Agujero

Macular
 Definición
 Solución de continuidad de espesor
total retiniano, en la fovea (desde la
MLI hasta segmento externo de FR
 Separación real de tejidos
 Historia
 En 1869 Knapp: primera descripción de un AM,
identificándolo como una hemorragia macular
 En 1897 Noyes publica el caso clínico de una niña de
13 años que había sufrido un traumatismo ocular y
presentaba un AM
 Fuchs en 1901 realiza primera descripción
histopatológica
 Coats en 1907 señala la presencia de cambios
cistoideos en el área macular afecta de un agujero
 Historia
 En 1986 Chigrell propugna realizar vitrectomía y
tamponamiento con SF6 en los AM
 En 1991 Kelly y Wendel presentan estudio piloto en
pacientes con AM: VPP, hialodectomía y
tamponamiento postural con SF6. Obtienen cierre
del agujero en el 58% de los casos
 En 1992 se preconizan el uso de sustancias
peroperatorias como coayudantes. Se comienza con
el TgF beta, suero antólogo, plasma, trombina,
concentrado de plaquetas, fibrina y pegamentos
 En 1995 Gass establece clasificación en estadios
evolutivos
 Epidemiología
 Prevalencia: 3.3/1,000 mayores de 55 años
 Edad promedio 67 años
 Mujeres 3/1
 Asociado a HTA
 Bilateralidad 10%
 Causas de Agujero Macular
 Degeneración miópica (6%)
 Edema macular cistoide crónico (uveítis)
 Tracción vítrea
 Contracción de membrana epirretiniana
 Traumatismos (7 - 8%)

 Idiopáticos (80 - 85%)

 Formación del Agujero
Macular Idiopático

 Tracción vítrea sobre la mácula

 Tracción antero-posterior
 Tracción tangencial sobre la retina (teoría de
Gass)
 Superficie: membrana epiretiniana
(miofibroblastos de la superficie interna
de la MLI)
 PATOGENIA
 Fuerzas traccionales en la interfase vítreo retinal
asociados a desprendimiento vítreo perifoveal

MLI, con contracción de miofibroblastos en su superficie interna y restos de

vítreo cortical inducen una tracción tangencial de los bordes del agujero
 Clínica
 Disminución AV unilateral no dolorosa
aguda o insidiosa
 Miodesopsias (moscas volantes)
 Metamorfopsia (distorsión de la
imagen)
 Escotoma
 Clasificación
 Estadío 1: Pérdida de la depresión
foveal
 A: Agujero inminente
 B: Agujero oculto
 Estadío 2: Zona redondeada u oval
dentro del anillo amarillo.
Desprendimiento foveolar
 Estadío 3: Aumento del diámetro
del AM. Separación entre el vítreo
y la fovea
 Estadío 4: Separación completa
del vítreo y el nervio óptico
 Estadío 0
 Agujero premacular
 Cambios sutiles en la
tomografía: Hialoides
parcialmente desprendida
perifovealmente de una
mácula con morfología
normal
 AV: normal
 ESTADIO 1A: AGUJERO INMINENTE

 Pérdida de la
depresión/reflejo
foveal
 Punto amarillo
central de 100 a 150
micras
 No separación
vitreofoveolar
 AV: ≥ 20/40
 ESTADIO 1B: AGUJERO OCULTO

 Anillo amarillo
 Progresión de la
contracción del gel
vítreo prefoveolar
 No separación
vitreofoveolar
 Estadio 2
Inicio de Formación del Agujero
 Mancha amarilla o anillo crece
(zona redondeada u oval rojiza
dentro del anillo amarillo -
líquido subretininao)
 Desgarro en forma de creciente
 Desgarro en herradura
 Agujero redondo

 Pequeño agujero 200 micras

espesor total, central o
excéntrico, pseudo-opérculo

 No DVP

 AV 0,6 - 0,3
 Estadio 3
 Agujero macular de grosor
total 300-400 micras
 Acumulo de pequeña
cantidad de líquido
subretinal alrededor de sus
márgenes (espacios
quísticos)
 Opérculo puede o no estar
presente
 Tracción persistente
 No DVP
 AV: 0,2 - 0,1
 Estadio 4
Desprendimiento Vítreo Posterior
 Agujero de espesor
total de 500-1,000
micras
 Separación del vítreo
posterior de región
macular y disco óptico
(anillo de Weiss)
 AV: < 0,1
 Opérculo
 Histopatológicamente es tejido glial,
no hay presencia de tejido retiniano
 Estudios
 Agudeza Visual
 Test de Amsler
 Watzke Allen positivo en estadio 2, 3 y 4
 AFG: defecto en ventana
 Láser spot 50 µ
 OCT
 OCT
 Diagnóstico: Identificación y diferenciación
de otras lesiones
 Clasificación: En uno de los cuatro estadios
 Patogenia: Tracción antero-posterior
 Pronóstico: Del ojo afectado de cara a la
cirugía; del ojo contralateral (estadio 0)
 Seguimiento post-operatorio: Valoración del
resultado quirúrgico
 Diagnóstico Diferencial
 Agujero macular lamelar:
apertura macular parcial
de un quiste. OCT
agujero de espesor
parcial con tejido
neurosensorial residual
en la base
 Pseudoagujero:
Membrana epirretiniana
con un defecto central
que puede simular AM.
OCT grosr foveal central
normal o aumentado
 PRONÓSTICO
50%
ESTADIO 1 Resolución espontánea

50%

ESTADIO 2 1 ojo AM
Resolución 5 años
espontánea 84% Riesgo AM
otro ojo
< 5% ESTADIO 3 c/ DVP
s/ DVP c/ DVP
55% 10-20% < 1%

ESTADIO 4
 Metas e indicaciones
Quirúrgicas en Agujero Macular

 Estadios 1 y 2: prevenir progresión a

estadios 3 y 4
 Estadios 3 y 4: aplicar DR local, cerrar
el agujero
 Técnicas en Cirugía de
Agujero Macular
 Remover la tracción vítrea pre-macular antero-posterior
 Remover o pelar membrana macular epiretiniana
 Puede ser vítreo cortical o hialoides posterior
 Su contracción causa tracción tangencial sobre la superficie
retiniana
 Abriendo un agujero
 Agrandando un agujero
 Remover MLI – controversial

 Mecanismos de mejoría quirúrgica

 Liberación de la tracción vítreo macular
 Creación de gliosis retiniana interna
 Recomendaciones
 No cirugía a AM 1
 Mejoría de visión subjetiva no mayor del 80%
de personas operadas
 Preguntar sobre calidad de vida
 Explicar riesgos y beneficios, posición post
cirugía
 No pérdida de visión si no se opera
 Riesgo de AM en ojo contralateral < 10%
 Dejar que el paciente decida