Nefropatías glomerulares

primarias
 Nefropatía de cambios mínimos
Definición e incidencia:
• Es una enfermedad típica de la infancia, aunque puede
presentarse a cualquier edad, cuya mayor frecuencia de
aparición se sitúa entre los 2 y 6 años, con mayor incidencia en el
sexo masculino.

• Responsable del 80 % de SN de la infancia y de un 15 a 20%

adultos.

• Clínicamente, se caracteriza por alteraciones de síndrome

nefrótico puro sin datos de síndrome nefrítico y muestra,
habitualmente, una excelente respuesta a los corticoides.
 Etiología:
1974, Shalhoub Disfunción de los linfocitos T

• Respuesta a esteroides y citostáticos

• Asociación a la Enf. de Hodgkin

• Liberan linfocinas
• Lesionan y destruyen células
Manifestaciones Clínica - analíticas
• Ant. Personales o familiares de enf. Alérgica
• Inicio: Sin causa o por Infección respiratoria
superior, reacciones alérgicas o vacuna

Hipoalbumin. Proteinuria
Adulto > 3,5 g/24 h
Edema Niño > 40 mg/m2 /24 h

Palpebral a generalizado con ascitis y derrame pleural

Edema intersticial de carácter postural y con fóvea.
• Situaciones de hipo-normo-hipervolemia
• Infecciones  Factores del complemento
• Dislipidemia  Inh. De lipoprotein-lipasa
• Hipercoagulabilidad  Sintesis de
Fibrinogeno y de b-lipoproteinas y perdida de
antitrombina III
• Perdida de TBG, transferrina, globulina
fijadora del 25-OH-colecalciferol
Histología:

• Tto esteroideo (4semanas)

• Realizar una biopsia renal:
a) Síndrome nefrótico corticorresistente
b) SN y a la vez HTA y/o insuficiencia renal
c) SN dentro del primer año de vida
d) Deterioro de la función renal y/o evidencia
de enfermedad sistémica
Histología:
• Glomérulo es de tamaño normal con capilares
glomerulares normales.
• El mesangio no está expandido
• El numero de linfocitos CD3 y de monocitos esta
aumentado
• Relación de linfocitos T CD4helper/CD8
supresores es normal
• Cambios tubulares: gotas lipidicas en las células
epiteliales
• El intersticio y vasos sanguineos normales
Microsc. Electrónica  Muestra un ensanchamiento y
borrado de los pies de los podocitos con perdida del
diafragma de hendidura
 Tratamiento:
• TTO de elección: Corticoides
• Objetivos básicos
1. Inducción a la remisión
2. Prevención de las recaídas
3. Evitar la yatrogenia farmacológica por la
inmunosupresión

Los protocolos terapéuticos son múltiples y tienen en común el

uso de esteroides y en caso de corticodependencia el uso de
clorambucilo o ciclofosfamida.
 Corticosensible
• Respondedor inicial: Remisión en las 8-12 semanas de
tratamiento
• Brote único: Ausencia de recaídas tras la primera remisión
• Recaídas infrecuentes: Recaídas aisladas tras la primera
remisión
• Recaídas frecuentes: Dos o más recaídas en seis meses o
más de tres recaídas en 12 meses
• Corticodependiente: La recaída se presenta al disminuir la
dosis de corticoides o en las dos semanas posteriores a su
supresión
• Corticosensible tardío: No respondedor inicial que se
transforma en respondedor en algún momento evolutivo
 Corticorresistente
• Corticorresistente inicial: No respondedor
durante las primeras 8-12 semanas de
tratamiento estándar y tres bolus de
metilprednisolona
• Corticorresistente tardío: No respondedor tras el
tratamiento de una recaída en un paciente
previamente respondedor
• Corticorresistente permanente: No respondedor
al tratamiento inicial de 8-12 semanas ni al
posterior o continuado
GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y
FOCAL

• Lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de

glomérulos (de ahí procede el término focal) y
afectando a una parte (segmento) de los mismos

La presentación clínica
en la gran mayoría de
los pacientes consiste
en proteinuria,
frecuentemente en
rango nefrótico
Epidemiología:

Menores de 6 años < 10%

Adolescentes 20 – 50 %

Sexo Sin diferencias

Raza Afro-americanos e Hispanos

Clínica:

• Dato fundamental: la proteinuria en rango

nefrótico
• En adultos: cualquier grado de proteinuria y
en un 50% asocia hematuria y HTA
• Los casos resistentes evolucionan hasta en
un 50% a la ERT en 10 años, algunas formas
en 2 -3 años
Patología:
 La lesión característica consiste en la solidificación de un
segmento del glomérulo, cercana al polo vascular,
aunque puede localizarse en cualquier parte del ovillo
 Luces capilares aparecen obliteradas por un material
acelular, con zonas de hialinosis debida a la penetración
de proteínas plasmáticas en paredes capilares que han
perdido su capacidad normal de barrera.
 Tras el progresivo depósito de proteínas de matriz
extracelular y colágeno, el segmento afectado
alcanza una esclerosis completa.
 Glomeruloesclerosis global
 Inmunofluorescencia: depósito de IgM y C3
 Causas y Patogenia
GSF primaria o idiopática
• Pérdida de la capacidad de barrera de la pared capilar glomerular
• La fusión podocitaria en las células epiteliales, que muestran una
marcada hinchazón con zonas de vacuolización.
• Altera el metabolismo normal de las células epiteliales,
disminuyendo la síntesis de heparán sulfato proteoglucanos y
sialoglucoproteínas = alterando las propiedades de la pared capilar.
• Lesiones de las células epiteliales sean secundarias al paso anómalo
de macromoléculas.
• La disminución de la carga aniónica normal de la pared capilar
también colabora de manera importante en la proteinuria.
Subtipos:
 SUBTIPO HISTOLOGICO

Denominado "colapsante", en el que destaca un

colapso generalizado de las luces capilares, que,
frecuentemente, afecta a la totalidad del
glomérulo, a diferencia del carácter más
segmentario de los otros subtipos. Las células
epiteliales muestran una acusada hiperplasia.
(VIH) A diferencia de las otras formas de GSF, los
podocitos muestran fusión pedicelar más
limitada a las áreas de glomeruloesclerosis
 TRATAMIENTO

Iniciar el tratamiento con una dosis de esteroides de

1-1,5 mg/kg/día durante dos-cuatro semanas para ir
reduciendo la dosis y completando una duración total
de seis-ocho meses.
El papel de los citostáticos (ciclofosfamida o
clorambucilo) parece bastante limitado.
Otra alternativa terapéutica en los casos
corticorresistentes es la ciclosporina.
Los (IECA) ejercen un efecto antiproteinúrico notable,
que guarda estrecha relación con la capacidad de estos
fármacos para frenar o enlentecer la progresión del
fallo renal.
GFS secundaria
 TRATAMIENTO

El bloqueo del sistema renina-angiotensina con

IECA o ARAII consigue efectos beneficiosos
considerables en los modelos experimentales
de hiperfiltración (reducción de masa renal,
diabetes mellitus).
Estos fármacos contrarrestan tanto los factores
hemodinámicos como los
proliferativosfibrogénicos que constituyen la
base patogénica del proceso
 NEFROPATÍA MEMBRANOSA

 La nefropatía membranosa (GNM) es la causa más frecuente

de síndrome nefrótico en el adulto, y su nombre deriva de los
hallazgos histológicos en la microscopia óptica, que consisten
en el engrosamiento difuso de la membrana basal
glomerular, con escasa o nula proliferación y/o infiltración
celular.
 La microscopia electrónica revela la presencia de depósitos
densoelectrónicos a nivel subepitelial de la MBG, y la
naturaleza inmune de estos depósitos es confirmada por la
inmunofluorescencia, que revela la presencia predominante
de IgG y complemento.
 Etiología
 La GNM habitualmente es idiopática (62 a 86% en
diferentes series) y podría representar la presencia de
autoanticuerpos contra antígenos presentes en la
célula epitelial glomerular.
 También puede ser inducida por una serie de causas
identificables y/o estar asociada con otras afecciones
(GNM secundarias.

La presencia de depósitos densoelectrónicos a nivel

mesangial o subendotelial sugiere una GNM secundaria.
Etiología:
 Clasificación estructural de la GNM
• Etapa I: MBG con pocos cambios observables
a la microscopia óptica, revela la presencia de
escasos depósitos densoelectrónicos de
pequeño a mediano tamaño, a nivel
subepitelial.
• Etapa II: Presencia de numerosos depósitos,
de tamaño más grande, y con la formación de
proyecciones subepiteliales de material de
MBG (espículas)
• Etapa III: El nuevo material extracelular rodea
los depósitos, los cuales llegan a estar
incorporados en la MBG.

• Etapa IV: la pared capilar se encuentra

marcadamente engrosada, con áreas de
rarefacción y luminescencia, correspondientes
a depósitos que se hacen menos
densoelectrónico, dando un aspecto de queso
suizo
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 La GNM es responsable del 25 a 30% de todos

los síndromes nefróticos del adulto.
 Inusual en niños y adolescentes, y cerca del 80 a
95% son mayores de 30 años en el momento del
diagnóstico.
 Existe preponderancia de pacientes del sexo
masculino.
 La forma de presentación clínica predominante
es el síndrome nefrótico de comienzo insidioso,
que se observa en más de un 80% de los
pacientes; los restantes presentan una
proteinuria asintomática con o sin hematuria.
Resultados de laboratorio: Un 80% de los
casos de GNM idiopática presentan una
 Proteinuria en rangos nefróticos, y
comúnmente es de tipo no selectivo.
 Elevados niveles urinarios de C5b -C9
 La activación del complemento a nivel
subepitelial parece desempeñar un papel
importante en las alteraciones de la
permeabilidad y selectividad glomerular.
TRATAMIENTO
 Glomerulonefritis aguda Post
Estreptocòcica
Proteìnas M de los estreptococos del
grupo A
Antìgenos nefritogènicos
IL6-8
Factor de crecimiento tumoral
alfa Depòsitos de IgG y C3en estadìos
Factor de crecimiento tempranos aspecto: guirnalda
tranformante Beta
Predominan Linfocitos TCD4(estadìos tempranos)

Hipocomplementemia Linfocitos TCD8(Estadìos tardìos)

Regresan a los valores normales de 4 semanas Biopsias renales no està indicada a

menos que haya proteinuria
Causa de IRC en adultos masiva, ASLO negativos o
Niños pèrdida de FG en 10 años complemento normal
 Manifestaciones Clìnicas
Hematuria microscòpica con
Periodo entre la infecciòn de cilindros hemàticos
apariciòn de la nefritis es de 2 a 3 Cursa con dismorfismo eritrocitario
semanas y de 4 a 6 semanas en Edema palpebral y de
infecciones de la piel. miembros inferiores
HTA
Dolor lumbar
Oliguria
Proteinuria en el rango Hipocomplementemia
nefròtico >3,5/dìa en el Diagnòstico
4% de los niños y 20%
de los adultos
Antiestreptolisina O
Hipocomplementemia
Tratamiento de la Glomerulonefritis
aguda Post Estreptocòcica
Penicilina Benzatìnica 1,2 millones de
Unidades vìa IM (niños la mitad)
Fenoximetilpenicilina oral(125mg cada
6 a 7 horas por 10 dìas

Furosemida 1-2mg/kg IV cada

12-24 horas
Nifedipino 10mg (adultos)
5mg(niños)
Hidralazina 0.1 a 0.4 mg/kg c/4
a 6 horas

No existe indicaciòn para

glucocorticoides
 Glomerulonefritis asociada a
endocarditis bacteriana
Lesiones: Manifestaciones Clìnicas Hipocomplementemia C3 y C4
Infartos locales
Vasculitis
Nefritis
intersticial sin Fiebre, leucocitosis, aumento de FR aumentado
depòsitos velocidad de sedimentaciòn ANCA
inmunitarios
Hematuria microscòpica
Tto:
y Proteinuria
Antibiòticoterapia
 Glomerulonefritis extracapilar
Se caracteriza por proliferaciòn celular y formaciones semilunares
asociado con anticuerpos contra MBG

Es poco frecuente 3 a 5% de los casos de glomerulonefritis

Para el diagnòstico biopsia renal

de mìnimo 10 glomerulos
 Patogenia y caracterìsticas
inmunològicas
Formaciòn de
semilunas
Depòsito lineal de IgG(y en ocasiones IgA e IgM)
Y de C3 a lo largo de la MBG
Aspecto: ribete fruncido
Se crean anticuerpos contra las cadenas
a3y5 del colàgeno tipo IV de la MBG
El 30% presentan anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Que comprimen las estructuras
glomerulares normales
Valores ùtiles para
monitorizar el tto
Rotura de la pared capilar
glomerular dando el paso de
fibrina, monocitos, linfocitos T,
IL1, TNF, proteìnas plasmàticas
al espacio de bowman
 CLASIFICACIÒN
Tipo 1: anticuerpos anti-MBG

Sin hemorragia pulmonar

Menos
Con hemorragia pulmonar(Sindrome de Goodpasture) frecuente 11,5%
Asociada a nefropatìa membranosa
Sindrome de Alport

Tipo 2: Por depòsito de complejos inmunitarios

Asociada a procesos infecciosos: estreptocòcica, endocarditis,
nefritis de shunt, abscesos viscerales
Frecuente 20%
Añadida a nefropatìas primarias:
despuès del tipo
-Membranoproliferativa tipo 1 y 3 III
-Nefropatìa por IgA
-Membranosa
Asociada a enfermedades sistèmicas:
LES, Pùrpura de Schnolein-Henoch, Vaculitis, Crioglobulinemia
mixta
 CLASIFICACIÒN
Tipo 3:Pauciinmuniatiarias: ausencia de depòsitos
inmunitarios, asociados a ANCA
Poliangeitis microscòpica
Granulomatosis con poliangeìtis(antes llamada de Wegener)
Màs frecuente
Sìndrome de Churg-Strauss 68,4%
Vaculitis limitada al riñòn
Fàrmacos(Rifampicina, hidralazina)
Silicosis

Tipo 4: (por anticuerpos anti-MBG y ANCA)

Menos frecuente
Epidemiologìa
Segùn la edad

Niños <15 años

Adultos (15-
65años)
>65 años
 Manifestaciones Clìnicas de la GE Tipo
1: anticuerpos anti-MBG
Màs frecuente en No aparece en
hombres: 20 a 40 años la raza negra
mujeres:50 años

Anticuerpos se une
como Hemorragia Pulmonar al autoantìgeno del
Hemoptisis
consecuencia Pulmòn

Sìndrome de Goodpasture Aumentando la

Sordera Nerviosa accesibilidad a la
Deterioro renal membrana basal
Sìndrome de Alport
progresivo alveolar

La Hta es poco frecuente

Artralgias, mialgias, febrìcula Sìntomas urèmicos
Nàuseas, vòmitos astenia
 Manifestaciones Clìnicas de la GE Tipo
1: anticuerpos anti-MBG
Esputo:
Anàlisis de Orina:
Hematìes Hemograma: Cargados de
dismòrficos Anemia macròfagos ocn
Cilindros Leucocitosis Hemosiderina
hemàticos Aumento de velocidad de sedimentaciòn globular:
Proteinuria fibrinògeno y proteìna C reactiva
Creatinina 6.5%

Pruebas de laboratorio:
Pèrdida de peso
Edemas
Disminuciòn de la diuresis Demostraciòn de anticuerpos anti-
MBG de inmunoblobulina G
dirigidos contra el colàgeno tipo IV
 Tratamiento
Erradicar el autoanticuerpo con:

Metilprednisolona (500-1.00mg al dìa)

Deja de detectarse en la
V.I por 3 a 5 dìas luego Prednisona oral
circulaciòn de 2 meses a un año
1mg/kg/dìa durante 8 semanas
Ciclofosfamida 0.5-0.75g/ m² durante
3 a 6 meses o V.O 2mg/kg/dìa Se monitorean de 1 a 2 semanas y
Plasmafèresis 4 L(7 a 21 sesiones) luego cada 6 meses

Si el pte està anùrico se requiere diàlisis A menos que exista

sin supresiòn inmunitaria hemorragia pulmonar
 Manifestaciones Clìnicas de la GE Tipo 2
Manifestaciones de LES, Pùrpura de Schnolein-Henoch,
Vaculitis, Crioglobulinemia mixta
Prueba de laboratorio:
Aumento de antiestreptolisina O(ASLO)
Anticuerpos antinucleares( ANA)
Antiàcido desoxirribonucleico de cadena
doble (anti-ADNcd)
Hipocomplementemia
Crioglobulinas circulantes
TRATAMIENTO
Pùrpura de Schnolein-Henoch
Metilprednisolona (500-1.00mg
al dìa) V.I luego prednisona
1mg/kg/dìa pauta
descententedurante 6 meses
Nefritis Lùpica: Esteroides,
ciclofosfamida y micofenolato de
mofetilo
 Manifestaciones Clìnicas de la GE Tipo 3
Hallazgos clìnicos:
Fiebre
Mialgias
Artralgias Creatinina>4mg/dl
Manfestaciones pulmonares: Proteinuria no nefròtica
Tos 2g/dl
Hemoptisis leve Sedimento con hematìes
Lesiones cavitadas(Granulomatosis con poliangeìtis- dismòrficos y clindros
Sìndrome de Churg-Strauss) hemàticos
Sinusitis, lesiones del tabique nasal, otitis media y lesiones
oculares como en Granulomatosis con poliangeìtis
Asma, rinitis alèrgica, gastroenteritis y neumonìa como en Pruebas de
poliangeìtis-Sìndrome de Churg-Strauss laboratorio:

ANCA 80%
Complemento normal
 Tratamiento de de la GE Tipo 3

Esteroides 7 a 15mg/kg/dìa durante 3

dìas luego prednisona oral de
1mg/kg/dìa con pauta descendente en
los 3-6 meses sgtes
Ciclofosfamida oral1.5 a 2mg/kg/dìa
O I.V 0.5g/ m² ( se suspende si està en
diàlisis)
Mantenimiento:
Azatioprina o micofenolato
por 18 meses
el recuento de leucocitos
debe ser de 3.000/ mm 3 y
neutròfilos de 1.500 mm 3

Se puede reemplazar por Rituximab en

casos graves
 Glomerulonefritis
Membranproliferativa
Son las màs infrecuentes de todas las glomerulonefritis

Se caracterizan por:

Aumento de la celularidad y Matriz mesangial

Engrosamiento de las paredes capilares

Depòsito subendotelial de complejos

Clasificaciòn y etiologìa de las glomerulonefritis
membranoproliferativas
Glomerulonefritis membranorpoliferativas primarias o idiopàticas
Tipo: 1 Glomerulonefritis membranoproliferativas
Tipos 2: Enfermedad por depòsitos densos
Tipos 3:Glomerulonefritis membranoproliferativas tipo I + depòsitos
subepiteliales

Glomerulopatìas membranoproliferativas por inmunocomplejos

Infecciones Vìricas: Bacterianas Protozoarios
-Hepatitis B, C -Endocarditis bacteriana -Paludismo
-Virus del Epstein Bar -Abscesos Viscerales -Equistosomiasis
-VIH -Shunt ventriculoauricular Sin depòsitos I.
Autoinmunitarias Fùngicas SAFL
LES Nocardia HTA maligna
Artritis Reumatoide Candida Albicans Esclerosis Sistèmica
 Manifestaciones clìnicas
Hematuria
Proteinuria en rango
nefròtico
HTA

TRATAMIENTO
Corticoides e
inmunosupresores
(ciclofosfamida,mofetil
micofenolato,
ciclosporina Agentes
antiplaquetarios(aspirina
-dipridamol)
Anticoagulantes
 Nefropatìa por inmunoglobulina A
Se caracteriza por la presencia de
Es la glomerulonefritis primaria màs frecuente
Microhematuria y depòsitos mesangiales
De IgA
El 15 al 40% desarrollan
Insuficiencia Renal Crònica

No suele presentarse en
niños ni ancianos se
diagnostica en la 2da y 4ta
dècada de la vida

En niños, es la 2da causa

de indicaciòn de biopsia
 Presentaciòn clìnica
Silente Asintomàtica Sintomàtica

Macrohematuria
Hallazgo casual Hallazgo casual de Infecciòn de la vìa
microhematuria aèrea superior
Hematuria y
proteinuria
Sìndrome Nefròtico y
Poblaciòn
Nefrìtico

Donantes de riñon Niños y adultos

jòvenes Frecuente en
Estudios
varones adultos
autòpsicos
 Tratamiento
Las formas asintomàticas no Las formas
requieren tratamiento solo
sintomàticas:
control y seguimiento

Insuficiencia renal
Pacientes con insuficiencia renal ràpidamente progresiva
proteinuria avanzada Prednisona 1mg/kg/dìa
>0.5g/dìa, HTA e <30ml/min no està descenciendo durante 6 meses
insuficiencia indicado ningùn tto a un año
renal moderada inmunosupresor Ciclofosfamida oral 1-
>50 ml/min 1,5mg/kg/dìa durante 4 a 6
IECA, ARA II meses
Corticoides 0.8 a
1mg/kg/dìa
durante 2 meses
y reduccioòn
progresiva
 Principales tratamientos inmunosupresores de las glomerulonefritis primarias
Lesiones G.Focal G.me G.membr Nefropatì Glomerul Glomerul
mìnimas primaria mbran anoprolif a por IgA onefritis onefritis
osa osa erativa aguda extracapil
ares

Corticoides ++++ +++ ++ ++ ++++ - ++++

Ciclofosfamida +++ + +++ + ++ - ++++

Clorambucilo +++ - +++ - - - -

Mofetilmicofen +++ ++ ++ + ++ - ++
olato
Ciclosporina +++ +++ ++++ - - - -

Tacrolimùs +++ +++ ++++ - - - -

Rituximab ++ ++ +++ + - - +++