Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid
Nama : Windy Silvia
NIM: 11.2017.072
Dr. Pembimbing : dr. Lenny Irawati, SpKJ
 IDENTITAS PASIEN
• Nama (inisial) : Ny. II
• Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya, 14 Agustus 1994
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Alamat : KP Peuteuyselong RT 18/ RW 2. Desa Purwarahayu Tasikmalaya
 RIWAYAT PSIKIATRIK
• Autoanamnesis : Selasa, 17 Juli 2018, pukul 17.00 WIB
• Alloanamnesis : Selasa, 17 Juli 2018, pukul 17.20 WIB
Tn. T (Suami Pasien, serumah dengan pasien)
Tn. S (Paman Pasien / berbeda rumah dengan pasien)
• KELUHAN UTAMA
• Pasien berbicara sendiri.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
(alloanamnesis)
1 bulan smrs
3 minggu smrs 5 hari smrs
• Sering berbicara sendiri
• terlihat murung • Obat dari dokter habis
• sering nangis tiba-tiba • Gejala makin berat dari
• Bila diajak bicara jawaban tidak sebelumnya
nyambung • dibawa berobat • sering menangis dan
• pasien melihat dan tetapitidak ada langsung tertawa tanpa
mendengarbisikan-bisikan dari perbaikan sebab
orangyang sudah meninggal berupa • Pasien hanya • Berbicara sendiri
permintaan maaf dan nasihat- tidursaja dirumah • Tidak bisa tidur
nasihat untuk rajin beribadah • Melihat orang meninggal
• Pasien juga merasa orang sekitar iri dan mendengar bisikan
kepadanya dan pasien juga merasa • Takut keluar rumah
selalu diikuti oleh seseorang yang
telah meninggal
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Gangguan psikiatrik
• Tidak ada masalah.

Riwayat gangguan medik

• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

• Pasien tidak merokok, menggunakan obat-obatan terlarang, maupun minum alkohol.

Riwayat gangguan sebelumnya

• Tidak ada riwayat masalah psikis pada keluarga.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riwayat perkembangan fisik:
• Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat kejang,
operasi, dan trauma kepala.
• Riwayat perkembangan kepribadian:
• Masa kanak-kanak: pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya. Mulai dari
kanak-kanak mampu bergaul dengan orang lain di sekitarnya.
• Masa Remaja: pasien merupakan anak yang baik, berprestasi di sekolah tetapi cenderung pendiam.
Pasien lebih senang berdiam diri di rumah. Sesekali keluar rumah hanya untuk mengikuti pengajian.
• Masa Dewasa: pasien telah menikah dan memiliki seorang anak laki-laki dan menurut suami pasien
tidak ada masalah dalam keluarga.
• Riwayat pendidikan
• Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan pasien memiliki prestasi yang baik.
• Riwayat pekerjaan
• Pasien tidak bekerja.
• Kehidupan beragama
• Saat sehat pasien rajin beribadah.
• Kehidupan sosial dan perkawinan
• Di kehidupan sosial pasien dikenal sebagai orang yang baik, berprestasi, dan disukai orang-orang di
sekitarnya. Pasien memiliki banyak teman namun lebih sering berada dirumah dan cendrung menjadi
anak yang pendiam. Saat ini pasien pasien telah menikah dan memiliki seorang anak laki-laki.
 RIWAYAT
KELUARGA
Pasien merupakan anak ke
dua dari tiga bersaudara.
Tidak terdapat riwayat
gangguan jiwa pada keluarga.
 SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama suami dan anak. Kehidupan sehari-hari dibiayai oleh
suaminya yang bekerja sebagai supir.
 STATUS MENTAL
• DESKRIPSI UMUM
• Penampilan Umum
• Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut hitam keriting, pasien terlihat
berantakan.
• Kesadaran
• Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
• Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu
• Perilaku dan Aktivitas Motorik
• Sebelum wawancara : Pasien terlihat gelisah sehingga diikat di ruang IGD.
• Selama wawancara : Pasien tidur dengan keadaan diikat di ranjang IGD, pasien gelisah,
sering melihat kekanan dan kekiri.
• Setelah wawancara : Pasien marah dan meminta untuk dilepaskan.
• Sikap terhadap Pemeriksa
• Kooperatif
• Pembicaraan
• Cara berbicara : Tidak banyak bicara, bicara jelas, dan emosi labil.
• Gangguan berbicara: Tidak ada
• ALAM PERASAAN (EMOSI)
• Suasana perasaan (mood) : Labil
• Afek ekspresi afektif
• Arus : Cepat • Pengendalian impuls : kuat

• Stabilisasi : Labil • Ekspresi : Tumpul

• Kedalaman : Dangkal • Dramatisasi : Tidak ada

• Skala diferensiasi : Sempit • Empati : Belum dapat dinilai

• Keserasian : Serasi
• GANGGUAN PERSEPSI

• Halusinasi : Ada (Pasien mengatakan sering melihat ada

seorang yang disebutnya “Hj. Keke”  halusinasi
visual. Pasien mendengar bisikan- bisikan berupa
nasihat- nasihat untuk rajin beribadah  halusinasi
auditorik.
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
• SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
• Taraf pendidikan : SMA
• Pengetahuan umum : Tidak dapat dinilai
• Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
• Konsentrasi : Tidak baik, perhatian pasien tidak terpusat pada pewawancara berkali
– kali pasien melirik ke hal lain.
• Orientasi
• Waktu : Buruk
• Tempat : Buruk
• Orang : Buruk
• Situasi : sulit dinilai
• Daya ingat
• Tingkat:
• Jangka panjang : Buruk (pasien tidak mengingat bahwa ia telah menikah dan memiliki anak)
• Jangka pendek : Baik (pasien mengingat bahwa ia diantar oleh keluarganya)
• Segera : Baik

• Pikiran abstraktif : belum dapat dinilai

• Visuospatial : belum dilakukan
• Bakat kreatif : belum dapat dinilai
• Kemampuan menolong diri sendiri : belum dapat dinilai
• PROSES PIKIR
• Arus pikir
• Produktivitas : Autistik
• Kontinuitas : Irelevansi (+)
• Hendaya bahasa : Tidak ada
• Isi pikir
• Preokupasi dalam pikiran: ingin pulang
• Waham : Ada (Pasien mengatakan orang-orang yang berada
disekitarnya iri kepadanya  waham curiga).
• Pasien merasa selalu diikuti oleh seseorang yang telah
meninggal yang ingin mengambil hartanya  waham
kejar.
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Ada
• Idea of suicide : Tidak ada
• PENGENDALIAN IMPULS
• baik
• DAYA NILAI
• Daya nilai social : belum dapat dinilai
• Uji daya nilai : belum dapat dinilai
• Daya nilai realita : Terganggu, pasien mengalami halusinasi auditorik, visual, waham
curiga dan waham kejar.
• TILIKAN
• Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dan menyangkal bahwa dirinya sakit).
• RELIABILITAS:
• Terganggu, pasien mengalami halusinasi auditorik, visual, waham curiga dan waham
kejar.
 PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS INTERNUS • Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
• Keadaan umum : Tidak tampak sakit
• Kesadaran : Compos mentis
• Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler,
rhonki (-), wheezing (-)
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg • Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+),
• Nadi : 80 x/menit normoperistaltik
• Suhu badan : 36,6 0C • Sistem musculo-skeletal : Deformitas (-),
simetris, eutropi
• Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
• Sistem urogenital : Tidak dilakukan
• Bentuk tubuh : Normal pemeriksaan
 STATUS NEUROLOGIK

• Saraf kranial (I-XII) : normal • Oftalmoscopy : belum dilakukan

• Tanda rangsang meningeal : Tidak • Motorik : Tidak ada kelainan
ada kelainan
• Sensibilitas : Tidak ada kelainan
• Refleks fisiologis : (+) normal
• Sistim saraf vegetatif : belum dinilai
• Refleks patologis : (-) negatif
• Fungsi luhur : belum dinilai
• Mata : Tidak ada kelainan
• Gangguan khusus : Tidak ada
• Pupil : Isokor
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien wanita berusia 23 tahun
• Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit,
 sering berbicara sendiri. (autistik)
 Pasien mengaku dapat melihat dan berbicara kepada orang yang sudah meninggal (halusinasi
visual dan auditorik).
 Pasien juga sulit tidur (insomnia).
 Pasien juga mengaku takut untuk keluar rumah sebab pasien merasa orang-orang yang
berada disekitarnya iri dan tidak suka kepadanya karena pasien merasa lebih mampu
memenuhi segala keinginannya dibandingkan orang lain (waham curiga) dan pasien juga
merasa selalu diikuti oleh seseorang yang telah meninggal yang ingin mengambil hartanya
(waham kejar).
  awalnya pasien terlihat murung, sedih hingga menangis tanpa sebab (gejala depresi).
 Apabila pasien diajak berbicara, jawaban yang dikatakan tidak berhubungan dengan
pertanyaan (jawaban tidak relevan)
 Pasien mengaku pada keluarga bahwa pasien mendengar bisikan-bisikan dari orang yang
sudah meninggal berupa permintaan maaf dan nasihat-nasihat untuk rajin beribadah
(halusinasi auditorik). Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa Cisarua, pasien
dibawa keluarga untuk berobat ke dokter kejiwaan di Tasikmalaya dan diberikan obat,
namun tidak ada perbaikan. Lima hari sebelum masuk rumah sakit jiwa Cisarua, obat
dari dokter habis dan gejala-gejala yang muncul pada pasien semakin bertambah buruk
dari sebelumnya. Pasien sering menangis dan langsung tertawa tanpa sebab (mood labil)
• Dari hasil pemeriksaan status mental, didapatkan pasien memiliki halusinasi
visual, halusinasi auditorik, waham curiga dan waham kejar. Tilikan pasien
derajat 1.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan
dalam:
• Gangguan kejiwaan, berupa:
• Adanya gangguan psikotik waham, halusinasi sejak satu bulan yang lalu.
• Gangguan jiwa fungsional / Gangguan Mental Non-Organik , karena:
• Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
• Gangguan kognitif tidak dapat dinilai karena kondisi pasien sedang akut.
• Kelainan faktor organik spesifik:
• Metabolik: tidak ditemukan
• Degenerasi: tidak ditemukan kelainan
• Infeksi: tidak ada keluhan demam
• Vaskuler: tidak ada kelumpuhan ekstremitas
• Trauma: pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan
disfungsi.
• Epilepsi: tidak ada riwayat kejang
• Neoplasma: tidak ada nyeri kepala hebat dan penurunan berat badan yang drastis
• Toksik: tidak diketahui dengan jelas
• Herediter: tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
• Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif, karena tidak ada riwayat
penyalahgunaan zak aktif dan obat terlarang
• Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :
• Halusinasi auditorik, halusinasi visual
• Waham kejar, waham curiga
• Gangguan fungsi (hendaya): Gangguan dalam sosialisasi dengan lingkungan sekitar
• Menurut PPDGJ III : Gangguan mental psikotik ini termasuk dalam Skizofrenia Paranoid
(F20.0)
 Working Diagnosis
• Menurut PPDGJ III, pasien ini mengalami F20.0 Skizofrenia Paranoid,
karena:
• Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
• Adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kejar menonjol
• Gangguan suasana perasaan (mood)
 Differential diagnosis
• F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
• Memenuhi kriteria umum diagnosis episode depresif
• Disingkirkan karena tidak adanya waham dan halusinasi depresif
• F25.1 gangguan skizoafektif tipe depresif
• Afek depresif menonjol
• Adanya waham dan halusinasi
• Disingkirkan Karena tidak adanya gangguan berulang
• Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
• Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
• Aksis III : Kondisi medis umum
• Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
• Aksis IV : Masalah ekonomi
• Keadaan ekonomi keluarga tidak ada masalah
• Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang dengan disertai disabilitas
yang sedang
 EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis 1 :
• WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid
• DD/ F32.3 Episode Depresif Berat dengan gejala psikotik
• Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
• Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum
• Aksis IV : belum diketahui
• Aksis V : GAF scale 60-51
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 DAFTAR MASALAH
• Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
• Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, visual, dan waham kejar.
• Sosial/keluarga : tidak ada masalah keluarga
 PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka • Psikoterapi
R/Risperidone tab 2 mg No.XIV • Suportif

S 2 dd tab 1 • Edukasi keluarga

• Religius
-----------------------------------
• Sosioterapi
Pro : Ny.II
Umur : 23 tahun
 Follow Up
Rabu 18 Juli 2018, Kamis 19 Juli 2018, Jumat 20 Juli 2018,
jam 12.00 jam 09.00 jam 10.00

S : Pasien mengamuk S : Sulit tidur. S : Pasien tidak ada

dan agresif, mendengar keluhan.
suara dan melihat hantu. O : Pasien tampak gelisah,
halusinasi visual dan O : Pasien tampak tenang,
O : tampak gelisah , emosi auditorik (+), waham kejar halusinasi visual dan
labil, halusinasi visual dan dan curiga (+), tampak auditorik (-), waham kejar
auditorik (+), waham kejar curiga, irelevansi. dan hubungan (-),
dan hubungan (+), rapot irelevansi
A : F20.0 Skizofrenia
tidak adekuat, tampak
Paranoid. A : F20.0 Skizofrenia
curiga, tidak kooperatif,
bicara : spontan, artikulasi Paranoid.
P : Risperidon 2x2mg
jelas, irelevansi, merusak P : Risperidon 2x2mg
kasur.

A : F20.0 Skizofrenia
Paranoid.

P : Risperidon 2x2mg
Terimakasih