos articulares de los
hombros al inhalar y exhalar
XII. Nervio hipogloso: El usuario ejecutó movimientos de la lengua y de los maxilares
mandibulares al hablar.
I. Patrón de percepción / control de la salud: El usuario refiere que ha sido una persona
aparentemente sana.
II. Patrón nutricional / metabólico: El usuario dice no tener una dieta balanceada, desde que
está hospitalizado. No come bien, ya que mantiene dieta líquida.
III. Patrón de eliminación: Intestinal: El usuario manifiesta que va diariamente al baño, no
presenta dificulta al evacuar.
Urinario: El usuario comenta orinar varias veces al día, no presenta ninguna
alteración.
IV. Patrón de actividad / ejercicio: El usuario refiere no realizar ningún tipo de ejercicio.
V. Patrón de descanso / sueño: El usuario comenta sin problema.
VI. Patrón cognitivo/ perceptivo: El usuario conoce por completo el proceso de su
enfermedad actual. No presenta ningún tipo de audición ni visión.
VII. Patrón de autopercepción / autoconcepto: El usuario manifiesta intranquilidad
relacionado a la estadía hospitalaria.
VIII. Patrón de función y relación: El usuario tiene buena relación con sus familiares y vive
con sus hijos.
IX. Patrón de sexualidad y reproducción: El usuario manifiesta que sexualmente es
inactivo desde hace muchos años.
X. Patrón de afrontamiento/ tolerancia al estrés: El usuario dice preocuparse cuando se
enferma, actualmente se siente ansioso por su hospitalización, lo que hace que cambie
su estado emocional.
XI. Patron de valores / creencias: El usuario refiere ser católico desde niño y confía
plenamente en dios.
CLASIFICACION PROBLEMA NECESIDADES

1. Fisiológica Quejas debido al dolor. Restablecer el bienestar físico.

1. Fisiológica Déficit de ingesta de alimentos. Mejorar su estado de ingesta


nutricional.

1. Seguridad Déficit de aseo personal. Mejorar su apariencia física.

1. Seguridad Intranquilidad Restablecer el patrón de


tolerancia al estrés.
 Nombre y Apellido: F.G Edad: 74 años Dirección actual o servicio: Hospitalizado en
el servicio de Trauma shock en la emergencia P.B.
Dx: Alteración del bienestar físico Dolor agudo relacionado con presencia de herida
quirúrgica, manifestado por incomodidad y quejas, evidenciado por gestos.
 Alteración del bienestar físico relacionado con presencia de herida quirúrgica,
manifestado por incomodidad y quejas.

 Alteración del patrón nutricional metabólico relacionado al déficit de ingesta de


alimentos.

 Déficit de auto cuidado relacionado en Aseo/ Higiene, manifestado por


inmovilidad física.

 Alteración del patrón de tolerancia al estrés relacionado a la estadía


hospitalaria, manifestado por intranquilidad.
 Virginia Henderson define a la enfermería en términos funcionales: " La única
función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización
de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte
tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el
conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente
lo antes posible”

 Relacioné la teorista Virginia Henderson con el caso debido a que el usuario


no satisface por si solo las necesidades fundamentales del ser humano.
Depende de los cuidados de enfermería para realizar sus necesidades
básicas, para así volver a establecer su bienestar físico.
ACCIONES DE RAZONAMIENTO
OBJETIVO ENFERMERIA CIENTIFICO EVOLUCION
Lograr aliviar el dolor en un 1) Relación enfermera 1) Esta relación nos ayuda a Mediante las acciones de
lapso de 1 hora usuario. brindarle seguridad. enfermería se logro disminuir
2) lavado de manos. 2) Nos sirve para disminuir el dolor.
3) Control de signos vitales. la transmisión de
4) Permeabilidad de vía enfermedades.
periférica, canalización de 3) Esta nos permitirá
vía periférica. detectar cualquier alteración
5) Orientar al usuario en en el estado de salud del
cuanto a la realización de usuario.
la higiene personal. 4) Esta nos facilitara la
6) Sugerir al usuario la administración de
colocación de ropa cómoda medicamentos.
y colgada. 5) Evitar la proliferación de
7) Brindar comodidad y gérmenes y brindar mayor
confort al usuario confort.
6) Favorece la relajación y
evita edematizacion por ropa
ajustada.
7) La comodidad del usuario
en su unidad va a favorecer
la tolerancia al dolor y a la
vez la disminución del
mismo.
ACCIONES DE
OBJETIVO ENFERMERIA RAZONAMIENTO CIENTIFICO EVOLUCION
Lograr aliviar el dolor en un 8) Brindar un ambiente 8) evitara perturbar al usuario Mediante las acciones de
lapso de 1 hora. tranquilo. manteniéndolo tranquilo. enfermería se logro disminuir el
9) Realizar las anotaciones 9) Permite registrar paso a dolor.
de enfermería. paso los cuidados de
10) Incentivar al usuario a la enfermería que se le brinda
ingesta de líquidos. al usuario / familiar y/o
11) Examen físico céfalo comunidad.
caudal. 10) El 70% del organismo
12) Administración de está conformado por agua y
medicamentos prescrito por es necesaria para realizar
el médico. funciones celulares, participa
13) Cambiar lencería de la en los procesos digestivos,
cama. en la eliminación de los
residuos, regulación de la
temperatura además forma
el 90% de la sangre.
11) Para controlar el estado
físico general del usuario.
12) para verificar
alteraciones de estado de
alerta.
13) Se logra alejar al usuario
de los microorganismos que
se encuentran en estos y
para favorecer a una buena
imagen corporal.
 Cirugía laparoscopica de la vesícula biliar o colecistectomía
laparoscopica: Es la cirugía para extirpar la vesícula
biliar usando un dispositivo médico llamado laparoscopía.
 El uso de un laparoscopía es la manera más común de extirpar
la vesícula biliar. Un laparoscopía es un tubo delgado e
iluminado que le permite al médico ver el interior del abdomen.
 La mayoría de las personas tienen menos problemas y un
período de hospitalización más corto cuando les extirpan la
vesícula biliar usando un laparoscopía en comparación con las
personas que se realizan una cirugía abierta. Usted también
tendrá incisiones más pequeñas.
 La mayoría de los pacientes tienen muy buen pronóstico y se
recuperan rápidamente.
 Informar del alta al Usuario, familiar y/o asistente social con suficiente antelación.
 Realizar una valoración de enfermería sobre la evolución y estado del usuario en el
momento del alta.
 Entregar el informe del alta de enfermería, revisado con el usuario, familia y/o
asistente social los cuidados que deberá realizar fuera del hospital.
 Informar al usuario y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o revisiones
señaladas en el informe médico del alta.
 Ayudar al usuario (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.
 Trasladar al usuario hasta el medio de transporte que llevara a su lugar de
procedencia, despidiéndose de él y su familia.
 Asegurarse que el usuario a recogido todas sus pertenencias, entregando en el
departamento correspondiente cualquier objeto personal olvidado.
 Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolución de
enfermería.
 Dejar la habitación en condiciones optimas para poder recibir un nuevo
ingreso (ver Ingreso y egreso del usuario).
 Ordenar y guardar toda la documentación de enfermería en la historia clínica del
usuario para enviar al servicio de archivo.
 Avisar al centro de admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevo usuario.
Al usuario
 Importancia del consumo de una dieta bien balanceada.
 Que debe cumplir con exactitud las indicaciones médicas al momento del egreso.
 Desarrollar un programa constante de ejercicios (caminatas)
 Realizar visitas periódicas al médico.
 Mantener una buena higiene corporal.

Al Hospital
 Esforzarse cada día más por ofrecer una educación de mayor calidad para el estudiantado.
 Ofrecer perspectivas más amplias a los estudiantes acerca del campo laboral para que
posean una base cada vez más firme y de esta manera puedan adaptarse rápidamente al
ámbito de trabajo.
 Dedicarse a brindar mayor cantidad y calidad de conocimientos tecnológicos y científicos
que hagan las veces de soporte y cultura general para la autonomía de los alumnos.

A la organización
 Seguir ofreciendo oportunidades de capacitación de mano de obra a los alumnos de
las instituciones del país, por medio del proceso de pasantías.
 El proceso de enfermería es un proceso de planificar los cuidados centrados en el
usuario de forma lógica y sistemática por medio de la valoración, planificación,
intervención y evaluación.
 El primer paso es la valoración en donde se obtiene o recoge datos, tanto subjetivos
que no son más que las informaciones que proporciona el paciente; como objetivos
que son los obtenidos por el examinador mediante el interrogatorio, técnicas del
examen físico.
 Dependiendo de los problemas detectados, se procede a realizar el diagnóstico de
enfermería que viene a ser un enunciado o juicio clínico consecutivos a la
aplicación.
 Para así elaborar el plan de cuidado donde se encuentran inmersas las acciones de
enfermería para resolver dicha necesidad y/o problema.
 Hay que resaltar que para el profesional de enfermería es importante utilizar dicho
proceso para así garantizar cuidados de calidad al usuario, para esto debe conocerlo
y saber cuáles son las herramientas que podemos utilizar en su realización.
MENSAJE

“El éxito de la vida no se mide por lo que has logrado, sino por los obstáculos
que has tenido que enfrentar en el camino."

“El mundo está en manos de aquellos que tienen el coraje de soñar y de


correr el riesgo de vivir sus sueños.“
P. Coelho

“Si quieres triunfar, no te quedes mirando la escalera.


Empieza a subir , escalón por escalón, hasta que llegues
arriba”.