BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 16 Oktober 2017
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI17030091/569086

Nama : Ny. DA
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Bandar Jaya Blok B 39 Lahat tengah
MRS Bangsal : 16 Oktober 2017 (pukul 16:00 WIB)
Borang 3 via Poli
 KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)

Batuk berdahak sejak 5 bulan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesi)

Rencana mulai obat resistensi tb

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 5 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk berdahak, warna putih encer sebanyak ½
sendok setiap kali batuk, darah tidak ada, Sesak ada, sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas, sesak muncul saat batuk,
keringat malam hari tanpa aktivitas ada, demam tidak terlalu tinggi
ada, pada sore-malam hari, menggigil tidak ada, napsu makan
menurun ada. BB menurun ada, terlihat dari pakaian pasien yang
melonggar. Mual tidak ada, muntah tidak ada, badan lemas ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. pasien berobat jalan di RSUD
Lahat, diberikan obat batuk dan penurun panas Keluhan tidak
berkurang, pasien dirujuk ke Poli paru RSMH, dilakukan cek dahak
dan rontgen dada. Pasien dinyatakan sakit tbc resisten obat
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan
 Pasien menjalani konsultasi di bagian lain seperti bagian
saraf, mata, psikiatri, tht. Saat ini pasien rawat inap untuk
masuk terapi TB resisten rifampisin.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat sakit TB mengkonsumsi obat tb

selama 6 bulan namun pasien mengatakan alergi
pyrazinamid pasien selesai minum obat TB dan
dinyatakan sembuh.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat asma disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit paru-paru dalam keluarga ada yaitu adik

pasien.
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Riwayat merokok tidak ada

Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada
Pasien merupakan ibu rumah tangga. suami pasien
bekerja sebagai karyawan perusahaan swasta.
Pasien menggunakan BPJS kelas II. Kesan: sosial
ekonomi menengah
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit,reguler,isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
VAS :0
TB : 156 cm
BB : 45 kg
RBW : 89 % (kesan: underweight )
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: mata cekung tidak ada, konjungtiva palpebra pucat

tidak ada sklera ikterik tidak ada, mukosa mulut
kering tidak ada, atrofi papil lidah tidak ada

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada.

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest tidak ada, sela iga melebar tidak ada, sudut
angulus costae <90o
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dekstra, kiri LMC sinistra
ICS V
A : HR : 100 x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur tidak ada,
gallop tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di lapangan paru kanan dan kiri
A : Vesikuler meningkat di apeks dan medial paru kanan dan kiri,
ronkhi basah sedang (+) di apeks dan medial paru kanan dan kiri,
wheezing (-) di lapangan paru kiri
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di lapangan paru kanan dan kiri
A : Vesikuler meningkat di apeks paru kanan dan kiri, ronkhi basah
sedang (+) di apeks dan medial paru kanan dan kiri, wheezing (-)
di lapangan paru kiri
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : Cembung
P : Lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba
P : Timpani
A : Bising usus normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat tidak ada, edema tidak ada
Pembesaran KGB aksilla tidak ada, turgor kembali cepat

Inferior:
Akral hangat, edema pretibia tidak ada, pembesaran KGB
inguinal Tidak ada, turgor kembali cepat.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, RSMH, 17 September 2016

• Kondisi foto baik.

• Simetris kanan kiri.
• Trachea tidak ditengah tak tampak
pemadatan paratrachea.
• Tulang-tulang dan jar lunak baik
• Sela iga melebar (+)
• Sinus kostofrenikus lancip
• Tenting diafragma (-)
• Cor: CTR < 50%
• Paru: infiltrate paru kanan dan kiri.
• Kesan: kp aktif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG tanggal 08 Desember 2016
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG tanggal 18 September 2017

 Irama sinus; HR 150x/m; aksis normal; gel P normal,

interval PR 0,12 detik, kompleks QRS 0,04 dtk, R/S di
V1 <1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST-T change(-), prolong
QT (-)
Kesan: Sinus Takikardi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH IGD,
tanggal 18-09-2017
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb  GDS : 73 g/dL
: 13,2 gr/dL
 Ureum : 11 mg/dL
Leukosit : 8.500/mm3  Kreatinin : 0,57 mg/dl
Hematokrit: 42 %  Asam Urat : 4,20 mg/dL
Trombosit : 393.000/uL  SGOT : 16 U/L
 SGPT : 9 U/L
Eritrosit : 5,07 juta/uL  Protein Total : 7.7 g/dL
MCV : 83,4 fL  Albumin : 4,1 g/dL
 Natrium : 145 mEq/L
MCH : 26 pg
 Kalium : 3,9 mEq/L
MCHC : 31 g/dL  Kalsium : 8,9 mg/dL
DC : 0/2/73/17/8  FT4 : 0,85 ng/dL
 TSHs : 4,020 µIU/mL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH IGD,
tanggal 18-09-2017

Gen expert : MTB detected high

rif resistence detected
 Konsultasi

Konsultasi :
1. psikiatri : tidak ada masalah
2. neuorologi : tidak ditemukan adanya polineuropati
3. Mata : susp neuropati optik toksik
 humphrey : defek (-)
 oct : tidak ada penipisan rnfl
 isihara : diskromatopsia (-)
 sensitivitas kontras : menurun
 (regimen etambutol dapat diteruskan )
 Konsultasi

4. AD : normal hearing (16,25 dB)

AS : normal hearing (15 dB)
Saat ini tidak tidak ditemukan gangguan pendengaran
akibat obat ototoksik, saran : evaluasi pendengaran berkala
 DAFTAR MASALAH

TB Resisten OAT

malnutrisi
 PENGKAJIAN MASALAH
1. TB resistensi OAT

S : Dari anamnesis batuk, dahak ada, banyaknya ½ SDM, demam tidak

terlalu tinggi, mudah lelah, berkeringat malam hari, nafsu makan
menurun. Riwayat minum obat TB pada tahun 2012 selama 6 bulan
dinyatakan sembuh, pasien memiliki kontak TB dari adik pasien yang
menderita TB tahun 2009.
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Vesikuler meningkat di
apeks dan medial paru kanan dan kiri, ronkhi basah sedang (+) di
apeks dan medialparu kanan dan kiri, wheezing (-) di lapangan paru
kiri
Dari pemeriksaan penunjang Rontgen thorax PA didapatkan : TB
Paru aktif. Dari pemeriksaan gene xpert didapatkan resistensi
rifampisin terdeteksi.
A : TB paru kasus baru resistensi OAT
P : Direncanakan pemeriksaan kultur dan resistensi MTB
 PENGKAJIAN MASALAH
1. lanjutan

Dipikirkan suatu TB MDR, dipertimbangkan juga suatu kondisi XDR

Direncanakan pemeriksaan kultur dan resistensi MTB dan dimulai
short term regimen theraphy selama 9 bulan
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Malnutrisi

S : Dari anamnesis didapatkan berat badan yang menurun dan nafsu

makan yang menurun
O : Didapatkan pada pemeriksaan Fisik : TB 156 cm, BB 45 kg dan
RBW 89 %, IMT 28,5 kg/m2
A. Malnutrisi
P diet 1500 kkal
konsul bagian gizi
DIAGNOSIS SEMENTARA

TB Paru resistensi OAT, Malnutrisi

DIAGNOSIS BANDING
XDR TB, malnutrisi
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB TKTP
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan, terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan.
• Skrening kontak dengan keluarga pasien
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m (makro)
Ambroxol syr 3x1c (PO)
B6 1x 675 mg (po)
Obat MDR TB :
Rencana OAT :
 Km – Mfx – Clo – E – Pz – H -eto – pro
Kanamisin : 0,75 gram
Moxifloxacin 600 mg
Clofazimin 100 mg
Etambutol 800 mg
Pirazinamid 1500 mg
Isoniazid 600 mg
Etionamid 500 mg
Protionamid 500 mg
 RENCANA PEMERIKSAAN

• kultur dan resistensi MTB

• EKG pada hari kedua terapi OAT MDR short term
• Lapor divisi pulmonologi
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam

• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH