CLINICAL SCIENCE SESSION

TETANUS

Presentan:
R.Tanti Wijayanti 121100108001
Siti Fatimah 121100108001
Definisi
 Penyakit yang timbul karena sistem saraf pusat
terintoksikasi oleh Clostridium tetani, suatu kuman basil
gram positif yang memproduksi neurotoksin spesifik
 Karakteristik tetanus :
- Akut onset hipertonia
- Painful muscle contraction
- Generalized muscle spasm
Epidemiologi
 Tetanus terjadi secara luas di seluruh dunia, namun yang paling
sering pada daerah populasi yang padat pada iklim yang hangat dan
lembab
 Prevalensi utama tetanus terjadi di India, Banglades, Pakistan, Asia
Tenggara, Afrika, Amerika Selatan
 Perkiraan insidensi tetanus secara global adalahn18 per 100.000
populasi per tahun. Di negar berkembang tetanus lebih sering
mengenai laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1
hingg 4:1.
 Mortalitas tetanus sebesar 45 %, dengan angka 6 % pada orang
yang sudah pernah divaksin dan 15 % pada orang yang belum
pernah divaksin di USA.
Etiologi
• Clostridium tetani
• anaerob berbentuk batang gram (+) motil
• bentuk spora serta memberikan gambaran drumstick atau
squash racket. Organisme ini berukuran 0,5-1,7 mikrometer
X 1,8-2,1 mikrometer. Tidak berwarna, oval, memiliki spora
terminal
• Organisme ditemukan di tanah yang terkontaminasi, feses
hewan; seperti kuda, domba, sapi, anjing, kucing, tikus,
marmot, dan ayam, dan terkadang feses manusia
 Spora dapat bertahan di lingkungan luar selama bertahun-
tahun dan resisten terhadap desinfektan dan perebusan selama
20 menit, namun dapat dibunuh dengan menggunakan iodin
atau hidrogen peroksida. Spora akan aktif kembali ketika
masuk ke dalam luka dan kemudian berproliferasi jika
potensial reduksi jaringan rendah.
 tetanospasmin yang berupa rantan polipeptida tunggal. Toksin
ini dilepaskan oleh bakteri kemudian menempel pada
reseptor sel saraf yang kemudian memblok pelepasan
neurotransmitter.
Patogenesis
Ada Luka Spora C.Tetani Kondisi an-aerob

Tetanospasmin Vegetatif C.Tetani Germinasi Spora

Neuron, darah,
limfatik Pada presinaptik Neurotransmitter
terminal neuron inhibitor GABA dan
akan menghambat Glysine
sekresi

Sumasi Kontraksi
Spame Otot otot
(Trismus,
opistotonos)
Gambaran Klinis
 Masa inkubasi bervariasi antara 3 sampai 21 hari, biasanya
sekitar 8 hari. Pada tetanus neonatorum gejala biasanya
muncul antara 4 sampai 134 hari setelah lahir rata-rata 7 hari.
• Berdasarkan pada temuan klinis, terdapat empat bentuk tetanus yang telah
dideskripsikan, yaitu :
• Tetanus lokal.Yaitu bentuk tidak umum dimana pasien mengalami spasme tetani pada
daerah luka selama berminggu-minggu sebelum terjadinya gejala secara umum
• Tetanus sefalik, merupakan bentuk tetanus yang jarang terjadi biasanya menyertai otitis
media dimana C.tetani ditemukan sebagai flora pada telinga tengah, atau menyertai
trauma kepala. Tetanus bentuk ini mengenai nervus kranialis khususnya pada bagian
wajah.
• Tetanus umum merupakan bentuk yang sering terjadi. Gejala yang pertama muncul
adalah trismus atau lockjaw, kemudian diikuti kekakuan leher, kesulitan menelan, dan
rigiditas otot abdomen. Gejala lainnya adalah suhu tubuh meningkat 2-4 0C di atas
normal, peningkatan tekanan darah, dan denyut jantung yang cepat secara episodik.
• Tetanus neonatorum merupakan bentuk tetanus umum yang terjadi pada bayi baru lahir.
Tetanus neonatorum terjadi pada bayi yang tidak mendapatkan imunisasi pasif, karena ibu
yang tidak di imunisasi. Infeksi biasanya terjadi pada umbilicus yang dipotong dengan
peralatan yang tidak steril.
DIAGNOSIS

ANAMNESA :
 Riwayat luka sebelumnya. → luka (punctum,laserasi & abrasi) mengalami nekrosis,
terkontaminasi oleh tanah, terluka oleh benda
berkarat/benda asing
GEJALA KLINIS :
 Kekakuan otot (rigiditas)
 Trismus
 Risus sardonicus
 Kekakuan otot leher
 Kekakuan otot faring
 Kekakuan otot dada
 Perut papan
 Opitotonus
 Spasme
 Gangguan otonom
Diagnosis Banding
 Status Epileptikus
 Peritonsilar abses
 Dental abses
 Sepsis
KLASIFIKASI
Secara klinis:
1. Tetanus lokal
2. Tetanus sefalik
3. Tetanus neonatorum
4. Tetanus umum
Klasifikasi
• Tingkatan penyakit tetanus dapat dibuat dalam suatu kriteria/ derajat
berat ringannya suatu penyakit.
Menurut Abiett’s, kriteria ini dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu:
• Tingkat I (Ringan) : Kasus tanpa dysfagia dan ganggguan respirasi
• Tingkat II (Sedang) : Kasus dngan spastisitas nyata, gangguan
menelan (disfagia) dan gangguan respirasi.
• Tingkat IIIa (Berat) : Kasus dengan spastisitas berat disertai spasme
berat
• Tingkat IIIb (Sangat Berat) : Sama dengan tingkat IIIa disertai adanya
aktivitas simpatis berlebihan (disotonomia).
Kemudian Udwandia (1994) telah memodifikasi kriteria abiett’s diatas serta membagi
penyakit tetanus kedalam empat tingkatan, yaitu :
• I : trismus ringan dan sedang dengan kekakuan umum. Tidak disertaia dengan kejang,
gangguan respirasi dengan sedikit atau tanpa gangguan menelan
• II : trismus sedang, kaku disertai spasme kejang ringan sampai sedang yang berlangsung
singkat disertai disfagia ringan dan takipnea > 30 – 35 x/ menit
• III : trismus berat, kekakuan umum, spasme dan kejang spontan yang berlangsung lama.
Gangguan pernapasan dengan takipnea > 40 x/menit, kadang apnea, disfagioa berat dan
takikardia > 120x/menit. Terdapat peningkatan aktivitas saraf otonom yang moderat dan
menetap.
• IV : gambaran tingkat III disertai gangguan saraf otonom berat dimana dijumpai
hipertensi berat dengan takikardi berselang dengan hipotensi relatif dan bradikardia atau
hipertensi diastolik yang berat dan menetap (tekanan diastolik >110 mmHg) atau
hipotensi sistolik yang menetap (tekanan sistolik <90 mmHg). Dikenal juga dengan
autonomic storm
 Sedangkan Patel dan Joag juga membagi penyakit tetanus ini
dalam lima tingkatan dengan berdasarkan gejala klinis yang
dibaginya dalam lima kriteria, yaitu :
• Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan
kekakuan otot tulang belakang
• Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan
derajatnya
• Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang
• Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
• Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan
aksila sampai 990 farenheit
 Dengan berdasarkan lima kriteria di atas ini, maka dibuatlah tingkatan
penyakit tetanus sebagai berikut:
• Tingkatan penyakit tetanus :
• Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas o %
• Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa
inkubasi lebih dari 7 hari
• Hari dan onset lebih dari 2 hari, moirtalitas 10 %
• Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang
dari 7 hari dan onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%
• Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas
60%
• Tingkat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di
dalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerpurium.
Prinsip Terapi
 Mengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk mencegah
pengeluaran tetanospasmin lebih lanjut
 Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam
sirkulasi (belum terikat dengan sistem saraf pusat)
 Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan
tetanospasmin dengan sistem saraf pusat
Terapi Umum
 Disarankan dirawat di ruang ICU spy tenang & monitor ketat. Pasien dengan
tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di ruang khusus dengan peralatan
intensif yang memadai serta perawat yang terlatih untuk memantau fungsi
vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien berada di ruangan yang
tenang dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat memicu
terjadinya spasme.
 Cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi
 Debridement luka. Luka harus dibersihkan : jaringan nekrotik dan benda-
benda asing harus dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase.
 Berikan hTIG dan terapi antibiotika.
 Juga penting diberikan obat-obatan pengontrol spasme otot selama
manipulasi luka.
Terapi khusus
 Human Tetanus Imunoglobulin (hTIG 3000-6000 IU i.m) : untuk
menetralisir tetanospasmin bebas. Diberikan secepat mungkin setelah
diagnosis klinis tetanus ditegakkan. Dosis efektif yang direkomendasikan
adalah 3000-10.000 IT iv/im, dengan kadar puncak dalam darah dicapai
dalam 48-72 jam. Sebagai pengobatan secara aktif 1500-3000 IU
diinfiltrasikan pada sekeliling luka. Di Indonesia umumnya masih memakai
Anti Tetanus Serum, termasuk juga di RSHS.
 Antibiotik : untuk menghilangkan sumber tetanospasmin. DOC :
Metronidazole 500 mg p.o tiap 6 jam atau 1gr tiap 12 jam selama 10-14
hari, aktif menghambat pertumbuhan bakteri anaerob dan protozoa.
 Tetanus Toxoid (Td 0,5 ml i.m) : untuk merangsang dibentuknya antibodi
terhadap eksotoksin bakteri. Antigen ini akan menginduksi produksi
antibody yang melawan eksotoksin.
 Benzodiazepine : untuk meminimalisasi spasme otot dan rigiditas karena
bersifat GABA enhancer.
 DOC : Diazepam karena dapat mengurangi ansietas, menyebabkan sedasi dan
relaksasi otot. Dosis pemberian berdasarkan derajat keparahan spasme otot.
 Pada orang dewasa :
Spasme ringan : 5-10 mg p.o tiap 4-6 jam
Spasme sedang : 5-10 mg i.v
Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan
kecepatan 10-15 mg/jam
 Bila refrakter terhadap benzodiazepine, berikan neuromuscular blocking agents
(vecuronium)
 ß-adrenergik blocking agents (Labetolol 0,25-1 mg/menit melalui
infus i.v setelah dititrasi) untuk mengontrol disfungsi otonom
yang didominasi aktivitas simpatis, yakni menurunkan tekanan
darah tanpa memperberat takikardi
 Intubasi endotrakeal atau trakeostomi pada tetanus berat
(stadium III-IV) untuk atasi gangguan napas. Hendaknya
trakeostomi dilakukan pada pasien yang memerlukan intubasi
lebih dari 10 hari, disamping itu trakeostomi juga
direkomendasikan setelah onset kejang umum yang pertama.
 Walaupun imunisasi aktif tidak 100% efektif
mencegah tetanus, namun imunisasi tetanus telah
memperlihatkan sebagai salah satu yang paling efektif
sebagai pencegahan terhadap kejadian tetanus.
Pemberian imunisasi dan penanganan luka yang baik
diketahui merupakan komponen yang penting dalam
mencegah penyakit ini. Pada pasien dengan tetanus,
imunisasi aktif dengan Td harus mulai diberikan atau
dilanjutkan sesegera mungkin setelah kondisi pasien
stabil.
Pencegahan
 Imunisasi aktif
 Diawali saat infancy usia 8 minggu
 Diulang setiap interval 4 – 8 minggu
 Dosis booster pd usia 4 – 6 tahun
 Untuk usia > 7 tahun  3 dosis dengan interval 6 minggu (2
dosis pertama),6 bulan berikutnya setelah dosis ke-2
 Booster diberikan setiap 10 tahun
KOMPLIKASI
 Kematian (sudden cardiac death)
Kasus fatal sering terjadi terutamanya pada pasien yang berusia
lebih dari 60 tahun (18%) dan pasien yang tidak mendapat vaksinasi
(22%). Kematian sering diakibatkan oleh adanya produksi
katekolamin yang berlebihan dan adanya efek langsung
tetanospasmin atau tetanolisin pada miokardium.
 Obstruksi jalan napas
Pasien tetanus sering merasa nyeri hebat waktu mengalami kejang
(spasme) hingga terjadinya laringospasme (spasme pita suara)
hingga menyebabkan obstruksi dan gangguan pada jalan napas
 Fraktur
Fraktur pada tulang vertebra atau tulang panjang bisa terjadi
karena kontraksi yang berlebih atau kejang yang kuat.
 Hiperaktifitas sistem saraf otonomik
Efek samping yang terjadi pada keadaan ini adalah dengan
meningkatnya tekanan darah (hipertensi) dan denyut jantung
yang tidak normal.
 Infeksi nosokomial
Infeksi nosokomial sering terjadi karena perawatan di rumah sakit
yang lama.
 Infeksi sekunder
Infeksi sekunder dapat berupa sepsis akibat pemasangan kateter,
hospital-acquired pneumonias dan ulkus dekubitus.
 Hypoxic injury, aspirasi pneumonia dan emboli paru
Emboli paru adalah masalah yang sering ditemukan pada pasien
lanjut usia dan pasien dengan penggunaan obat-obatan. Aspirasi
pneumonia adalah komplikasi lanjut pada tetanus dan sering
ditemukan pada 50 -70% pasien yang diotopsi.
 Ileus paralitik, luka akibat tekanan, retensi urin dan
konstipasi
 Malnutrisi dan stress ulcers
 Koma
 Neuropati
 Kelainan psikis
 Kontraktur otot
 Dislokasi sendi glenohumeral dan
temporomandibular
PROGNOSIS
Prognosis tergantung:
 Interval Inkubasi yang pendek
 Onset kejang yang dini (early onset)
 usia
 gizi yang buruk
 penanganan terhadap komplikasi
 Penanganan yang lambat
 Apabila terdapat lesi di kepala dan muka yang terkontaminasi
 Tetanus neonatorum