• "La enfermería es un arte; y si se pretende que

sea un arte, requiere una devoción tan

exclusiva, una preparación tan dura, como el
trabajo de un pintor o de un escultor; pero
¿cómo puede compararse la tela muerta o el
frío del mármol con el tener que trabajar con
el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios?
• Es una de las bellas artes, casi diría la más
bella de las bellas artes".
Florence Nightingale
Los adelantos en la tecnología y el
conocimiento de las últimas décadas han
creado un sistema de salud de enorme
complejidad. Esta complejidad conlleva riesgos,
y la experiencia demuestra que las cosas
pueden ir mal y que los eventos adversos
afectan, y afectarán en el futuro, a nuestro
sistema de salud. Los pacientes pueden verse
afectados a pesar de la dedicación y
profesionalidad de nuestro personal.
Seguridad del Paciente:
• Identificación, análisis y gestión de los riesgos e
incidentes relacionados con pacientes, para hacer el
cuidado de los mismos más seguro y minimizar los
posibles daños.

Evento Adverso:
• Hecho inesperado no relacionado con la historia
natural de la enfermedad, como consecuencia del
proceso de atención sanitaria. Los eventos adversos
pueden ocurrir debido a la conjunción de múltiples
fenómenos, como procesos mal desarrollados,
tecnologías mal aplicadas o interacciones humanas
fallidas. El error es una de las causas de eventos
adversos, pero daño y error no siempre van ligados.
 CLASIFICACIÒN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Evento adverso no prevenible:

• Es la complicación que no puede ser
prevenida dado el estado actual del
conocimiento.

Evento adverso prevenible:

• Es el mal resultado de la atención que puede
ser prevenido con el estado del conocimiento.
CAUSAS DE LA APARICION DE EVENTOS
ADVERSOS

MODELO DEL QUESO SUIZO

• Modelo ideado por el

Profesor James Reason,
del Departamento de
psicología de la
Universidad de
Manchester, quien en 1997
– en su trabajo titulado:
“Gestión de los riesgos en
los accidentes en una
organización” - “Managing
the Risks of Organizational
Accidents”.
“Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es posible, de proteger de fallas
evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos”

Max Thorek, cirujano,

músico y fotógrafo 1880-1960
FACTORES CONTRIBUYENTES PARA
QUE SE DEN EVENTOS ADVERSOS
Factores de paciente

Factores individuales

Factores de tarea

Factores sociales y de equipo

Factores de formación y entretenimiento

Factores de equipamiento y recursos

Condiciones de trabajo

Factores organizativos y estratégicos

Factores causantes.
CONSTRUIR UNA CULTURA DE
SEGURIDAD

«Cuando la cultura de
una organización toma
conciencia de la
seguridad y se habla de
los fallos / errores, la
seguridad mejora».

UNA CULTURA DE
SEGURIDAD es la ABIERTA E IMPARCIAL
conciencia de que las (Justa) para
cosas pueden ir mal, es COMPARTIR
la capacidad de información
reconocer errores, abiertamente y para
aprender de ellos y tratar al profesional en
actuar para mejorar las eventos adversos.
cosas.
CONSTRUIR UNA CULTURA DE
SEGURIDAD
Basada en un enfoque al SISTEMA: las
cosas no están sólo ligadas al
individuo, sino también al sistema en
el que trabaja.

Abordar qué fue mal en el SISTEMA

ayuda a APRENDER lecciones y
PREVENIR su recurrencia.

Seguridad del paciente debe ser parte

de la Estrategia, Misión, Visión,
Objetivos, Indicadores, Proyectos y
forma de trabajar.
 BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA
SEGURIDAD

Impacto positivo en el funcionamiento de la organización.

Transición desde ANÁLISIS de los errores a la MEJORA CONTINUA (dado

que la perfección no es posible).

El personal está informado de QUÉ PUEDE IR MAL y QUÉ HA IDO MAL.

Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD.

Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza... al ocurrir

menos EVENTOS ADVERSOS.

Reducción de costos sociales (bajas pacientes) y financieros.

 CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL
(JUSTA)

Abierta respecto a:
• Hablar con colegas y supervisores acerca de
eventos adversos.
• Pacientes + Personal + Público cuando suceden
eventos adversos y para explicar lecciones
aprendidas.
• Justa en su trato y apoyo al personal cuando
sucede un evento adverso.
• Conocer la cultura actual antes de cambiarla.
• Potenciar el entendimiento de seguridad del
paciente y explicitar beneficios.
FALTA DE LIDERAZGO
POBRE TRABAJO EN EQUIPO
revertir en:
Políticas claras
Motivación
Entorno abierto a:
cambios
escuchar
comunicación
aprender
mejora continua
compromiso visible de los líderes (ejemplo)
 Función del Líder en Relación a la
Seguridad del Paciente
Fomentar una cultura abierta y justa.

Realizar encuesta sobre seguridad del paciente.

Incorporar SP a la formación del personal nuevo y del actual.

Desarrollar indicadores (N° de errores).

Promover la comunicación de eventos adversos.

Aprender de los errores y enseñar a aprender al personal de cómo y

por qué los EA suceden.

Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante cambios en

la práctica durante el desarrollo de procesos.
 Función del Líder en Relación a la
Seguridad del Paciente

Sensibilizar sobre SP como prioridad, no carga extra.

Establecer reuniones para compartir información de

riesgos potenciales de SP (ej: al comienzo del turno).

Aprender de los errores y enseñar a aprender al

personal de cómo y por qué los EA suceden.

Mantener contacto con otras organizaciones y líderes

que hayan implementado soluciones.
 ENFOQUE de SISTEMA

Evento adverso factores humanos

Considerar acciones correctivas

Identificar qué debilidades existieron en las

situaciones y estructuras de la organización.
Estas debilidades habrán jugado parte del papel
al permitir que el evento adverso ocurriese.
 PROMOVER QUE SE INFORME
Miedo a ser culpado, a
poder decir algo que
Miedo a riesgos
BARRERAS: pueda ser usado en su
médico-legales.
contra, a pasar culpas
a otros.

No se ve el beneficio
de informar: no se
Falta de recursos: «No es cosa mía»: es la
reconoce, no se ven
personales, tiempo, responsabilidad de
resultados,
dedicación. alguien.
interminable,
burocrático.

No está claro QUÉ,

CÓMO Y CUANDO
informar
PROMOVER QUE SE INFORME

MOTIVACIÓN

Asegurar que se APRENDE DE LAS

LECCIONES y se actúa PROACTIVAMENTE
para PREVENIR Y MEJORAR.

Conocer QUÉ y CÓMO INFORMAR, y poder

hacerlo de forma CLARA y SENCILLA.

Una cultura en la que el informar se

potencie y agradezca y que no culpe al
individuo por hacerlo.
 IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA
PREVENIR DAÑOS

Trasladar las lecciones y cambios e incorporarlos a

nuestros procesos y sistemas (la forma en que
trabajamos).

Asegurar soluciones: Realistas, Sostenibles y efectivas

en costos.

Aprendizaje ACTIVO: Lecciones IDENTIFICADAS son

EMBEBIDAS en la CULTURA y PRÁCTICA de la
organización.

Demostrar que el cambio marca una diferencia:

Comparar status previo y posterior al cambio.