MINGGU, 18 Juli 2018

KONSULTAN
Dr. Eka Saputra, Sp.PD
dr. Gita Pranata, M.Biomed, Sp. JP

Dokter Muda
Anggi, Adhi, Gung Surya, indah, Amanda
RESUME PASIEN
Rawat jalan : 31 pasien
Rawat inap :6 pasien
Rujuk :0 pasien
Pulang paksa :0 pasien
Meninggal :0 pasien
Total : 37 pasien
1 KASUS TAYANG
KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Nama : NWJ
Jenis Kelamin : Perrempuan
Umur : 55 tahun
Alamat : Br. Lebih Duur Kaja
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Suku : Bali
No. RM : 503158
Ruangan : Sahadewa
Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak
Pasien datang dalam keadaan sadar ke IGD RSUD
Sanjiwani diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
di kedua lapang paru. Pasien mengatakan sesak di rasakan
sepanjang hari dan memberat 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengatakan sesak tidak ada perubahan saat
pasien berubah posisi. Sesak dikatakan terasa tiba tiba saat
pasien terbangun pagi hari. Keluhan lain adanya batuk
yang sudah lama dirasakan pasien, demam, mual dan
muntah di sangkal oleh pasien. Makan dan minum pasien
dalam batas normal. BAB dan BAK pasien dalam batas
normal.
Riwayat penyakit terdahulu
Pasien sempat di rawat di RSUD Sanjiwani dengan
TB paru dan melakukan pengobatan selama 6
bulan. Riwayat penyakit jantung ada, hipertensi
dan dm di sangkal pasien.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
penyakit atau keluhan yang serupa dengan pasien.
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, penyakit
jantung, penyakit ginjal pada keluarga disangkal.
Riwayat sosial
Pasien kesehariannya hanya beristirahat sejak
terdiagnosa TB paru. Keadaan rumah bersih.
Rumah berisikan WC dengan sumber air PDAM.
Riwayat rokok dan alkohol disangkal pasien.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• TD : 110/70mmHg
• Nadi : 92 x/menit
• RR : 28 x/menit
• Temp. : 36,20 C
Status Interna
 Mata : Anemia -/-, ikterus -/-
 THT : Kesan tenang
• Leher : Pembesaran KGB (-),
JVP = PR+2 cmH2O
• Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : simetris
- Palpasi :, FV normal
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultas: : Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-
• Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi :
batas kiri : tde
batas kanan parasternal line (D)
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
• Abdomen :

 Inspeksi : Distensi (-)

 Auskultasi : BU(+) normal
 Perkusi : timpani, Ketuk CVA (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar⁄lien tidak teraba

• Ekstremitas
 Hangat Edema

+ + - -

+ + - -
Pemeriksaan Laboratorium
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 8,2 103/μL N 4,00 - 10,00

Lymph % 21,3 % L 20,0 – 40,0

Gran % 72,5 % H 50,0 – 70,0

RBC 3,81 106/μL N 3,50 – 5,50

HGB 12,7 g/dL N 11,0 – 16,0

HCT 38,8 % N 37,0 – 54,0

MCV 89,0 fL N 82,0 – 95,0

MCH 29,6 pg N 27,0 – 31,0

MCHC 33,3 g/dL N 32,0-36,0

PLT 196 103/μL N 150 – 440

Pemeriksaan Kimia Darah
Par Hasil Nilai normal Satuan Keterangan
GDS 94 80-120 mg/dL N
Ureum 21,8 16-55 mg/dL N
Creatinin 0,8 0,7-1,2 mg/dL N
SGOT 13 <31 U/L N
SGPT 11 <31 U/L N
Pemeriksaan Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Natrium 128 133-155 mmol/L L
Kalium 5,4 3,5-5,5 mmol/L N
Chlorida 105 95-108 mmol/L N
Irama : sinus rytem Morfologi ST segment: isoelektrik
Laju : 92 kali/mnt P wave : normal T wave : normal
Regularity : reguler Q wave : Normal Kesan : sinus rytem
Axis : normal PR interval : Normal
Axis I (+), aVF (+) QRS kompleks : normal
Foto thoraks AP :
Tidak tampak deviasi trakea
Pulmo:
- Tampak ada Multiplenodul
pada parahiler kanan
- Sudut costophrenikus kanan
dan kiri tertutup
perselubungan
- Diafragma kanan dan kiri
tertutup perselubungan
- Tulang-tulang intak
Cor : terlihat membesar CTR 60%
Kesan :Kardiomegali, TB Paru
Assessment
Susp TB Paru relaps dd PPOK
ADHF ec susp CAD
Hiponatremia
Penatalaksanaan Planing
• Ecokardiograf
• O2 ~2 lpm • Cek sputum
• IVFD NaCl 0,9%~8tpm
• Drip Furosemid 5mg/jam
• Inj Fargoxin 0,5mg IV
• CPG 1x75mg PO
• Atorvastatin 1x20mg
• Ramipril 1x2,5mg
Monitoring
• Vital Sign
• Keluhan
TERIMA KASIH