Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KONSULTAN
Dr. Eka Saputra, Sp.PD
dr. Gita Pranata, M.Biomed, Sp. JP
Dokter Muda
Anggi, Adhi, Gung Surya, indah, Amanda
RESUME PASIEN
Rawat jalan : 31 pasien
Rawat inap :6 pasien
Rujuk :0 pasien
Pulang paksa :0 pasien
Meninggal :0 pasien
Total : 37 pasien
1 KASUS TAYANG
KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Nama : NWJ
Jenis Kelamin : Perrempuan
Umur : 55 tahun
Alamat : Br. Lebih Duur Kaja
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Suku : Bali
No. RM : 503158
Ruangan : Sahadewa
Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak
Pasien datang dalam keadaan sadar ke IGD RSUD
Sanjiwani diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
di kedua lapang paru. Pasien mengatakan sesak di rasakan
sepanjang hari dan memberat 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengatakan sesak tidak ada perubahan saat
pasien berubah posisi. Sesak dikatakan terasa tiba tiba saat
pasien terbangun pagi hari. Keluhan lain adanya batuk
yang sudah lama dirasakan pasien, demam, mual dan
muntah di sangkal oleh pasien. Makan dan minum pasien
dalam batas normal. BAB dan BAK pasien dalam batas
normal.
Riwayat penyakit terdahulu
Pasien sempat di rawat di RSUD Sanjiwani dengan
TB paru dan melakukan pengobatan selama 6
bulan. Riwayat penyakit jantung ada, hipertensi
dan dm di sangkal pasien.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
penyakit atau keluhan yang serupa dengan pasien.
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, penyakit
jantung, penyakit ginjal pada keluarga disangkal.
Riwayat sosial
Pasien kesehariannya hanya beristirahat sejak
terdiagnosa TB paru. Keadaan rumah bersih.
Rumah berisikan WC dengan sumber air PDAM.
Riwayat rokok dan alkohol disangkal pasien.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• TD : 110/70mmHg
• Nadi : 92 x/menit
• RR : 28 x/menit
• Temp. : 36,20 C
Status Interna
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-
THT : Kesan tenang
• Leher : Pembesaran KGB (-),
JVP = PR+2 cmH2O
• Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : simetris
- Palpasi :, FV normal
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultas: : Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-
• Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi :
batas kiri : tde
batas kanan parasternal line (D)
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
• Abdomen :
• Ekstremitas
Hangat Edema
+ + - -
+ + - -
Pemeriksaan Laboratorium
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 8,2 103/μL N 4,00 - 10,00