UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL
Facultad de Medicina
“Hipólito Unanue””

SEMINARIOS DE UROLOGÍA
Sindrome escrotal agudo
Hiperplasia Benigna Prostática
Traumatismo Renal

ALUMNOS:
Saravia Gamboa, Joel
Sedano Soria, Carolina
Soca Chuquino, Roxana
2018
DOCENTE: Dr. Bocanegra
 SINDROME
ESCROTAL
AGUDO
Estudiante: Joel Enrique Saravia Gamboa
ANATO
MIA
Testículo

Túnica vaginal

Epidídimo

Cordón

espermático

Apéndice testicular
ANATO
MIA
Apéndice testicular
HISTOLOGIA
CONCEPTO
DOLOR escrotal
de aparición
brusca
Entidad clínica
Tumefacción
escrotal

Signos y Síntomas Náuseas y

asociados vómitos

Síntomas TUI
 Dolor?
Fiebre?
Síntomas TUI
Historia del
paciente Cirugías previas?
 Inguinal
 Escrotal
Escroto
Agudo

Región Inguinal
Urgencia  hernia?
Urológica Región Escrotal
Examen físico  Reflejo Cremaster
 Signo de Prehn
 Signo de
Gouverneur

Imágenes Ecografía Doppler

REFLEJO CREMASTERICO

SIGNO DE GOUVERNEUR

SIGNO DE PREHN
ETIOLOGIAS
VASCULAR INFECCIOSA TRAUMATICA

•Torsión • Orquiepididimit • Avulsión

testicular is • Hematocele
•Torsión de • Gangrena de • Hematoma
apéndices Fournier
testiculares
•Varicocele
•Infarto testicular
TORSIÓN TESTICULAR
Causa: Fijación
inadecuada del polo
inferior del testículo a la
túnica vaginal.

TORSION

Efecto potencial:
Reducción del flujo arterial
(Isquemia) / Obstrucción
de flujo venoso
BADAJO DE CAMPANA
 Anomalía anatómica mas
frecuente (12%)
 Factor de riesgo de torsion

 Testículo
Horizontal
Suspendido en túnica vaginal
por conducto espermático
 HISTOLOGÍA TORSION
TESTICULAR

FASE TEMPRANA FASE TARDIA

American Urological Association. Medical Student Curriculum: Acute Scrotum.

Julio 2016
 CLÍNICA
Náuseas
Tumefacción * No
Dolor Escrotal
y
vómitos
fiebre

Inicio : Brusco
 Intensidad : Severo Eritema
 * Irradiado : Reg. escrotal
Inguinal / Suprapúbica
EXAMEN FÍSICO

 Signo de Gouverneur
 Signo de Prehn (-)
 Reflejo cremastérico (-)
 DIAGNOSTICO
 Clínica y Examen físico
 Ayuda Dx.  ECOGRAFIA DOPPLER

TESTICULO NORMAL TORSION TESTICULAR

DETORSION MANUAL
 INDICACION: Cx no disponible
durante 2 primeras Hrs
 Girar dentro de escroto

medial a lateral
 *2 giros de 360°
 Ecografía Doppler
 Exploración Qx.

 Orquidopexia Bilateral
 TORSION
TESTICULA
R

RIESGO
PRESERVACION
ATROFIA

ORQUIDECTOMI
ORQUIDOPEXIA < 6 Hrs > 12 Hrs A
MANEJO QUIRURGICO
 Exploración quirúrgica urgente
 Devolvulación intraoperatoria
 Fijación de los testículos (Orquidopexia)
 Necrosis = Orquidectomia
CIRUGIA TORSION TESTICULAR
(ORQUIDOPEXIA)
TORSION APENDICE
TESTICULAR
Causa: forma
pedunculada de apéndices
los predispone a la torsión.

TORSION
APENDICULAR

Mas frecuente:
 7 – 12 años
 Apéndice testicular
(95%)
 CLÍNICA
Dolor Eritema escrotal

Inicio : Súbito
* No fiebre
 Curso : Progresivo
* No compromiso
 Intensidad : Leve a Severo
Estado General
 * No Irradiado
EXAMEN FÍSICO

 Testiculo móvil
 Masa dolorosa
 Signo del punto azul
 Reflejo cremastérico (+)
 * Hidrocele
DIAGNOSTICO
 Clínica y Examen físico
 Ayuda Dx.

 ECOGRAFIA ESCROTAL
- Torsión Apéndice
 ECOGRAFIA DOPPLER
- Flujo Normal

APÉNDICE TESTICULAR
MANEJO
 Aplicación local hielo
 AINES
 Reposo
  Si dolor persiste

- Cx
- No exploración contralateral
EPIDIDIMITIS/ORQUIEPIDI
DIMITIS - Inflamación del epidídimo /
testículo.
- Más común > 18 años (80-90%)

EPIDIDIMITIS

Causas:
- N. gonorrhoeae y C. trachomatis
(<35 años). E. coli, Pseudomonas,
otros coliformes (>35 años)
-Traumaticas, autoinmunes, etc
EPIDIDMITIS /
ORQUIEPIDIDMITIS
 CLÍNICA
Fiebre
Tumefacció Síntomas
Dolor n testicular TUI
Compromis
o Estado
General

 Inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
 Intensidad : Severo
 Localizado
EXAMEN FÍSICO
 Escroto inflamado/ Eritema
 Cordón espermático engrosado
 Signo de Prehn (+)
 Reflejo cremastérico (+)
 * Hidrocele Residual
DIAGNOSTICO
 Clínica y Examen físico
 Ayuda Dx.
 Hemograma (L y N)
 Sedimento Urinario/ Urocultivo
 Exudado uretral (Tinción Gram)
 ECOGRAFIA DOPPLER
- Flujo Aumentado

EPIDIDIMITIS IZQ.
MANEJO
 Conservador
 Aplicación local hielo
 ATBs / AINES
 Reposo, elevación escroto
 Cx

 Si produce abscesos
ESQUEMA EMPIRICO
ATBS
 < 35 años - riesgo de infecciones de
transmisión sexual
 N. gonorrhoeae y C. trachomatis 
ceftriaxona (250 mg IM) + doxiciclina
(VO 100 mg/2 x dia x 10 días).
 > 35 años - bajo riesgo de infecciones de
transmisión sexual
 Patógenos entéricos con levofloxacina
(VO 500 mg 1 x dia x 10 días) /
ofloxacina (VO 300 mg 2 x días x 10
días).
 DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
INICIO DE UBICACIÓ REFLEJO OTROS ECO
  EDAD SÍNTOMA N DEL CREMASTERIC HALLAZGOS DOOPLER
S DOLOR O CLÍNICOS (FLUJO)
Niños y Testículos altos,
jóvenes deformidad de
Torsión Disminuido
menore Agudo Testículos Negativo campana,
testicular / Ausente
s 18 hinchazón
años testicular profunda
Torsión Polo
10-14 Agudo / Normal /
apendicula superior del Positivo Signo de punto azul
años Gradual Disminuido
r testículo
Análisis de orina
positivo, cultivo de
Epididimiti Agudo o orina o pruebas de Aumentad
Adultos Epidídimo Positivo
s crónico diagnóstico para o
la infección por
gonorrea o clamidia
OTRAS
PATOLOGIAS
ESCROTALES
AGUDAS
GANGRENA DE
FOURNIER
 Fascitis genito-perineal necrotizante

 Etiología: Polimicrobiana

 E. Coli
 60 – 70 años

 Elevada mortalidad

 Factores Riesgo

 Inmunosupresión
VARICOCELE
HIDROCELE COMUNICANTE
HEMATOCELE
HERNIA ESTRANGULADA
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
 American Urological Association. Medical Student Curriculum: Acute
Scrotum. Julio 2016
 Joseph D S et al. Evaluation of acute scrotal pain in adults. UpToDate.
Mayo 2018
 Joel S Brenner, MD, MPH, Aderonke Ojo, MD. Causes of scrotal pain in
children and adolescents. UpToDate. Abril 2018
 David C Brooks et al. Clasificación, características clínicas y diagnóstico
de hernias inguinales y femorales en adultos . UpToDate. Enero 2018
 Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria.
Manejo de la Patología Urológica en Atención Primaria. Escroto Agudo, Pág
239. Junio 2016.
 HIPERPLASIA
BENIGNA
PROSTÁTICA
ALUMNA: SEDANO SORIA, TANEYRI
CAROLINA
 ANATOMÍA
 Forma de
castaña.
 Peso = 20gr.
 Ubicado encima
del diafragma
urogenital, por
debajo de la
vejiga, por detrás
de la sínfisis del
pubis y por
delante del recto.
 Está compuesta
de una base, un
vértice y cuatro
caras (anterior,
posterior y dos
laterales).
VASCULARIZACIÓN → por las ramas prostáticas de la arteria vesical inferior, las cuales se anastomosan con ramas de la
rectal media. Drenan en el plexo prostático y en el plexo vesical inferior, del que parten las venas vesicales a la vena iliaca
interna. El plexo prostático rodea la glándula por fuera de la cápsula y se comunica con los plexos perivertebrales (causa de
metástasis del cáncer de próstata a la columna vertebral). Los vasos linfáticos drenan predominantemente en
los ganglios iliacos internos
ZONAS (MC NEAL)
HISTOLOGÍA

El estroma está
compuesto en su mayor
parte por células
musculares lisas,
mezcladas con tejido
conjuntivo denso. La
musculatura forma una
masa muy densa
alrededor de la uretra.
Por encima de la capa
muscular se localiza la
cápsula, que a pesar de
su delgadez, se
caracteriza por su gran
fortaleza y sus
características similares
al estroma[
 FISIOLOGÍA

El epitelio glandular se encuentra bajo la influencia de las hormonas sexuales, como la testosterona (producida
mayoritariamente por las células intersticiales de Leydig en el testículo) y los andrógenos suprarrenales(<5%). En la próstata,
estos son convertidos en dihidrotestosterona (DHT) por la acción de la 5α-reductasa presente en las células estromales
prostáticas. La DHT es unas treinta veces más potente que la Testosterona.
La cápsula de la próstata se
contrae en paralelo con las
contracciones del conducto
deferente, emitiendo la secreción
prostática. Por la inervación de la
próstata y del resto de glándulas
accesorias por fibras procedentes
del plexo prostático, el cual
conduce fibras simpáticas (la
contracción de la fibra lisa de
durante la emisión y eyaculación
del semen y un efecto
vasoconstrictor) y parasimpáticas
(secretor y vasodilatador).
DEFINICIÓN:

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es definida

como la proliferación del músculo liso y de las células
epiteliales en la zona transicional de la próstata,
causando un incremento de la glándula que, a
menudo, da como resultado síntomas del tracto
urinario inferior (LUTS).
EPIDEMIOLOGÍA

• La hiperplasia comienza a desarrollarse a los 30 años, y aumenta lentamente con la edad hasta llegar a
un pico del 90% en hombres alrededor de los 80 años.
• La presencia de síntomas atribuibles a la HBP es de un 14% en la cuarta década hasta el 44% de los
pacientes a partir de los 70 años.
• Sobre los 60 años de edad, el 50% han sido diagnosticados de HBP, y el 75% sobre los 70 años
presentan uno o más síntomas atribuibles a la hiperplasia.
• A los 85 años, el 90% de los hombres presentan síntomas.
FACTORES DE RIESGO

Un avance notable en la epidemiología de la enfermedad fue el reconocimiento de que los factores modificables
del estilo de vida influyen sustancialmente en la historia natural.
La inflamación se considera íntimamente relacionada con el desarrollo de HBP según la mayoría de estudios
observacionales; aunque sus mecanismos no están del todo esclarecidos.
ETIOPATOGENIA

DESEQUILIBRIO EN
HORMONAL INFLAMACIÓN
PROLIFERACIÓN Y APOPTOSIS

*Más del 70% de

los hombres con
STUIs/HPB
presentaron signos de
inflamación en la
biopsia
FISIOPATOLOGÍA
Proliferación de células del estroma
(músculo liso) y epiteliales de la zona de
transición

Las modificaciones de la adaptación

vesical a la obstrucción del flujo se
manifiestan en tres fases escalonadas:
inicial, en la que el crecimiento de la
glándula produce algo de obstrucción al
flujo sin apenas implicación de la vejiga en
los síntomas; progresión, en la
que el detrusor tiende a compensar
mediante una hipertrofia; y final, en la
que el detrusor pierde el tono y genera un
gran residuo postmiccional e
incontinencia paradójica.
CLÍNICA
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

 Retención urinaria aguda. Se puede precipitar por

eventos como cirugías, cateterismos, medicación o
anestesia. Los principales factores de riesgo son la
edad, el PSA elevado y el volumen prostático
aumentado.
 Portador de sonda urinaria.
 Insuficiencia renal.
 Hematuria.
 Infección del tracto urinario
 Litiasis vejiga urinaria. Los estudios de autopsias
revelan que los cálculos de vejiga son más comunes
en hombres con HBP que en los controles.
 Incontinencia. Puede ocurrir por rebosamiento o por
sobredistensión de la vejiga, también debido a la
hiperactividad del detrusor o como parte del
proceso de envejecimiento.
 Disfunción eréctil
 DIAGNÓSTICO

Procedimientos diagnósticos obligatorios y recomendados

Anamnesis general y de los síntomas del tracto urinario inferior:

 Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos.

 Tratamientos actuales con fármacos que pueden favorecer la presencia de
STUI.
 Presencia de enfermedades que causen STUI.
 Hábitos higiénico-dietéticos que favorecen la presencia de STUI.
 Presencia de disfunciones sexuales por su asociación con otros trastornos
urológicos.
 Presencia de alteraciones de la función vesical.
 Antecedentes de infecciones de transmisión sexual.

Valoración de la gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior y calidad

de vida.

Se recomienda emplear el cuestionario International Prostate Symptoms Score

(IPSS)
Exploración física general, abdomino-pélvico-genital y tacto rectal.

Descartar alteración de la puñopercusión en ambas fosas renales, presencia de globo vesical o masas pélvicas,
patologías testiculares o del epidídimo (epididimitis, hidrocele, varicocele y masas induradas), valoración del meato
uretral para descubrir posibles obstrucciones al flujo (estenosis, hipospadias) o la presencia de supuraciones del
glande.

Urinoanálisis

Detectar la presencia de nitritos, glucosuria, leucocituria, hematuria y proteinuria

Función renal:

Creatinina y filtrado glomerular

Antígeno prostático específico (PSA)

Medición del residuo posmiccional mediante ecografía abdominal.
Sintomatología de moderada a grave

La flujometría urinaria
El flujo máximo se considera normal cuando es > 15 mL/s, dudoso si está entre 10-15 mL/s y obstructivo < 10 mL/s

Diario miccional
Herramienta fiable, sensible al cambio y la única capaz de detectar la poliuria nocturna.

Ecografía

Puede detectar una obstrucción vesical, definida por un grosor del detrusor a partir de 2-2,9 mm, un peso vesical
estimado igual o superior a 35g, una protrusión prostática intravesical de al menos 5mm y una longitud del lóbulo
medio prostático de 10,5 mm o superior.
*Microbioma → futuro blanco terpapeútico
TRATAMIENTO

Mejorara los síntomas y la

calidad de vida.

Evitar la progresión de la
enfermedad.

Disminuir el riesgo de
complicaciones y/o la
necesidad de cirugía

MANEJO → EXPECTANTE – MÉDICO - QUIRÚRGICO

VIGILANCIA CON CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
En los pacientes asintomáticos o con síntomas leves, con buena calidad de vida y sin un aumento del tamaño de la
próstata. La obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes o el sedentarismo aumentan el riesgo de
progresión/empeoramiento de los STUI/HBP.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
En pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave que repercuten en la calidad de vida, en ausencia de
complicaciones y sin una indicación absoluta de cirugía.
Agentes fitoterapéuticos → Serenoa repens y Pygeum africanum.
 Eficacia moderada, similar a placebo, hasta una mejoría significativa en el control de los síntomas (nicturia) y
medidas del flujo urinario, similares a tamsulosina.
 Ningún estudio han demostrado mejoras significativas en el tamaño de la próstata, en la obstrucción del tracto
urinario inferior o en la progresión de la enfermedad.

Bloqueantes de los receptores alfa-1-adrenérgicos →

 Preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son fármacos de primera línea en pacientes con clínica de
moderada a grave y próstatas de menor tamaño (< 40 cc), en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas que
no necesitan tratamiento a largo plazo.
 Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción al flujo de salida de la orina.
 Terazosina, doxazosina y alfuzosina son menos selectivos.
 La tamsulosina y la silodosina son uroselectivos.
 Los principales efectos secundarios son cardiovasculares (hipotensión postural, mareos, palpitaciones, edema
periférico, síncope), sobre el sistema nervioso central (fatiga, astenia, cefalea, somnolencia), rinitis y
trastornos eyaculatorios. Los uroselectivos son en general mejor tolerados.
 Terazosina y doxazosina están contraindicados en el uso conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5,
y el resto deberían usarse con precaución.
 Los menos uroselectivos deberían administrarse en dosis nocturnas, titulando la dosis.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa:
 Recomendada para tratamiento a largo plazo en pacientes con sintomatología moderada a grave,
especialmente en aquellos con próstatas de mayor tamaño (> 40 cc).
 Actúan sobre el crecimiento glandular reduciendo el volumen prostático y mejorando el componente
obstructivo estático al flujo de salida vesical.
 Los principales son finasterida y dutasterida.
 En tratamientos superiores > 1 año, ↓ el riesgo de progresión de los síntomas, ↓ en un 50 % el riesgo de
complicaciones como la RAO y la necesidad de intervención quirúrgica, ↓cifras de PSA al menos un 50 % de su
valor inicial a los 6 meses de tratamiento.
 Con efectos adversos como disfunción eréctil (5-8 %), disminución de la libido (2-6 %), reducción del volumen
eyaculatorio (5 %) o trastornos en la eyaculación (1,5-2 %) y ginecomastia (1,3-3 %).
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
 El tadalafilo, a 5mg/día podría ser una opción en pacientes con STUI/HBP moderados a graves seleccionados,
especialmente los que padecen disfunción eréctil. También se podrían emplearse como monoterapia en pacientes
que no toleran los alfabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que empeoraron la función eréctil durante el
tratamiento con 5-ARI.
 Los efectos adversos son cefalea, dolor de espalda, rubor facial y dispepsia.
 Están contraindicados en pacientes isquémicos recientes (IAM, ACVA), con hipotensión, presión arterial mal
controlada, insuficiencia renal y/o hepática significativa, neuropatía óptica isquémica anterior tratados con nitratos
y en tratados con los alfabloqueantes menos uroselectivos (doxazosina o terazosina).

Combinación de alfabloqueantes y 5-ARI

 Se recomienda como tratamiento a largo plazo (4-7 años) en pacientes con STUI/HBP moderados a graves con
otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado (≥ 30 cc medido por ecografía o ≥ ii/iv
por tacto rectal) o grande (≥ 40 cc medido por ecografía) y PSA ≥ 1,5ng/dl.
 Han demostrado su eficacia a largo plazo son dutasterida/tamsulosina y finasterida/doxazosina.
 En general los efectos adversos son significativamente más frecuentes durante el tratamiento combinado.

Combinación de alfabloqueantes y antimuscarínicos:

 Segunda línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a graves, en los que persisten los síntomas de
almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes.
 Se recomienda usar en pacientes seleccionados,
descartando situaciones que indiquen alto riesgo
de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax
< 0ml/s, residuo posmiccional > 200ml, síntomas
graves, volumen prostático > 50 cc o historia de
RAO) y realizar un control preciso y periódico del
residuo posmiccional cada 4-6meses.
 Los antimuscarínicos (solifenacina) reducen la
hiperactividad vesical y aumentan la capacidad
funcional de la vejiga, mejorando
preferentemente los síntomas de llenado.
 La monoterapia con antimuscarínicos tiene usos
muy limitados (STUI/HBP exclusivamente de
llenado y vejiga hiperactiva, tras descartar
suficientemente obstrucción del tracto urinario
inferior)
 *Estudios actuales han evaluado el efecto de diferentes fármacos sobre los parámetros inflamatorios, muchos
de los cuales que destacan las dificultades para determinar si los cambios inflamatorios son relevantes para los
efectos terapéuticos, en otro estudio de metanálisis de estudios sobre los AINE como tratamiento para los STUIs
que pone en evidencia la falta de conocimiento sobre la seguridad de este tratamiento a largo plazo. Otro
estudio concluye que el manejo de los factores de riesgo metabólicos y las enfermedades cardiovasculares
comórbidas puede contribuir a mejorar el estado inflamatorio.
 *Otro compara el tratamiento combinado triple (tamsulosina, dutasterida y imidafenacina) versus el tratamiento
combinado doble (tamsulosina y dutasterida) realizado en 163 hombres de entre 50 y 89 años con un volumen
prostático superior a 30mL informó que la adición de un antimuscarínico contribuyó a aliviar los síntomas de la
vejiga hiperactiva durante 1 año sin causar un aumento del residuo posmiccional.
 *Estudio se evaluó la eficacia de modificar el tratamiento, de dutasterida a tadalafilo, en pacientes con
hiperplasia prostática benigna con síntomas del tracto urinario inferior (Estudio D-to-T). Este estudio de 12
semanas realizado en 51 pacientes japoneses evaluó el impacto del cambiar de dutaserida a tadalafilo frente a la
discontinuación en pacientes que habían recibido dutaserida durante 3 meses como mínimo. La discontinuación
no informó un aumento de los síntomas, al compararlo con el cambio de tratamientos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La elección de la técnica quirúrgica depende del tamaño de la próstata, las comorbilidades, la operabilidad y la
voluntad del paciente de aceptar los efectos secundarios asociados a la cirugía.
o Termoterapia transuretral por microondas (TUMT): un dispositivo envía microondas controladas por
computadora a través de un catéter para calentar y destruir el exceso de tejido prostático. No cura la HPB, pero
reduce los problemas urinarios.
o Ablación transuretral con aguja (TUNA): este abordaje mínimamente invasivo administra energía de
radiofrecuencia baja a través dos agujas gemelas para destruir el tejido prostático y ampliar el canal urinario, lo
cual puede mejorar el flujo de la orina.
o Incisión transuretral de la próstata (TUIP): se ensancha la uretra haciendo unas pequeñas incisiones en la
glándula prostática y en el cuello de la vejiga, donde se une a la uretra.
o Tratamiento con el sistema UroLift: procedimiento mínimamente invasivo se ensancha la uretra mediante la
colocación de implantes diminutos que mantienen la próstata agrandada fuera del paso, mejorando así el flujo
de la orina. *las nuevas guías se han actualizado para recomendar UroLift como una posible opción en el manejo
de los STUIs masculinos basado en evidencia de grado 1.
o Ultrasonido enfocado de alta intensidad: el uso de las ondas de ultrasonido para destruir el tejido prostático es
un campo de tratamiento nuevo y prometedor, que aún está en fase de ensayos clínicos en los Estados Unidos.
o Resección transuretral de la próstata (TURP): el tratamiento quirúrgico más común o “estándar de oro” de la
HPB, la TURP, involucra la inserción de un instrumento llamado resectoscopio a través de la uretra para extirpar el
tejido que produce la obstrucción (casi como quitar el carozo de una manzana), ampliando de esta manera el
canal. (próstata < 60ml)
o Cirugía láser: cuando el procedimiento de la TURP se realiza con un láser, en lugar del raspado tradicional, los
procedimientos son similares pero llevan otros nombres, dependiendo del tipo de láser utilizado. Los mismos
incluyen ablación con láser de Holmio (HoLAP), PVP o láser de luz verde. El médico pasa el haz del láser a través
de la uretra hasta la próstata y, a continuación, envía ráfagas de energía para vaporizar el tejido que obstruye la
próstata.
o Cirugía abierta: para próstatas muy grandes, la TURP y la
cirugía por láser pueden ser ineficaces. No se extirpa la
próstata entera, sino que se deja la capa externa o
“cápsula” de la próstata.
o Enucleación de la próstata con láser de Holmio (HoLEP):
esta es una versión mínimamente invasiva de la cirugía
abierta tradicional, reservada para próstatas grandes. No
se hace ninguna incisión. Es un tipo de procedimiento
especializado que actualmente se realiza solamente en
ciertos centros selectos de los Estados Unidos. El
procedimiento sustituye a la cirugía abierta, y requiere de
un periodo más corto con un catéter urinario.
o Embolización arterial de próstata
o Stent urológico

 Efectos adversos disfución eréctil e incontinencia urinaria.

STENT
 UNIVERSIDAD NACIONAL
FEDERICO VILLARREAL
Facultad de Medicina
“Hipólito Unanue””

UROLOGÍA

Traumatismo Renal

ALUMNA: Soca Chuquino, Roxana

DOCENTE: Dr. Bocanegra

2018
 1 Definición

Traumatismo es cualquier lesión violenta ejercida sobre el riñón,

por lo general, como resultado de un golpe contuso o

renal
una herida penetrante

2 Epidemiología

10-15 % de los traumatismos abdominales presentan lesiones renales en el 6-14 % de las heridas penetrantes
traumatismo genitourinario asociado abdominales
más comunes del
aparato urinario

El 60-70 % corresponde a trauma cerrado

3 Mecanismo de lesión
Accidentes automovilísticos

LESION Contusas
RENAL Caidas, Golpes

Deportes de contacto

varios
mecanismos

transferencia directa de energía

3 Mecanismo de lesión

Armas de violan los planos de los tejidos y

LESION fuego pueden conducir a una
Penetrantes hemorragia desde el
RENAL Armas retroperitoneo hacia el tórax o

5-10% rurales
Punzo el abdomen.

40% Urbanas cortantes

La lesión primaria lesión secundaria

el proyectil pasa a
través del tejido,
onda de cavitación de gas y
líquido del tejido circundante
o por la fragmentación del
Estos tienden a ser más severos
que las lesiones contundentes y se
asocian con una tasa de
nefrectomía general más alta.
!!!
hueso adyacente
3 Mecanismo de lesión

LESION RENAL Iatrogenicas**

complicación

• Procedimientos endovasculares, no hay descripciones de

los síntomas clínicos, sino sólo de los hallazgos
angiográficos.
• Fístula arteriovenosas
• cateterismo cardíaco
• Seudoaneurismas
• disección arterial o extravasación del contraste son los
posibles datos radiológicos de estas lesiones vasculares
traumáticas.
3 Clasificación
Hematoma subcapsular de 8 a 9 mm dentro de la cara lateral
del riñón derecho, sin una laceración renal subyacente focal
visible. (flecha amarilla)
3 Clasificación
 Fase parenquimatosa renal
axial
Laceración del riñón izquierdo que
aparece como defectos de
opacificación lineal o en forma de
cuña, con hematoma perirrenal
asociado, un fluido hiperatenuante
en la grasa perirrenal.
3 Clasificación
3 Clasificación
Fase venosa portal axial C + Fase excretora renal axial

Laceración renal izquierda que afecta predominantemente al polo medio

que separa el riñón en tres partes e involucra al hilio con sangrado activo
y evidencia de extravasación del sistema colector
3 Clasificación

fase arterial axial C +

 Separación completa de los
polos renales superior e
inferior

Sitio de transección de
la vena renal
(flecha amarilla)
La clasificación de las lesiones renales ayuda a clasificar diferentes
grupos de pacientes, seleccionar el tratamiento más adecuado y
predecir los resultados.
4 Evaluación y gestión primaria

EVALUACION Sospecha de Evaluacion

INICIAL lesion renal adicional

Proteccion
estabilizacion TAC,
vias
del paciente laparotomia
respiratorias

Control de la
Reanimacion
hemorragia
del shock
externa

lesión retroperitoneal a menudo va acompañada de una

lesión en otros órganos
Anamnesis y exploración física una anamnesis directa y/o inderecta

Paciente consciente o inconsciente

Los posibles indicadores de lesiones renales
importantes:
• desaceleración rápida (caída, accidentes
Traumatismo: Caidas o accidentes de trafico de tráfico a alta velocidad)
• un golpe directo

Lesiones penetrantes: Tamaño del arma, numero

de lesiones, calibre del arma en heridas de bala
signo de "cinturón de seguridad"

Detalles: posibilidades de disfuncion organica,

nefropatia preexistente, masa renal funcional, hematomas en el abdomen por
puede
anomalias renales encima de las crestas ilíacas

puede

Hidronefrosis, calculos, riñon en herradura, etc mecanismo de aplastamiento en el

retroperitoneo
 equimosis, dolor o sensibilidad en el flanco o el
abdomen, fracturas de costillas o espinas adyacentes
Los signos clínicos de lesión al riñón, hematuria macroscópica, lesión de órganos
renal abdominales y shock.
presentes de forma
variable
hematuria está ausente en más del
50 por ciento de las lesiones
renales penetrantes
5 Enfoque del examen

paciente estable

investigación para la lesión genitourinaria

penetrante se realiza de forma retrógrada

tracto genitourinario superior) se evalúan después de

que se excluye la lesión del tracto inferior o después
del inicio de un manejo de emergencia apropiado
para una lesión del tracto inferior identificada.
6 Pruebas de diagnóstico

Análisis de orina • marcador importante de lesión del tracto genitourinario

inspeccionar la salida de orina inicia

• no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre

lesiones leves y graves.
hematuria • No se correlaciona necesariamente con el grado de lesión

tira reactiva en orina

prueba confiable y rápida.

La hematuria gruesa orina que tiene cualquier color que no sea claro o amarillo.

hematuria macroscópica a menudo no se correlaciona con la gravedad de la lesión;

una lesión uretral relativamente leve puede dar como resultado una hemorragia franca, mientras que una disrupción
vascular mayor puede presentarse con una orina ligeramente decolorada.
6 Pruebas de diagnóstico

Seriado: método de evaluación continua de un paciente traumatizado

Hematocrito signos indirectos de la velocidad de pérdida de sangre

• Suele reflejar una nefropatía preexistente

Creatinina • La mayoría de los pacientes son evaluados dentro de 1 h de la lesión, por lo que
la medición de creatinina refleja la función renal antes de la lesión
6 Pruebas de diagnóstico

decisiones relativas basan en los signos clínicos y el mecanismo de lesión.

!!!
Las indicaciones de la sospeche clínicamente una lesión
evaluación renal a partir de una herida de
radiológica entrada o salida

• hematuria macroscópica
• hematuria microscópica y shock
• presencia de lesiones asociadas independientemente del grado
• antecedentes de lesión por de hematuria
desaceleraciónrápida con indicadores
clínicos de traumatismo renal o lesiones
asociadas
 medio rápido,y económico
Ecografía

pueden detectar laceraciones renales,

pero no pueden evaluar con
precisión su profundidad y
extensión y no aportan información
funcional sobre la excreción renal o la
extravasación
de orina.

sensible y específica que la pielografía

intravenosa (PIV) convencional en caso de
traumatismos renales leves

Sensibilidad
gravedad del ecografia
gravedad
traumatismo
Sensibilidad
PIV
Ecografía

adecuada para el seguimiento habitual de

lesiones parenquimatosas o hematomas

evaluación seriada de lesiones renales

estables para comprobar la resolución de
urinomas y hematomas retroperitoneales
 El procedimiento se realiza inyectando 2 ml / kg de
elografía intravenosa (PIV) contraste intravenoso y luego tomar una radiografía
abdominal 10 minutos más tarde

Indicación Principal paciente inestable

Define parenquima renal y perfila el sistema colector

La sensibilidad > 92 %

Los signos más significativos: la falta de

función y extravasación.
ntraoperatoria con proyección única
un bolo intravenoso de 2 ml/ kg de contraste radiológico
seguida de una sola radiografía simple obtenida después
de 10 minutos.

Los pacientes inestables

En caso de traumatismos abdominales

penetrantes
Rx Después de la evaluación inicial y la estabilización

útiles para localizar cualquier misil retenido y

determinar la trayectoria de la fuerza lesionante

!!!
Las indicaciones de la
evaluación
radiológica

• hematuria macroscópica
• hematuria microscópica y shock
• presencia de lesiones asociadas
• antecedentes de lesión por desaceleraciónrápida
con indicadores clínicos de traumatismo renal o
lesiones asociadas
ografía Axial Computarizada
• profundidad y localización de una
laceración renal
• presencia de lesiones abdominales
La TAC es más sensible y específica que la PIV, asociadas
ecografía o angiografía. • la presencia y localización del riñón
contralateral

pacientes con heridas de bala para tratamiento conservador

con fases venosas tardías útil para evaluar el sistema colector

falta de captación de
contraste por el riñón
lesión del pedículo renal
lesionado es un rasgo
distintivo de la
Resonancia Magnetica
Leppaniemi y cols

• identificar hematomas perirrenales

• viabilidad de fragmentos renales
• detectar anomalías renales
preexistentes

pacientes alérgicos al yodo

no es de primera elección en
la evaluación de los pacientes con
Angiografía
prueba de elección en la evaluación de lesiones venosas renales

específica para determinar la localización exacta y el

grado de lesiones vasculares

embolización selectiva

!!!
Se da en los sgtes casos:

• pacientes estables para evaluar lesiones del

pedículo
• cuando no están claros los resultados de la TC
• candidatos a un control radiológico
• de la hemorragia
 Fig. 1

European Urology 2015 67, 930-936DOI: (10.1016/j.eururo.2014.12.034)

Copyright © 2014 European Association of Urology Terms and Conditions
European Urology 2015 67, 930-936DOI: (10.1016/j.eururo.2014.12.034)
Copyright © 2014 European Association of Urology Terms and Conditions
7 Tratamiento
Reducir al
Conservar la El tratamiento
minimo la
funcion renal renal
morbilidad

Influencia de la
Hematoma Inestabilidad exploracion de
perirrenal hemodinamica lesiones
abdominales

La mayoria de las
Extravasacion lesionas se tratan
urinaria con manejo
conservador
7 Tratamiento  La estabilidad hemodinámica es la base del
tratamiento
por lo que los signos vitales deben ser monitoreados.

El stent endovascular se puede usar

para restaurar el flujo arterial en casos
reparación quirúrgica de disección de la arteria renal.
.

La nefrectomía diferida puede estar

indicada en el pequeño subgrupo de
pacientes que desarrollan hipertensión
o infarto renal sintomático

escala de severidad de lesión de órgano de la Asociación

Estadounidense para la Cirugía del Trauma (AAST) para En casos de disrupción vascular renal
el riñón importante, la angiografía de
emergencia con embolización selectiva
puede ser diagnóstica y terapéutica
 Grado III controversial
7 Tratamiento

Traumatismos menores (Grados I, II, III)

Hospitalizacion para vigilancia

Deambulación precoz??
Reposo en cama

Pruebas de imagen de control

**discutido**

Si hay estabilidad del pcte,

alta el 24-48 horas
 RELATIVAS
• Extravasación urinaria con tejido no viable
• Lesión renal asociada a lesión hepática y
pancréatica
• Diagnóstico tardío de lesión arterial

Indicaciones de la exploración renal

• Inestabilidad hemodinámica con shock

• Hematoma renal expansivo/pulsátil

ABSOLUTAS
• Sospecha de avulsión del pedículo renal
• Disrupción unión ureteropiélica
 Causas de nefrectomía total :
77% daño extenso en parénquima y vascular
23% inestabilidad hemodinámica

Nefrectomia Necesaria cuando se detecta tejido inviable

Cuando no se conserva la cápsula renal, puede utilizarse

un colgajo de pedículo epiploico o grasa perirrenal con fines de cobertura
Renorrafía
8 Complicaciones

Precoces Antes del mes de la lesión

Urinoma:
• < 1%
• Pequeños y no infectados estables
• Grandes con catéteres ureterales o
nefrostomías.

Sangrado diferido:
• Requieren angiografía con embolizacion

HTA precoz:
• Se debe a la secreción de renina
• Transitorio •Abscesos perirenales
• No tratamiento especifico •Septicemia.
8 Complicaciones

Tardías A partir del 1er mes

Hidronefrosis:
• Secundaria a lesiones de la vía excretora
• Hematomas retroperitoneales y
extravasación urinaria puede causar fibrosis
pelvicoureteral.
• Urografía excretoras de vigilancia

Fistulas arteriovenosas:
• > frecuentes en heridas por armas blancas
• Pueden producir hematuria o sangrado
diferido
• Tto. Embolizacion percutánea
8 Complicaciones

Tardías A partir del 1er mes

Hipertensión vascular renal:

• Daño del tejido
• Alteración del flujo sanguíneo
• Ocurre casi el 1% de los casos
• También fibrosis por los traumatismos
periarteriales que produce constricción arterial e
hipertensión.
• Formación de cálculos
• Pielonefritis.
• Hemorragia tardia.
Referencias
• Runyon MS. Blunt genitourinary trauma: Initial evaluation and management. Post
TW, ed. UpToDate, Moreira ME, Grayzel M: UpToDate Inc.
http://www.uptodate.com (Accessed on Jun. 19, 2018.)
• Runyon MS. Penetrating trauma of the upper and lower genitourinary tract: Initial
evaluation and management. Post TW, ed. UpToDate, Moreira ME, Grayzel M:
UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Jun. 19, 2018.)
• Conditions, R. (2018). Renal injury: AAST grade IV | Radiology Case |
Radiopaedia.org. [online] Radiopaedia.org. Available at:
https://radiopaedia.org/cases/renal-injury-aast-grade-iv-2 [Accessed 20 Jun. 2018].
• European Association of Urology (2018). Guía clínica sobre los traumatismos
urológicos. pp.1431-1438.
GRACIAS