Fisiologia del Alumbramiento

Alteraciones de la Placenta
Dr. Wilbert Pozo Reynoso
Pregrado: UNSAAC
Especialidad: UNMSM – Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Medico Jefe del servicio de Obstetricia del HAL
Medico asistente de la clínica paredes
Facultad de medicina de la UNSAAC
Mayo 2018
 Alumbramiento

• El alumbramiento es el tercer periodo del

parto en el cual se eliminan al exterior la
placenta y los anexos ovulares (membrana y
cordón)
 PLACENTA
• Discoide.
• 15 a 25 cm. de diámetro
• 3 cm. de espesor
• Pesa entre 500 a 600 gr.

• Cara fetal o corial

• Cara materna: cotiledones
• Cordón U: 2 A y 1 V.
 FUNCIONES
• Intercambio de gases, elementos
nutritivos y electrolitos
• Transmisión de anticuerpos maternos
• Producción de hormonastales como
la progesterona, estradiol y estrógeno,
hCG
• Destoxificación de algunas drogas
 ALUMBRAMIENTO NORMAL

• Este periodo dura 3 a 30 minutos después

de la expulsión fetal siendo la mayoría de
los casos antes de los 10 minutos

• Se presenta un sangrado menor de 500

ml en un parto vaginal y 1000 ml en
cesárea
 ALUMBRAMIENTO NORMAL
Se divide en 4 fases:

• Reposo clínico
• Desprendimiento
• Descenso
• Expulsión
 I.- Reposo clínico
• El útero disminuye de volumen, la madre
siente alivio, inicialmente disminuyen las
contracciones, luego se reanudan con
mayor intensidad y frecuencia, pero
indoloras ya que no dilatan el cuello
cervical
 II.- Desprendimiento
• Hay 2 mecanismos posibles

• Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%),

el desprendimiento se inicia en el centro de la
placenta, formando un hematoma
retroplacentario
•
Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos
frecuente, en el cual el desprendimiento se
inicia en el borde de la placenta, por lo que el
sangrado es precoz
Baudelocque-Schultze
Baudelocque-Duncan
 Signos clínicos
• Sangrado: momento y cuantía
• Reaparición de la dinámica uterina
• Signo de Schroeder
• Signo del cordón de Küstner
• Signo de Ahlfeld
• Signo de Fabres o del pescador
• Signo placentario
 Desprendimiento

• Signo de Schroeder, útero palpable a

3 cm. supraumbilical y lateralización
a derecha.
Signo de Schroeder
 Desprendimiento

• Signo del cordón de Küstner, útero se

presiona suprapúbico y tracción del
cordón umbilical
Signo del cordón de Küstner
 Desprendimiento

• Signo de Ahlfeld, es el descenso

espontáneo de la pinza unida al cordón
Signo de Ahlfeld
 Desprendimiento

• Signo de Fabres o del pescador, se

tracciona el cordón y se palpa el fondo del
útero
Signo de Fabres o del pescador
 Signo placentario

• Sensación de pujo de la madre

cuando la placenta ocupa la vagina
• En ausencia de anestesia
 III.- Descenso

Se produce por:
• Hematoma retroplacentario
• Contracciones uterinas
• Peso de la placenta y los anexos

• Ligaduras vivas de Pinard: retracción uterina

con obliteración de los vasos miometriales
 IV.- Expulsión

Salida de la placenta y membranas ovulares

• Favorecido por pujo materno

• Examinar la placenta y membranas
• Constatar retracción uterina (globo de
seguridad de Pinard).
 CLASIFICACION ATENCION
DEL ALUMBRAMIENTO
4 tipos:

a. Espontáneo
b. Dirigido
c. Corregido
d. Manual
a. ESPONTÁNEO:
– Maniobra de Dublín: torsión continua de
la placenta girando las membranas sobre
su eje para evitar desgarros de éstas
b. DIRIGIDO:
Se estimula la dinámica uterina y la
retracción uterina con fármacos EV/IM.
Oxitocina
c. CORREGIDO: Maniobra de Credé
(presionar la pared
abdominal con el
pulgar sobre la
superficie anterior del
fondo del útero y con
la palma de la mano
sobre la superficie
posterior, aplicando
presión hacia la vía
vaginal)
c. CORREGIDO: Maniobra de Freund
(masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento,
descenso o expulsión)
d. MANUAL: extracción digital de la
placenta

• anestesia general
• desprende la placenta y luego se
tracciona vía vaginal
• revisión de la cavidad, oxitocina y ATB
profilácticos
• Indicación: más de 30 min desde la
expulsión del feto o en hemorragia severa
 Post alumbramiento
• Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post
parto)
• Comprobar el globo de seguridad de Pinard
• Siempre comprobar la integridad de la placenta
y membranas
• Revisión de la cavidad uterina y canal del parto
• Suturar focos de desgarro con puntos
separados
• Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a
recuperación
 ALUMBRAMIENTO
PATOLÓGICO

Cualquier alteración que ocurra durante el

alumbramiento normal, muchas veces debido a
un mal manejo que puede ocasionar diversas
complicaciones
 HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

• Es un sangrado mayor de 500 ml en parto

vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea

• La incidencia es 5 a 10% de los partos,

siendo la causa más frecuente de
mortalidad materna en este periodo
 Clasificación
Origen
•Origen uterino (90%)
•Origen no uterino

Momento de Aparición
•Post parto inmediato: dentro de las 24
hrs.
•Post parto tardío: 24 a 6 semanas post
parto
 Clasificación
Causas de Hemorragia del Post parto inmediato

Causas uterinas:
– Inercia o Atonía
– Restos placentarios o Alumbramiento incompleto
– Placentación anormal
– Dehiscencia y rotura uterina
– Inversión uterina

Causas no uterinas:
– Lesiones del tracto genital inferior
– Coagulopatías
– Hematomas
 Factores de Riesgo
• Sobredistensión uterina: • Placenta previa
embarazo múltiple, • Acretismo placentario
polihidroamnios, • Cesárea
macrosomía
• Parto con fórceps
• Antecedentes de
hemorragia post parto • Tratamiento
anticoagulante,
• Multiparidad (> 4 hijos)
coagulopatías
• Trabajo de parto • Uso de tocolíticos
prolongado
• Miomas uterinos
• Infección ovular
• Partos precipitados
• HIG
• Edad avanzada de la
• DPPNI
madre
 Etiología
• Las causas más frecuentes de sangrado
son:
– Inercia uterina: 50 a 90%
– Lesiones del tracto del genital 6%
– Retención de restos placentarios membranas

Causas menos frecuentes

– Inversión uterina.
– Coagulopatías
 INERCIA UTERINA
• Es la causa más frecuente de hemorragia.
Se asocia a:

• Sobredistensión uterina: embarazo gemelar,

polihidroamnios, macrosomía

• Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase

activa o expulsivo prolongado)

• Administración de fármacos: Oxitocina (uso prolongado),

Sulfato de magnesio, Tocolíticos, abuso de sedantes

• Otros: Gran multípara, infección amniótica

 Clínica

• Hemorragia intermitente (en bocanada)

• Ausencia de dolor que precede al
desprendimiento
• Utero blando supraumbilical, que se
contrae con masaje uterino, pero que
rápidamente se relaja
 Tratamiento médico
General
-Vías venosas y sonda Foley

-Descartar otras causas de metrorragia

Inspección acuciosa del canal del parto
Revisión instrumental y/o manual

-Reposición de volumen
Transfusión sanguínea según pérdida y
sintomatología
 Tratamiento médico
Masaje uterino
 Tratamiento médico
• Maniobra de Credé para estimular la
contracción uterina
• Oxitocina o retractores uterinos
• Carbetocin (Duratocin) Methergin
• Prostaglandinas
• Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI
• Taponamiento uterino
•
 Tratamiento Quirúrgico
Cirugía en el fracaso del tratamiento médico:

• Electroversión uterina

• Ligadura de vasos:
- Arterias uterinas
- Arterias hipogástricas

• Histerectomía
 DESGARROS DEL CANAL DEL
PARTO
• Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello
uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia
del paso del feto o de la instrumentación

• Factores de Riesgo
• Cicatrices quirúrgicas uterina previas
• Malformaciones uterinas
• Partos precipitados
• Partos instrumentales
• Atención inadecuada del parto
 Clínica
• Sangrado rojo, brillante, continuo
• Sangrado mayor al esperado
• Útero retraído adecuadamente
• Pruebas de coagulación normales
• Revisión del canal del parto durante el
posparto inmediato
• Al examen se observa lesión en el canal del
parto
 Tratamiento

• Sutura con puntos hemostáticos

separados o continuos
• Histerectomía, en caso de ruptura
uterina
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO

• Es la retención de restos placentarios y/o

ovulares en la cavidad uterina
• Al examen de la placenta se observa ausencia
de uno o más cotiledones
• Se asocia a una inadecuada asistencia del
alumbramiento, placentas con mayor
adhesividad. (vellosidades invaden la zona
esponjosa de la decidua, sin alcanzar el
miometrio)
•Restos placentarios
 Tratamiento
• Legrado instrumental
 ACRETISMO PLACENTARIO
• Es el resultado de la implantación placentaria
en un área de decidualización defectuosa
causada típicamente por daño preexistente a la
interfaz endometrial-miometrial.

• Incidencia: 1:2000-3000 partos

• Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años,

multíparas de 2 o más
 Factores predisponentes
• Placenta previa Malformaciones uterinas
• Fibromiomas
• Cesáreas
• Legrado a repetición
• Antecedentes de endometritis puerperal
• Antecedentes de alumbramiento anormal
•
Infecciones
• Placenta acreta: anclaje de vellosidades
placentarias al miometrio (en lugar de decidua).

• Placenta increta: el anclaje de las vellosidades

placentarias penetra en el miometrio.

• Placenta percreta: el anclaje de las vellosidades

placentarias penetra a través del miometrio hacia
la serosa uterina u órganos adyacentes
Acretismo placentario
● Placenta accreta: 79%
● Placenta increta: 14 %
● Placenta Percreta: 7 %
PATOGENIA: La teoría más común es que la
decidualización defectuosa (decidua delgada, mal
formada, parcial, ausente o disfuncional) en un área de
cicatrización causada por cirugía uterina previa,
permite que la placenta se adhiera directamente o
invada el miometrio.
Los factores de riesgo: El factor de riesgo más
importante para el desarrollo de un PAS es la placenta
previa después de un parto por cesárea anterior.

● Primer parto por cesárea, 3%.

● Segundo parto por cesárea, 11%.
● Terceros nacimientos por cesárea, 40%.
● Cuartos nacimientos por cesárea, 61%.
● Quinto o mayor parto por cesárea, 67%.
Otros factores de riesgo: incluyen antecedentes de cirugía
uterina (p. Ej., Miomectomía que ingresa a la cavidad
uterina, extirpación histeroscópica de adherencias
intrauterinas, resección cornual del embarazo ectópico,
dilatación y legrado, ablación endometrial), embarazo con
cicatriz cesariana, edad materna mayor de 35 años,
historia de irradiación pélvica, extracción manual de la
placenta, endometritis posparto e infertilidad y/o
procedimientos de infertilidad (p. ej., fertilización in vitro)
Consecuencias: cuando se intenta eliminar la placenta
después del parto, la falta de un plano de escisión normal
entre la placa basal placentaria y la pared uterina produce
una hemorragia importante.

• La gravedad de la hemorragia es especialmente grave

con una placentación más invasiva debido a la
hipervascularidad del lecho placentario
(neovascularización local y vasodilatación) y es una
indicación común para la histerectomía periparto.

• Las secuelas potenciales adicionales de hemorragia

masiva incluyen coagulopatía intravascular diseminada,
síndrome de dificultad respiratoria del adulto,
insuficiencia renal, cirugía no planificada y muerte.
Doppler color:
Los hallazgos específicos sobre la ecografía Doppler
color que sugieren este diagnóstico incluyen:

●Flujo lacunar intraparenquimatoso difuso o focal

●Lagos vasculares con flujo turbulento
●Hipervascularidad de la interfaz serosa-vejiga
●complejo venoso subplacental prominente
 Tratamiento

• Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad

que el conservador (2% mortalidad en
histerectomía precoz en placenta percreta)