DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DE LA PATOLOGÍA
ABDOMINAL DE URGENCIA

Interna: Francesca Emperiale

Dr. Luis Gutierrez
DEFINICIÓN ABDOMEN AGUDO

 Síndrome caracterizado por dolor abdominal

como síntoma principal, de instalación
brusca, provocado por diversas etiologías.
 GENERALIDADES.-

 Motivo de consulta frecuente en SU: 7-10%

 Diagnóstico diferencial amplio  dg
específico solo en 40%
 50% requerirá hospitalización y 1/3 cirugía
CAUSAS

Causes of Acute Abdominal Pain in Patients Presenting to an ED, British Surgical Service.
CAUSAS
MÉDICAS
 Causas Causas Causas Causas Causas
inflamatorias obstructivas isquémicas hemorrágicas traumáticas
• Peritonitis • Hernias • Isquemia • Ruptura AAA • Accidente o
• Apendicitis estranguladas mesentérica • Hematoma agresión
aguda • Externas aguda músculo recto • Peritonitis
• Colecistitis y • Internas • Quiste ovárico anterior postoperatoria
colangitis • Vólvulo o torsión torcido
aguda intestinal • Torsión primitiva
• Salpingitis • Ileo mecánico aguda de
aguda s/compromiso epiplón mayor
• Pancreatitis vascular
aguda
• Ruptura víscera
hueca
• Ulcera
gastroduodena
l perforada CAUSAS
• Ulcera tífica
perforada
• Perforación de
QUIRÚRGICAS
colon
• Ruptura quiste
hidatídico
CLÍNICA: ANAMNESIS

Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.
Chapter 22 – Abdominal Pain
CLÍNICA: DOLOR ABDOMINAL

 Localización e irradiación
 Carácter
 Comienzo y evolución
 Agravantes y atenuantes
 Síntomas asociados
 LOCALIZACIÓN
 IRRADIACIÓN

 Dolor
epigástrico irradiado a hipocondrio Cólico biliar
derecho y dorso

 Dolor
lumbar irradiado hacia cara anterior de Cólico renal
abdomen en dirección a zona inguinal

 Inicio periumbilical y horas después migración Apendicitis

a FID
 COMIENZO Y EVOLUCIÓN
 AGRAVANTES Y ATENUANTES

 Alimentos: grasos, en exceso, alcohol

 Movimientos/reposo

 Temperatura: calor
 Medicamentos: antiespasmódicos
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Síntoma Patología
Escalofrios Peritonitis, colangitis
Nauseas, vómitos Colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal,
isquemia mesentérica
Diarrea Isquemia mesentérica, pseudoobstrucción
intestinal, diverticulitis, infeccioso
Estreñimiento Pseudoobstrucción intestinal
Pérdida de peso Trombosis mesentérica
Cuadro confusional Aneurisma, colecistitis, colangitis
Disnea Neumonia, IAM
FA Trombosis mesentérica
Síntomas urinarios Cólico renoureteral, pielonefritis
Flujo vaginal Embarazo ectópico, enfermedad pélvica
inflamatoria
EXAMEN FÍSICO
 Inspección
 Localización del dolor (Cuadrantes)
 Auscultación
 Percusión
 Palpación  Búsqueda de signos de irritación
peritoneal
 ¿Tacto Rectal?  Utilidad en HD, Lesiones
perianales y prostatitis
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Orina completa.
 Examen de embarazo
 Hemograma

 Perfil hepático y pruebas de coagulación.

 Lipasa

 Lactato y gases arteriales.

 Imágenes: Eco vs TC.
CASOS CLÍNICOS.-
CASO 1
 Paciente22 años, sin antecedentes mórbidos previos,
comienza cuadro de 1 día de evolución de dolor
abdominal epigástrico, asociado a vómitos alimentarios
y sensación febril no cuantificada.

¿PREGUNTAS?
Examen físico
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

Colecistitis aguda Apendicitis aguda

Gastroenteritis
Colecistolitiasis
aguda

Peritonitis Pielonefritis aguda

¿HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA?

APENDICITIS AGUDA
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Sangre: Hemograma y PCR GB 17000 y PCR 300

Apéndice dilatado D > 6 mm

 Eco abdominal S: 55-96%, Apéndice no compresible o fijo
E: 85-98% Aumento de flujo vascular
Apendicolito
Inflamación periapendicular

Apéndice dilatado D >6mm

Refuerzo parietal anómalo
 TC abdomen con S:contraste
98%,
E: 95% Presencia de apendicolito
Inflamación periapendicular
Signos de perforación
MANEJO CLÍNICO
 Hospitalizar

- Régimen cero
- Hidratación ev
- Analgesia ev
- Antieméticos ev
 ATB de amplio espectro ceftriaxona + metronidazol
 Apendicectomia

- Clásica
- Laparoscópica
IMPLICANCIAS MÉDICO- QUIRÚRGICAS

Variantes anatómicas

 Retrocecal  65%
 Pélvica  30%
 Subcecal  5%
 Preileal  2%
 Postileal  1%
IMPLICANCIAS MÉDICO- QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES

 Perforación

 Peritonitis

 Flegmón apendicular
 Tromboflebitis supurativa
 Obstrucción intestinal
 Infección de la herida quirúrgica
CASO 2

 Pacientemasculino 70 años, obeso, hipertenso, diabético,

presenta dolor abdominal de inicio súbito, EVA 10/10,
asociado a anorexia.

¿PREGUNTAS?
Hipotensión, taquicardia, abdomen distendido,
Examen físico sensibilidad difusa
abdominal, signos de irritación, silencio abdominal.
¿HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA?

 ENFERMEDAD ISQUÉMICA
INTESTINAL
IMPLICANCIAS MÉDICO- QUIRÚRGICAS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Leucocitosis

 Lactato

 Amilasa

 Fosfato

 Dímero D
 AngioTAC

 Angiografía
MANEJO CLÍNICO
 Objetivo: Revascularización
 Medidas generales:
 Estabilización hemodinámica
 Corrección hidroelectrolítica
 ATB de amplio espectro
 SNG

 Tratamiento anticoagulante
 Cirugía: Sospecha infarto o perforación
 En otro caso o si existe duda diagnostica:
 ANGIOGRAFIA

 Vasodilatadores intraarteriales
 Trombolíticos intraarteriales
 Angioplastia

 Instalación de STEN
 Embolectomía
CASO 3
 Paciente
femenino, 75 años, dislipidémica, con antecedente de
hace 1 año episodios de cólico biliar asociado a vómitos con una
eco abdominal que muestra colecistolitiasis.
 Hace 1 semana con dolor abdominal constante en hipocondrio
derecho, EVA 8/10 y fiebre 38°C. Con disminución de dolor hace 1
día, pero el día de hoy refiere comienzo de dolor abdominal
difuso, 6 episodios de vómitos, fiebre hasta 39°C y gran
compromiso del estado general.
 Ingresa
al SU deshidratada, taquicárdica, con distensión
abdominal y RHA abolidos.
¿PREGUNTAS?

Examen físico
¿HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA?

 PERITONITIS DIFUSA
 IMPLICANCIAS MÉDICO- QUIRÚRGICAS
FISIOPATOLOGÍA

 Secuestrode líquido en cavidad peritoneal + ileo paralítico +

vasodilatación periférica  HIPOVOLEMIA  SHOCK FOM  MUERTE

 Liberación
de Tromboplastina por células mesotelailes dañadas 
Fibrinógeno en fibrina  formación de ADHERENCIAS,
COMPARTIMENTALIZACIÓN Y ABSCESOS

.
 Tipos:
 Peritonitis
primaria (PBE): no existe fuente clara de contamintación.
- En pacientes con ascitis.
- Monomicrobiana (90% aeróbicos): E. Coli (40%), S. pneumoniae (15%)

 Peritonitissecundaria: perforación o necrosis transmural de víscera.

(apendicitis, UD, diverticulitis).
- Polimicrobiana: E. Coli (60%), Bacteroides (72%), Candida (2%)

 Peritonitis
terciaria: persistencia o recurrencia de peritonitis, en 48 hrs tras
tratamiento aparentemente adecuado.
- En inmunocomprometido
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Leucocitosis y PCR elevada

 Gasesarteriales, electrolitos y crea  acidosis
metabólica y crea aumentada
 Perfil
bioquímico: alt p. hepáticas y albúmina sérica 
cálculo gradiente alb sérica-ascítica (>1.1 PBE)
ANÁLISIS DE LÍQUIDO PERITONEAL
 Ecografíaabdominal: etiología específica. Punción, Limitaciones:
incomodidad del
aspiración y colocación de drenajes en colecciones paciente,
intraabdominales. distensión
abdominal,
interferencia gas.

 TC abdomen y pelvis: detecta líquido, áreas de

inflamación, etiología de la peritonitis.

S: 99%
MANEJO CLÍNICO
 Control de la volemia
 Analgesia

 ATB ev amplio expectro: Ceftriaxona + Metronidazol

 Drenaje percutáneo
 Drenaje abierto o laparoscópico
 Cirugía: Laparotomía media o laparoscopía
 Lavadoperitoneal, exploración, resección,
reparación o drenaje
CASO 4
 Paciente masculino 55 años, con antecedente de
dislipidemia y lumbago crónico, consulta en SU por dolor
epigástrico agudo, transfixiante, que luego se generaliza a
todo el abdomen, acompañado de CEG. Refiere 2
episodios de vómito con sangre días previos a cuadro.

¿PREGUNTAS?

Examen físico
¿HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA?

 ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

FACTORES DE RIESGO
 AINES

 H. Pylori
 Característica de la úlcera
-Refractaria
-Mayor de 2 cm
-Pilóricas
-Crónicas y fibrosadas
 Embarazo*
-Factor protector
Fase Características

Fase 1 Dolor abdominal súbito, síncope.

0 a 2 hrs Epigástrico generalizada.
Taquicardia, pulso débil, extremidades frías, hipotermia
Dolor se puede irradiar a ambos hombros
Rigidez abdominal

Fase 2 Disminución dolor abdominal

2 a 12 hrs Dolor generalizado, empeora con movimiento
Abdomen en tabla, perdida de matidez hepática
Dolor en fosa iliaca derecha.

Fase 3 Distención abdominal, con dolor y rigidez menos evidente

Más de 12 hrs Fiebre e hipovolemia
Colapso cardiovascular en peritonitis avanzadas
Mayor morbi-mortalidad
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Leucocitosis y PCR elevada
 Pruebas de coagulación alteradas
 Perfil BQ: Lactato, LDH, Crea/BUN elevados
 Amilasa Elevada
 Rx abdomen simple en decúbito
- Neumoperitoneo
 TC de abdomen
 EDA?
 MANEJO CLÍNICO
 Monitorización
 Sonda nasogástrica
 Aporte de Volumen
 Inhibidor de bomba de protones EV
 Analgesia (opioides NUNCA AINES)
 Antibióticos
 IntervenciónQuirúrgica: Cierre del defecto con un parche
de epiplón (Parche de Graham)  90% de buenos resultados
 Manejo conservador
 IMPLICANCIAS MÉDICO- QUIRÚRGICAS

Ubicación anatómica

 Duodenal (60%)
 Antral/pilórica (20%)
 Cuerpo gástrico (20%)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN