Kamis, 12 Juli 2018

KONSULTAN
dr. Eka Saputra, Sp.PD
dr. Gita Pranata Putra, M.Biomed, Sp.JP, FIHA

Dokter Muda
Gung Surya, Anggi
RESUME PASIEN
Rawat jalan : 25 pasien
Rawat inap :5 pasien
Rujuk : - pasien
Pulang paksa : - pasien
Meninggal : - pasien
Total : 30 pasien
No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

1. IWR/L/59th/Puhu DM tipe II - Diet DM 1900 kkal, Planning:

CKD st V GDS @24jam
Payangan/16.50 protein 0,8 gr/kgBB/day
Hipertensi stage I
Wita/597151/Arju - IVFD Nacl 0,9% 8 tpm HbA1C
na - Paracetamol 3x1 gram (IV) Kultur Urin
Diabetes Melitus tipe II - Cefotaxime 3x2mg (IV)
Ku: Mual muntah CKD stage V ec susp DKD - Omeprazole 1x40mg (IV)
dd PNC - Asam Folat 2x1 tab
Anemia Sedang N-N on CKD - Moxifloxacin 1x400 mg Mx:
Mata: an +/+, ikt -/-
Ext: hangat (+), - HD di ruangan • Keluhan
Hipertensi stage I
edema (+) • Vital sign

TD : 140/80 mmHg
N : 92 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tx : 39,5oC
GRF : 15mL/mnt

DARAH LENGKAP: Kimia Darah:

Elektrolit:
WBC: 12,7 (H), Lymph%: 4,5 (L), GDS: 151 (H)
Natrium: 156 (H)
Gran%: 92,4 (H), HGB: 7,1 (L), MCV: Ureum : 59 (H)
Kalium: 4,8 (N)
94,0 (N), MCH: 13,3 (L), MCHC: 14,1 Creatinin : 4,0 (H)
Chlorida: 116 (H)
(L), RBC: 5,35 (N), HCT: 50,3 (N), PLT: SGOT: 20 (N)
779 (H) SGPT: 11 (N)
No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

2. NWP/P/67th/Br, Cholelitiasis dd kolangitis dd - IVFD Nacl 0,9% 12 tpm Planning:

serosis hepatis GDP, GD 2jam PP
Gagah - Sanmol Fls 1x1
Tegallalang/19.00 - UDCA 2x1 tab HbA1C
Cholelitiasis dd kolangitis dd
Wita/627154/Arju serosis hepatis
- Ranitidin 2x1 amp (IV)
na DM tipe II
Hipokalemi Mx:
Ku: Perut Membesar Transaminitis • Keluhan
• Vital sign
Mata: an -/-, ikt +/+ • Gula Darah

TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tx : 37,4oC

Abdomen : Shifting
Dulness (+)

DARAH LENGKAP: Kimia Darah:

Elektrolit:
WBC: 14,7 (H), Lymph%: 11,6 (L), GDS: 274 (H)
Natrium: 133 (N)
Gran%: 82,5 (H), HGB: 13,6 (N), MCV: Ureum : 20 (N)
Kalium: 3,0 (L)
89,90(N), MCH: 33,9 (H), MCHC: 38,1 Creatinin : 0,9 (N)
Chlorida: 103 (N)
(H), RBC: 4,01 (N), HCT: 35,7 (L), PLT: SGOT: 138 (H)
212 (N) SGPT: 64 (H)
Hasil CT Scan Abdomen:
Kesan :
- Kolestasis Intrahepatal
- Dinding GB menebal
curiga cholesistitis
No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
3. IBMD/L/73th/Br. CKD + CHF ec CAD - IVFD NaCl 0,9% ~ 8tpm Planning:
Tegal tugu - Omeprazole 1x40mg IV • MRS
gianyar - HD • Echocardiograf
/546404/19.45 CKD st. V • UL
WITA/Nakula CHF Fuctional Class ec CAD Konsul Cardio • USG Urologi
dd HHD - Inj Furosemide 3 x 2 amp
Hipertensi stage I - Bisoprolol 1x2,5mg
KU : Sesak - Simvastatin1x20mg Mx:
- Aspilet 1x80mg •Keluhan
•Vital sign
TD : 150/90
mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Tax : 36,7oC

DARAH LENGKAP: Kimia Darah :

WBC: 4,5 (N), Lymph%: 8,8 (L), Gran%: 71,7 GDS: 103 (N) Elektrolit
(N), RBC: 1,96 (L), HCT: 18,2 (L), HGB: 6,2 Ureum : 233 (H) Na: 143 (N)
(L), MCV: 93,1 (N), MCH: 31,9 (N), Kreatinin: 10,8 (H) Kalium : 7,3(H)
MCHC:34,2 (N) PLT: 199 (N) SGOT : 21 (N) Chlorida: 119 (H)
SGPT : 18 (N)
Ryhtm : sinus Morfology ST segment: Normal
Rate : 90 kali/mnt P wave : Normal T wave : Normal
Regularity : reguler Q wave : Normal Interpretation : sinus rhytm
Axis : Normal PR interval : Normal
Axis I (+), aVF (+) QRS komplex : normal
Foto Thorax
• Tidak tampak deviasi trakea
• Pulmo :
• Corakan bronkovaskuler normal
• Sela iga normal
• Cor :
• CTR 60%
• Tidak tampak dilatasi dan
elongasi aorta
• Sudut costophrenikus kanan dan kiri
tajam
• Tulang-tulang intak
• Sinus dan diafragma tampak normal
• Kesan : Kardiomegali
No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

4. Kasus Tayang
No Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
4. INR/L/62 th/ Br Pande CHF - Diet 35kkal/kgBB 0,8gr Planning:
Tulikup/ 627707 protein/KgBB/hari • MRS
CHF Fuctional Class 2 - O2 ~ 4 lpm • Echocardiograf
ec CAD dd/ HHD - NaCl 0,9%~12tpm • UL
KU : Sesak ACKD ec Susp Prerenal - Furosemid 3x1 amp • USG Urologi
dd renal - Bisoprolol 1x2,5mg Mx:
GCS: E4V5M6 Anemia Ringan N-N on - Simvastatin 1x20mg • Vital sign
CKD - Ramipril 1x2,5mg • Keluhan
Pulmo: Ves+/+, Rh-/-, TD : 130/70 mmHg - Asam folat 2x1 tab
Wh-/- N : 84 x/mnt - Transfusi PRC 1 kolf per
Ekstrimitas : Odema RR : 24 x/mnt hari~ Hb ≥ 10
pada tungkai bawah Tax : 36,5oC
SpO2: 94%

DARAH LENGKAP: KIMIA DARAH: ELEKTROLIT:

WBC: 7,60 (N), Lymph%: 29,6 (N), Gran%: GDS: 102 (N) Na: 137 (N)
Ureum : 150 (H) Cl : 99 (N)
53,9 (N), RBC: 3,03 (L), HCT: 24,9 (L), HGB: Creatinin: 2,9 (H) K : 5,0 (N)
8,6 (N), MCV: 82,0 (N), MCH: 28,4 (N), SGOT: 41 (H)
MCHC: 34,6 (N) PLT: 173 (N) SGPT: 40 (N)
Irama : Sinus Morfologi ST segment : Normal
Laju : 58 kali/menit P wave : Normal T wave : Normal
Regularity : Reguler Q wave : Normal Kesan : Sinus Bradikardi,
Axis : normal PR interval : Normal LVH
Lead I (+), aVF (+) QRS kompleks : SV1+RV5=
>35 kotak kecil
Foto Thorax
• Tidak tampak deviasi trakea
• Pulmo :
• Corakan bronkovaskuler normal
• Sela iga normal
• Cor :
• CTR 60%
• Tidak tampak dilatasi dan
elongasi aorta
• Sudut costophrenikus kanan dan kiri
tajam
• Tulang-tulang intak
• Sinus dan diafragma tampak normal
• Kesan : Kardiomegali
KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Inisial : WTS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Asal : Br Pedapdapan, Pejeng
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : Menikah
Agama : Hindu
No.RM : 626668
Ruangan : Nakula
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan
keadaan sadar rujukan Klinik Ayah Bunda. Pasien dikeluhkan
batuk sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Batuk dikatakan
berdahak berwarna putih namun kadang terdapat kemerahan.
Batuk dikatakan terus menerus dan tidak membaik dengan
menggunakan obat. Pasien mengatakan batuknya muncul
secara tiba-tiba. Keluhan lain pasien mengatakan sering
berkeringat malam, nafsu makan menurun, dan merasakan
dirinya semakin kurus. Sesak nafas disangkal, riwayat demam
disangkal, BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengeluhkan
keluhan ini. Pasien mengeluhkan adanya
batuk sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa. Riwayat batuk lama pada anggota
keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama istrinya. Konsumsi kopi,

alkohol dan merokok disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan Umum: Sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4V5M6
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• RR : 18 kali/menit
• Temp. : 360 C
STATUS INTERNA
Mata
Anemis +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : Faring hiperemi (-), Tonsil T1/T1, Pembesaran Thyroid (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : Simetris (+) Retraksi (-)
- Palpasi : FV normal/normal
- perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-

Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi :
 batas kiri mid clavikula (S)
 batas kanan parasternal line (D)
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak
teraba.

Ekstremitas
Hangat Edema
+ + - -

+ + - -
PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 4,78 103/μL N 4,00 - 10,00

Lymph % 7,4 % L 20,0 – 40,0

Gran % 80,7 % H 50,0 – 70,0

RBC 4,90 106/μL N 3,50 – 5,50

HGB 12,4 g/dL N 11,0 – 16,0

HCT 35,8 % L 37,0 – 54,0

MCV 73,0 fL L 82,0 – 95,0

MCH 25,2 pg L 27,0 – 31,0

MCHC 34,6 g/dL N 32,0-36,0

PLT 299 103/μL N 150 – 440

Elektrolit
Par Hasil Rem Nilai Normal

Natirum 132 L 133- 155

Kalium 3,5 N 3,5– 5,5

chlorida 101 N 95– 108

Kimia Darah

Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

GDS 147 mg/dL H 80 – 120

Ureum 51 mg/dL N 18 – 55
Creatinin 0,7 mg/dL L 0,7 – 1,2
SGOT 28 U/L N <35
SGPT 18 U/L N <41
Foto Thorax
• Tidak tampak deviasi trakea
• Pulmo :
• Tampak konsolidasi pada
seluruh lapang paru
• Sela iga normal
• Cor :
• CTR tidak dapat dievaluasi
• Tidak tampak dilatasi dan
elongasi aorta
• Sudut costophrenikus kanan dan kiri
tumpul
• Tulang-tulang intak
• Kesan : TB Milier
 Assesment
Susp TB Milier

Susp TB Milier dd/ PPOK dd/ Bronkiektasis

Hipernatremia
Therapy
- IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm
- Vectrine syr 3xCI
- Diet TKTP
Monitoring
• Keluhan
• Vital sign

Planning
Cek Sputum BTA
Gene Expert
TERIMA KASIH
THANK YOU