Absceso hepático

Melissa Neri, Jonathan Morán. Clínica Quirúrgica.

 Definición
Es un proceso focal supurativo dentro del hígado, resultante de la invasión y
multiplicación de microorganismos, que pueden provenir directamente de una
lesión distante a través de la circulación o a través de la vía biliar.

Clasificación
Amebiano Piógeno
Amebiano
 Agente causal: Entamoeba histolytica
Características
Protozoario patógeno anaerobio.
3 estadíos: quiste maduro, trofozoito,
quistes inmaduros.
Quistes infectantes: 1-4 núcleos
Trofozoitos: Núcleo único + pseudópodos
Fagocitan epiteliales, neutrófilos, linfocitos.
Virulencia
- Adhesión: A mucinas, eritrocitos, neutrófilos, bacterias y células epiteliales (lectina
galactosa/N-acetilgalactosamina.
- Muerte celular:
- Inducción apoptosis: Inducción por vía de 3-caspasas
- Permeabilización por péptidos formadores de poros (ameboporos)
- Proteasas: Cisteínproteasas involucradas en invasión, degradación de mucina, digestión
de lo fagocitado, proceso inflamatorio, escición de colágeno I, degradación de
anafilotoxinas del complemento, IgA secretora e IgG sérica.

Patogenia
Adherencia al moco para
reproducción, invasión al
epitelio, destrucción
epitelial y formación de
úlceras en “botón de
camisa” o “cuello de
botella”, perforación de
lamina basal: 1) Acceso a
torrente sanguíneo
(hígado, pulmones), 2)
Propagación a tejidos
contiguos.
Fisiopatología

Lipasa
+
Hialuronidasa

8 amébulas

“Amenaza”
ectoplasma
 Epidemiología amebiasis
Incidencia/Prevalencia Factores de riesgo:

Hombres

Promiscuidad (cucarachas, moscas)

Deficiencias sanitarias

Hábitos higiénicos inadecuados

10% población mundial infectada Contacto fecal-oral

Prevalencia 50% Centro y

Sudamérica, África y Asia
 Epidemiología Absceso Hepático Amebiano
Incidencia/Prevalencia Factores de riesgo:

Haber visitado o provenir de zona

endémica

Hombres

Edad 20-40 años

Prácticas sexuales de riesgo

74% abscesos en lóbulo derecho;
14% lóbulo izquierdo Deficientes hábitos higiénicos
77% abscesos únicos, 22% abscesos
Padecimiento oncológico o uso de
múltiples.
corticosteroides
MENCIONA LOS COMPONENTES DE LA
TRIADA CLÁSICA EN EL ABSCESO
HEPÁTICO AMEBIANO
 01

Clínica
AGUDA [<10 días] VS CRÓNICA [>2 semanas hasta 6 meses]
TRIADA
CLÁSICA
DATOS DE ALARMA
03 02
Signo de “rebote” peritoneal

Rigidez abdominal

Ausencia de ruidos peristálticos

Frote pleural

Ictericia poco frecuente + hipoventilación derecha

Complicaciones
Sobreinfección

Ruptura dentro del peritoneo (2-7%)

Amebiasis pleuropulmonar (10-12%)

Pericarditis y taponamiento cardiaco

Ruptura hacia otros órganos

Diseminación hemática
Factores de mal pronóstico
Múltiples abscesos Volumen del absceso
>500ml
Derrame pleural derecho o elevación
del hemidiafragma
Encefalopatía

Bilirrubina total >3.5 mg/dL

Albúmina <2mg/dL

DM2
 Imagenología
Rx Tórax
Elevación del hemidiafragma derecho
Atelectasias
Derrame pleural derecho

Ecografía
95% sensibilidad colecciones >1.5cm
- Lesiones únicas (generalmente)
- Forma oval o redondeada
- Bordes bien definidos
- Lesión hipoecogénica
- Cerca de la superficie
- Necesidad de más estudios de imagen cuando:
- Lesión hepática focal discreta
- Sobra en cuña con refracción
- Flujo venoso distorsionado o ausente
- Patrones anormales del doppler
- Trombosis venosa
- Afección pleural o parénquima pulmonar
Imagenología
Ecografía
 Imagenología
TAC
90-95% sensibilidad colecciones <1.5cm
- Amebiano: Colección homogénea en
el parénquima hepático, de bordes
bien definidos
- Piógeno: colección heterogénea,
múltiple y de bordes irregulares

Gammagrafía
- Amebiano: Lesión fría
- Piógeno: Lesión caliente
 MENCIONA DOS HALLAZGOS
RADIOGRÁFICOS, ECOSONOGRÁFICOS,
TOMOGRÁFICOS O GAMMAGRÁFICOS EN EL
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Laboratoriales
BH Cuenta y fórmula leucocitaria >15000
Anemia microcítica
hipocrómica

QS Fosfatasa Alcalina 76%

Bilirrubina, AST, ALT
Hipoalbuminemia
Hemaglutinación indirecta
Detección de anticuerpos ELISA (sens 95% esp 100%)
(aparecen entre 7mo-10mo IgG 1:256
día tras inicio síntomas) Electroinmunoforesis
Inmunodifusión
Método de diagnóstico
1. BH
2. Química sanguínea (pruebas de función hepática, fosfatasa
alcalina, inmunoensayos)
3. Rx, USG, TAC
4. Examen coproparasitoscópico
5. Examen parasitoscópico, gram, cultivo y (si disponibilidad) PCR
de contenido purulento tras drenaje percutáneo.
a. Criterios de punción dx-tx: Falla al tx médico 3-5 días con
fiebre y dolor persistente, absceso >5cm o riesgo de ruptura
inminente, localización en lóbulo izquierdo, distancia absceso-
diafragma <2.5cm, duda dx.
Diferenciales
Fiebre, Náuseas, Escalofríos, Vómito, Ictericia, Malestar general,
Absceso piógeno Astenia y adinamia, DHSD, Anorexia

Absceso subfrénico Limitación M.R., Dolor base hemitórax, Percusión dolorosa

Dolor abdominal, Empiema temprano, Fiebre, Taquicardia leve,

Piocolecisto Vómitos, Astenia y adinamia, Ictericia, Murphy +

Quiste hidatídico Hepatomegalia, DHD y epigástrico, Náuseas y vómito, Urticaria,

Distensión abdominal, HTPortal, Ascitis, Tos, Pérdida de peso.
infectado
Pérdida de peso, Anorexia, Náuseas y vómitos,
Tumor hepático Hepatoesplenomegalia, Dolor abdominal, Ascitis, Prurito, Ictericia,
Fiebre
TERAPIA MEDICAMENTOSA UTILIZADA PARA
EL ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Terapéutica médica
Metronidazol 7-10 días (750mg VI C/8hr ó 500mg IV C/6hr): Respuesta >90%

- Dosis de 30-50mg/kg/día si VO; 7.5mg/kg/dosis si IV.

Segunda línea (intolerancia a metronidazol)

- Tinidazol u Ornidazol en dosis 60mg/kg/día. Máx 2gr. 10 días

- Nitazoxamida 500mg c/12hr 20 días
 Terapéutica quirúrgica
Drenaje
Percutáneo Quirúrgico

No acceso al drenaje percutáneo

Aspiración >250cc
Abscesos muy grandes con elevado
Colecciones >3cm.
riesgo de ruptura

1. Persistencia de síntomas (dolor, fiebre)

2. Datos de ruptura inminente del absceso
3. Absceso del lóbulo izquierdo 1. Combinado con antibioticoterapia indicado
4. Mujeres embarazadas y contraindicación posterior al fracaso del drenaje percutáneo
del uso de metronidazol 2. Laparotomía: Sospecha de ruptura de
5. Complicaciones pleuropulmonares absceso a peritoneo
6. Paciente sin mejoría tras 72hr de iniciado
el manejo
Piógeno

Resumen clínico
Acude al servicio de urgencias por
presentar hipertermia, deterioro del
estado general, dolor abdominal difuso
tipo cólico, en ocasiones en CSD con
remisiones y exacerbaciones.
Mujer 74 años de edad,
perteneciente a medio
socioeconómico medio bajo,
toxicomanías negadas. Cinco años
antes ingresó con cuadro de
colecistitis, se le realizó
colecistectomía y apendicectomía.
Portadora de osteoartrosis
degenerativa, controlada con
antiinflamatorios no esteroideos.
 Etiología Patogenia
Enterobacterias Escherichia coli 66%
Alteración del drenaje biliar (piocolecisto
Klebsiella pneumoniae post colecistitis aguda)

Enterococo
Pieloflebitis portal
Proteus vulgaris
Trauma
Anaerobios B. fragilis

Clostridium Endoscopía reciente de vías biliares

Cocos gram+ Staphilococcus

Bacteremia (apendicitis, diverticulitis o
intestino perforado)
Streptococcus faecalis
Endocarditis bacteriana subaguda
Hongos Variantes de Cándida
(px SIDA, DM2 Infección de catéteres de permanencia
sometidos a Qx)
Epidemiología
Incidencia/Prevalencia Factores de riesgo:

>50 años Tto agresivo de neoplasia pancreática

Indicencia: 0.29-1.47% Embolización de tumores

No prevalece en ningún sexo Colocación de endoprótesis biliares

Lóbulo derecho Inyección de etanol

Mortalidad de 6.5% Esfinterectomía

Múltiples lesiones en 50% de los casos Ablación por radiofrecuencia

60% monomicrobianos 40% polimicrobianos

Clínica
Signos y síntomas

Insidiosa <2 semanas

Dolor HD
Fiebre (92%)
Diaforesis nocturna
Vómito
Anorexia
Pérdida de peso
Hepatomegalia e ictericia (25%)

Resumen clínico
EF a su ingreso a la UCI:
TA de 100/80, FR 28 y temp 37°C;
obnubilada, polipneica y mal estado de
hidratación.
Tres días después, la fiebre
aumentó a 40°C, disnea, deterioro
en el estado de alerta y de sus
condiciones generales. Se le
trasladó al hospital general de
zona, en ese momento sus cifras
tensionales eran de 80/50.
Se indicaron soluciones cristaloides
y se le refirió a un hospital de tercer
nivel.
 No se observaron datos de
irritación meníngea. En base
pulmonar derecha se escucharon
escasas crepitaciones. No se
encontraron alteraciones a la
exploración del área cardíaca. A la
palpación del abdomen se detectó
Resumen clínico DFD. Se descartó “abdomen
quirúrgico”. En las extremidades se
¿QUÉ LE PEDIRÍAS?
observaron deformidades de las
falanges distales. El resto de la
exploración fue negativa.
 Imagenología
Rx Tórax
Niveles hidroaéreos dentro de absceso
Elevación hemidiafragma derecho
Derrame pleural

Ecografía
95% sensibilidad absceso >2cm
- Lesiones hipoecogénicas con bordes irregulares
- Presencia de microburbujas o puntos hiperecogénicos
difusos dentro de cavidad
- Permite la aspiración
 Una Rx de tórax mostró aumento
de la trama broncopulmonar y de
los hilios, con borramiento del seno
Resumen clínico costodiafragmático derecho.
 Imagenología
TAC
95-100% sensibilidad absceso <1.5cm
- Piógeno: colección heterogénea,
múltiple y de bordes irregulares

Gammagrafía
- Amebiano: Lesión fría
- Piógeno: Lesión caliente
 ¿CÓMO SE DIFERENCÍA EN UNA
GAMMAGRAFÍA UN ABSCESO HEPÁTICO
AMEBIANO DE UNO PIÓGENO?
Imagenología
Ultrasonido TAC
RM
Laboratoriales

LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA

ANEMIA NORMOCÍTICA

ELEVACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA

PROTEÍNA C REACTIVA Y VSG ELEVADA
HIPERBILIRRUBINEMIA (50%)
AST ELEVADA (45%)
Obtención de muestras de la
secreción purulenta contenida
en el absceso para cultivo
aerobio, anaerobio y
microaerofílico.

HIPOALBUMINEMIA

PROLONGACIÓN DE TP

*Hemocultivos positivos
 ESTUDIO RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFERENCIA

BILIRRUBINA TOTALES 5.8 mg/dL (0.20-1.30)

ESTUDIO RESULTADO UNIDADES VALORES DE REFERENCIA
ESTUDIO
BILIRRUBINA DIRECTA
RESULTADO
4
UNIDADES
mg/dL (0.00-0.40)
GLUCOSA SANGUINEA 162 mg/dl (70.00-110.00)
ERITROCITOS 2.59 Millon/µl (3.00-5.30)
BILIRRUBINA INDIRECTA
ESTUDIO 1.8 RESULTADO mg/dL
UNIDADES (0.00-1-10)
VALORES DE REFERENCIA
UREA 135 mg/dl (15.00-43.00)

Resumen clínico
HEMOGLOBINA
TIEMPO DE PROTROMBINA
TGP/ALT
CREATININA SERICA
40
2.4
8.8 g/dl
U/L
mg/dl
(12.60-16.00)
(11.00-72.00)
(0.70-1.50)
TP HEMATROCRITO
TGO/AST 76 16.4
28 %
SEG
U/L
(42.00-51.00)
(11.5-15.5)
(14.00-59.00)
ELECTROLITOS SERICOS
% DE ACTIVIDAD
PLAQUETAS 159.8 64.00 %
Miles/µl (40.00-10.00)
150.00-450.00)
FOSTATASA ALCALINA
Ultrasonido de 112 normal y
abdomen U/l (38.00-126.00)
CLORO 120 mmol/l (98.00-107.00)
una TAC con quistes en hígado.
LEUCOCITOS 23.4 Miles/µl (5.00-10.00)
DESHIDROGENASA LACTICA 802 U/L (313.00-618.00)
POTASIO 3.2 mmol/l (3.50-5.30)
LINFOCITOS 6% % ((17.0-45.0)%)
SODIO SUERO 160 mmol/l (135.00-148.00)
Método de diagnóstico
BH, QS (VSG, PCR, FA, tiempos, Bilirrubinas, Transaminasas), Serología

Punción-cultivo-antibiograma

USG (método de elección), Rx simple, TAC (postoperatorio), Gammagrafía

 Resumen clínico
Se establecieron los diagnósticos
clínicos de choque séptico, neumonía
basal y quistes hepáticos.
Terapéutica médica
Primera línea:

Ciprofloxacino + Metronidazol 30 a 50 mg/kg/peso VO o 7.5 mg/kg/peso IV

(Abscesos múltiples <3cm 4-6 semanas; Abscesos únicos 2 semanas)

Segunda línea:

Amplicilina, Sulbactam + aminoglucósido

 Terapéutica quirúrgica
Drenaje
Percutáneo Laparoscópico

Écito 85-90%
Abscesos >3cm.

Falla de ABTx + Drenaje percutáneo

1. Persistencia de síntomas (dolor, fiebre) Abscesos tabicados
2. Datos de ruptura inminente del absceso Abscesos de gran viscodidad
3. Absceso del lóbulo izquierdo Abscesos múltiples y grandes (>6cm)
4. Mujeres embarazadas y contraindicación
Abscesos en lóbulo izquierdo
del uso de metronidazol
5. Complicaciones pleuropulmonares
6. Paciente sin mejoría tras 72hr de iniciado
el manejo
Factores de mal pronóstico
Edad >60 años

Urea >20mg/dl

Creatinina >2 mg/dL

Bilirrubina total >2mg/dL

Albúmina <2.5mg/dL

Comorbilidades
 Durante su estancia la enferma
presentó aumento disnea y mayor
Resumen clínico deterioro del estado de alerta, por
lo que requirió intubación
orotraqueal y asistencia ventilatoria.
Por la mala evolución se incrementó
dopamina; durante sus últimos
minutos de vida, presentó
acrocianosis acentuada y HTDA.
 Comparativo AHA, AHP
Características Amebiano Piógeno

Hx Viaje - Diarrea Trauma reciente

Leucocitosis Moderada Elevada

Hemocultivo Negativo Positivo

Serología Positiva Negativa

Aspirado Similar a pasta de anchoas Espeso, purulento

Olor No Si

Organismos Amebas Bacterias

Cultivo Negativo Positivo

Bibliografía
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