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• Universidad mariano Gálvez de Guatemala

• Licenciatura en psicología clínica


• Curso: proceso psicoterapéutico analítico
• Licda: patricia del pozo

historia clínica

Alumna: Nilsa Yanet Coloma Alvarado


Carné: 30141415901
Sección: “a”
HISTORIA CLÍNICA
I. Datos generales
Nombre: Mariá del Carmen Chajón Aquino
Sexo: Femenino
Edad: 38 años
Lugar y fecha de nacimiento: 10 de febreo de 1982, San Juan Sacatepéquez
Estado civil: Madre Solteera
Escolaridad: Bachiller en Ciencias y Letras
Institución: Colegio Maybal
Profesión u oficio: Ventas
Ocupación y lugar de trabajo: Ventas Mercado de la Localidad
Religión: Católica
Dirección: 1ra. Calle 1-55, Zona 3, San Juan Sacatepéquez
Teléfono de casa: Trabajo: Celular: 48146086
II. MOTIVO DE CONSULTA:

•“No se siente feliz y


tiene conflictos con su
hija”
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

• a. Se considera muy estricta con su hija cuando la


corrige le tiene que pegar.
• b. Frustración vacío existenciales.
• C. Enojo irritabilidad.
• c. No soy feliz y hago infeliz a mi hija
IV. HISTORIA CLÍNICA
 Personales no patológicos

• Historia prenatal: Indica que no hubieron antecedentes patológicos.


• Nacimiento: Relata que fue parto normal en buenas condiciones.
• Evolución neuropsiquica del niño: La paciente esta dentro de los parámetros de lo
normal.
• Evolución de lenguaje: Su lenguaje es coherente según su evolución.
• Desenvolvimiento escolar: Dentro de sus años de preparación académica le costaba
tener retención del aprendizaje.
• Adolescencia: relata que fue sufrida porque desde muy pequeña empezó a trabajar.
• Desenvolvimiento social: Una persona amable, sociable, humilde y emprendedora.
• Adultez: Ella quedó huérfana a los 6 años de edad y se crio con un familia que no
biológica y empezó a trabajar desde muy pequeña, se preocupa mucho porque a ella le
toca sostener su hogar.
• Historia psicosexual y vida marital: No refiere.
 PERSONALES PATOLÓGICOS

• Historia médica: Refiere que sufre de gastritis nerviosa por lo mismo cuida
lo que ella come, no hay otra enfermedad que tenga que tratar.
• Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores: en la
infancia ocurrió un evento traumático la muerte de su madre, luego en la
adolescencia la perdida de su papá y sus dos hermanos que ya fallecieron y
el único hermano que le queda lo tiene como perdido porque han perdido
totalmente comunicación.
V. HISTORIA FAMILIAR

• Estructura familia: Única hija.


• Antecedentes familiares: Conformada por sus papás, 3 hermanos y una hija.
• Los padres ya fallecieron al igual que los dos hermanos. Solo vive un hermano y su
hija.
• Antecedentes familiares relacionados con problemas mentales: No refiere
VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Presentación (descripción general): vestimenta adecuada a la ocasión, cuida su


higiene.
2. Conducta Motora: Su forma de actuar hace gestos.
3. Estado cognoscitivo:
a. Atención: Al momento de concentrarse se le dificulta mucho.
b. Concentración: Se desconcentra constantemente.
c. Orientación: Cuando se logra, ubica en el momento que se hace la pregunta en la
sesión.
d. Lenguaje:
.
1. Fluidez: Se expresa correctamente con facilidad.
2. Comprensión: Mostró con facilidad para percibir la idea del tema.
3 .Repetición: No refiere

e. Memoria: Le cuesta retener.


f. Razonamiento (funciones cognoscitivas)
• Juicio práctico: Capacidad para tener un buen sentido lógico y actuar de manera
correcta ante las situaciones.
4. PENSAMIENTO

• Proceso: el proceso del paciente es coherente y tiene un objetivo específico.


• Contenido: Manifiesta preocupación y se siente angustiada al saber que es el pilar
de su hogar.
• Introspección: La paciente está abierta a seguir varios cambios para tener una
mejor estabilidad emocional y así dar un mejor trato a su hija y dar lo mejor.
5. ESTADO DE ANIMO:
• Afecto: Se observa triste, preocupada, desolada, ansiosa,
frustrante, enojo.
• Relación con el afecto y congruencia con el contenido
del pensamiento: La paciente manifiesta resentimiento
hacia la familia que la creció y a su hermano que la
abandonó y refiere sentir deseos de mejorar sus
sentimientos para tener una mejor relación con su hija.

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