MENINGITIS INFECCIOSA

AGUDA
Christian Alí Buesaquillo
VIII Semestre
Medicina
Universidad Del Cauca, Popayán
2017
 CONCEPTOS PREVIOS A ABORDAR
SÍNDROME MENINGEO: conjunto de manifestaciones clínicas derivadas de un
proceso irritativo de las leptomeninges. Entre los principales síntomas y
signos se encuentran principalmente: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos,
alteración del sensorio, rigidez nucal, ‘’SIGNOS MENÍNGEOS’’

MENINGITIS: inflamación de las meninges y espacio subaracnoideo,

caracterizado clínicamente por un síndrome meníngeo. Alteraciones en LCR.

MENINGOENCEFALITIS: Todo lo de anterior descrito, más afectación del

parénquima cerebral.
MENINGITIS AGUDA (INTRODUCCIÓN)
Fiebre -Mortalidad Aproximada de
25%

45 Presentación Atípica
% Frecuente: ¡URGENCIA MÉDICA
-Alteración de Sensorio TIEMPO DEPENDIENTE!
-Crisis Epiléptica
-Focalización Neurológica
-Papiledema

Síndrome Meníngeo: INICIAR CUBRIMIENTO

-Agudo (<24h) ANTIBIOTICO EMPIRICO
-Subagudo (1-7) EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
 SÍNDROME MENINGEO:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

*Hurtado de: Medicina de Urgencias y Emergencias. Jimenez Murillo 5ta Edición.

CAUSAS DE SÍNDROME MENINGEO
CRÓNICO
 CLASIFICACIÓN DE LA MENINGITIS
AGUDA (<48-72H) SUBGAGUDA (3-7DÍAS CRÓNICA (>3-4
HASTA 3 SEMANAS) SEMANAS)

-Meningitis Aguda -TBC (40%)

Bacteriana -Meningitis Aguda Bacteriana Decapitada
-Meningitis Aguda Viral -Brucelosis
-Borreliosis de Lyme
-Carcinomatosis
-Fenomenos inmunológicos (LES, Vasculitis, Behçet)
-Meningitis Linfocitaria Benigna
-Meningitis Crónica Idiopática
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
-En EE.UU, incidencia anual de 2,5 casos por
Cada 100.000 habitantes
-En entorno comunitario los gérmenes más
Frecuentes son:
*Streptococcus pneumoniae (casi 50%)
*Neisseria meningitidis (casi 25%)
*Estreptococos del Grupo B (casi 15%)
*Listeria monocytogenes (casi 10%)
*Haemophilus influenzae ( <10%)

*Hurtado de: Manual de protocolos y Actuación en Urgencias

2016. Agustín Julián Jimenez. 4ta edición
 OTRAS POSIBLES ETIOLOGÍAS
*Staphylococcus aureus
*Another Streptococcus
OTITIS, SINUSITIS
*Haemophilus Y MASTOIDITIS
*anaerobios gram negativos
*Enterobacteriaceae
*Haemophilus
*Actinobacillus
actinomycetemtomitans
*Cardiobacterium hominis
ENDOCARDITIS
*Eikinella corrodens INFECCIOSA
*Kingella kingae
*Enterococcus
 Cirrosis Diabetes

IVU
crónica BACILOS GRAM NEGATIVOS Alcoholismo

Trauma Craneoencefalico Craneotomía

(fractura de Base)
FISIOPATOLOGÍA

*Hurtado de:
Fisiopatología
De la enfermedad
McPhee. 6ta edición
 FISIOPATOLOGÍA

*Hurtado de: Fisiopatología De la enfermedad McPhee. 6ta edición

*Hurtado de: Principios de Medicina Interna. Harrison. 19 Edición.
2015 McGraw Hill
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

*Hurtado de Argente, Alvarez. Semiología

 PRESENTACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS Y DATOS DE HISTORIA CLÍNICA
HAGA UNA BUEN CRONOPATOGRAMA , QUE ADEMÁS DEBE INCLUIR DATOS RELEVANTES
COMO:
-ALERGIAS
-ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS U OTROS.
-VIAJES RECIENTES
-PATOLOGÍAS PREVIAS: TBC, CATARRO
-CONTACTO CON OTROS PACIENTES CON MENINGITIS
-SITUACIONES DE INMUNOCOMPROMISO
-ANTECEDENTES DE TCE:
-ANTECEDENTES DE CIRUGÍA E INTERVENCIONISMO EN SNC, DERIVACIÓN DE LCR..
-OTROS ANTECEDENTES: ESPLENECTOMÍA, FISTULAS LCR
-NEUMONÍA NEUMOCÓCICA COEXISTENTE.
-BUSQUEDA DE FOCOS PARAMENINGEOS SUPURATIVOS
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Fiebre
Alteración del Fiebre
45
% Nivel De Conciencia (75%) Alteración de la
Cefalea Rigidez de Nuca
conciencia

Convulsiones (20-40%)

Síndrome De Hipertensión Endocraneal

Midriasis Triada de Cushing Parálisis del VI par Fotofobia

Posición en Gatillo de Fusil Posturas de descerebración Papiledema

 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Cefalea
Rigidez de Nuca Rigidez del Raquis Contractura de los
miembros
‘’Grito Meníngeo’’ inferiores
Signo Del Trípode
Signo de Opistotonos
Algoacusia
Lewinson Gatillo de fusil
Sonofobia
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Contractura de los Contractura de la Signos de Irritación
músculos de la cara musculatura abdominal Meningea

Trismus Vientre en batea

Brudzisnki Kerning

Signo De Flatau
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
-VOMITOS DE ORIGEN CENTRAL
-CONVULSIONES FOCALES O GENERALIZADAS
-HIPERESTESIA CUTÁNEA

SI HAY COMPROMISO ENCEFALICO:

-ALTERACIONES DEL SENSORIO: SOMNOLENCIA, CAMBIOS DE CARÁCTER, DELIRIUM
-MONOPLEJÍAS, HEMIPLEJÍAS TRANSITORIAS O DEFINITIVAS, PIRAMIDALISMO
COMPROMISO DE PARES CRANEALES (III, IV, VI, VII)
-COMA MENINGEO
-SIGNOS OCULARES: PTOSIS, ESTRABISMO, DIPLOPÍA, NISTAGMUS, CATALEPSIA OCULAR
-TRASTORNOS CARDIORRESPIRATORIOS: RESPIRACIÓN ANORMAL, BRADICARDIA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
SIGNO DE BRUDZINSKI

*Hurtado de: Semiotecnia, Maniobras de Exploración. Califano. 4ta edición

SIGNO DE KERNING

*Hurtado de: Semiotecnia, Maniobras de Exploración. Califano. 4ta edición

SIGNO DE KERNING

*Hurtado de: Semiotecnia, Maniobras de Exploración. Califano. 4ta edición

 DIAGNOSTICO
ESTUDIOS SISTEMÁTICOS
CUADRO HEMATICO
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
HEMOCULTIVOS
RADIOGRAFÍA AP Y LATERAL DE TORAX
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA (GLUCOSA, BUN, CR, ELECTROLITOS)

PUNCIÓN LUMBAR Y ESTUDIO DE LCR

GLUCOSA, CELULARIDAD (FORMULA Y RECUENTO), PROTEINAS, ADA

TINCIÓN DE GRAM, CULTIVO
 DIAGNOSTICO
Hemocultivos +
Hasta en un 50%

Hemograma normal: X cada 700-1000hematíes en LCR, restar

Un Leucocito
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO
TENER EN CUENTA LO SIGUIENTE:
1. INICIARSE PRECOZMENTE (EN LOS PRIMEROS 30-60 MINUTOS DE INGRESO)
2. EL GERMÉN DEBE SER SENSIBLE AL AB
3. EL AB DEBE CRUZAR LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA Y ALCANZAR
CONCENTRACIÓN ADECUADA PARA SER BACTERICIDA.
4. SE DEBEN TENER EN CUENTA CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DEL
PACIENTE: Edad, caracetísticas del enfermo, contexto epidemiológico
5. EXISTEN SITUACIONES ESPECIALES EN LAS CUALES SE DEBERÁ AMPLIAR EL
CUBRIMIENTO COMO SON:
-Neutropénicos: se debe cubrir Listeria monocytogenes y Pseudomonas aeruginosa
-Asplenia: nunca debe faltar cubrimiento para Streptococcus pneumoniae
-Alto riesgo/Cronicos debilitados: diabeticos, alcohólicos, inmunodeprimidos, falla renal
Neoplasias, terapia extendida con corticoesteroides existirá alto riesgo de infección por
Enterobacterias, además de pseudomonas spp, Listeria
 TRATAMIENTO
MENINGITIS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
En los primeros 60 minutos al ingreso….
TERAPIA ANTIMICROBIANA TERAPIA ANTIMICROBIANA
EMPÍRICA ESPECÍFICA

-Dexametasona: 10mg cada 6 horas X 2-4días

Aztreonam 2gr
-Ceftriaxona: 2gr EV cada 12 horas
EV cada 6-8 horas
-Cefotaxima: 2gr EV cada 4-6 horas Alergia a
Penicilina/cefalosporina O Ciprofloxacino
-Vancomicina: 15mg/kg cada 8 horas
400mg EV cada 8-12
-Aciclovir: 15mg/
horas
-Ampicilina: 2gr EV cada 4 horas
 TRATAMIENTO
MENINGITIS POR GÉRMENES DE ENTORNO INTRAHOSPITALARIO/MANIPULACIÓN
QUIRURGICA O TRAUMA

Vancomicina Ceftazidima o
+ Cefepima o
meropenem

15mg/kg IV/8 horas 2gr IV/8 horas

 TRATAMIENTO

*hurtado de: medicina interna, farreras, 18 edición

TRATAMIENTO
 GERMEN ANTIBIOTICO
IDENTIFICADO
Streptococcus Penicilina G: CMI = <0,1 Penicilina G: 4000.000 U EV cada 4 horas
pneumoniae O Ampicilina: 2gr cada 4 horas
CMI= 0,1-1 Cetriaxona : 2gr EV cada 12 horas O Cefotaxima: 2gr EV cada 4 horas

CMI= >2 Vancomicina: 15mg/kg EV cada 8 horas +

Cetriaxona : 2gr EV cada 12 horas O Cefotaxima: 2gr EV cada 4 horas
Ceftriaxona: CMI= >1 Vancomicina: 15mg/kg EV cada 8 horas +
Cetriaxona : 2gr EV cada 12 horas O Cefotaxima: 2gr EV cada 4 horas
Neisseria Sensible a Penicilina G Resistente a Penicilina G
meningitidis Penicilina G: 20-24’ U/día divididos en 6 -Ceftriaxona : 4g/día divididos en 2 dosis
dosis -Cefotaxima: 12gr/día divididos en 6 dosis
-Azitromicina: 500mg dosis única
Listeria Ampicilina : 12gr/día (divididos en 4 dosis) + Gentamicina : Dosis de carga (2mg/kg) seguido de 7.5mg/kg/día, divididos en 3 dosis.
Monocytogenes
Trimetoprim//Sulfametoxazol : 10-20mg/kg/día//50-100mg/kg/día) divididos en 4 dosis
Staphylococcus Meticilino Sensible Meticilino Resistente y Alérgicos a Penicilinas
spp. -Nafcilina: 9-12gr/día divididos en 6 dosis Vancomicina: 45-60mg/kg/día
-Cloxacilina: 2gr/4 horas Divididos en 2, 3 o 4 dosis + Rifampcina: 10mg/kg/día.
(900mg/día maximo)
Bacilos Gram BGN no P. aeruginosa P. aeruginosa
Negativos -Cefotaxima: 12gr/día, divididos en 6 dosis. -Ceftazidima: 6gr/día , -Ceftazidima: 6gr/día , divididos en 3 dosis.
divididos en 3 dosis. -Ceftriaxona: 4g/día, divididos en 2 dosis. -Cefepime: 6gr/día , divididos en 3 dosis.
 ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
1. Prioridad Vital al tratamiento respiratorio y hemodinamico de urgencia.
2. No se quede esperando resultados de neuroimagen o punción lumbar.
Para iniciar la terapia antimicrobiana empírica, recuerde, en los primeros 60 minutos.
3. La dexametasona antes de iniciar, o al momento de iniciar el antibiotico
mejora el pronóstico (Streptococcus pneumoniae y Haemophiilus influenzae)
DOSIS DE 10MG/6HORAS EV x 4 DÍAS O 0,15MG/KG X 4 DÍAS
4. Evitar soluciones hipotónicas. Vigilar los niveles de sodio para detección de SIADH.
5. Se deben tratar las complicaciones derivadas, consvulsiones, hiperpirexia, hipertensión
Intracraneal, coagulopatía, así como las consecuencias de estados comatosos.
 ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
1. Todo paciente con Meningitis Bacteriana Aguda tiene indicación de ingreso hospitalario
2. Dieta absoluta si existe alteración del grado de conciencia o emesis.
3. Canalizar vía periférica y pasar suero glucosalino o fisiológico de 1500 a 2000cc/24h
4. El paciente necesitará monitoría de sus signos vitales: PA, Pulso, FR, Tº, SO2
5. Cabecera a 30º
6. Tratar la fiebre con medios físicos y administración endovenosa de: -Paracetamol
7. Si hay emesis emplee Metoclopramida (tener en cuenta que disminuye el umbral
convulsivo)
8. Si sospecha meningococo, aisle al paciente hasta que trascurran 24 horas de inicio del
tratamiento.
9. Tromboprofilaxis (diferir si Coagulopatía) Enoxaparina 40mg subcutaneo/día
 COSITAS A TENER EN CUENTA…
STREPTOCOCCUS PNEMUNIAE
-CONOCER EL PERFIL DE RESISTENCIA DEL NEUMONOCOCO DE SU ENTORNO
-INTERPRETE CORRECTAMETE LA MIC
-SE DESCRITO LA PROFILAXIS DE CONVULSIONES CON FENITOINA (BOLO INICIAL DE 18 MG/KG EN
30MINUTOS, SEGUIDO DE 2MG/KG/8 HORAS DURANTE 2 A 4 HORAS
NEISSERIA MENINGITIDIS
-LAS PERSONAS QUE HAN ESTADO EN CONTACTO CON EL PACIENTE DEBERÁN RECIBIR
QUIMIOPROFILAXIS CON RIFAMPICINA. (600MG/12 X 2 DÍAS). CIPROFLOXACINO (500-750MG
DOSIS ÚNICA). CEFTRIAXONA EN EMBARAZADAS (250MG IM O EV DOSIS UNICA). AZITROMICINA 500MG
UNICA DOSIS.
-ES DE RÁPIDA EVOLUCIÓN
LISTERIA MONOCYTOGENES
-EL TRATAMIENTO DEBE TENER UNA DURACIÓN MÍNIMA DE 2 SEMANAS, PUEDE IR HASTA 3
-CUBRIRLA EN EDADES EXTREMAS (MAYORES DE 60 Y MENORES DE 1 AÑO, Y ESTADOS
DE INMUNOSUPRESIÓN
-TENER ENCUENTA INGESTA DE ALIMENTOS CONTAMINADOS (LACTEOS, HOTDOG,CARNSE FRÍAS)
 COSITAS A TENER EN CUENTA…
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
-PERSONAS EN CONTACTO INTIMO PUEDEN RECIBIR QUIMIOPROFILAXIS CON
RIFAMPICINA 600MG/12 X 4 DÍAS

-LOS NIVELES VALLE DE VANCOMICINA VARÍAN DE ACUERDO A LA LITERATURA.

*Harrison: Máximo: 25-40µg/ml Mínimo: 5-15µg/ml
*Sanford: 15-20µg
-LA CONCENTRACIÓN TERAPEUTICA PARA GENTAMICINA ES: Máximo: 5-8µg/ml Mínimo: 2µg/m
-EL TRATAMIENTO DEBE TENER UNA DURACIÓN ENTRE 10-14 DÍAS
 PRONÓSTICO
Haemophilus influenzae
Streptococcus del grupo B
Neisseria meningitidis
Listeria monocytógenes
Streptococcus pneumoniae
Glucorraquia <40mg/dL
-Depresión del sensorio
Mortalidad del 3-7% -Convulsiones en las 1ras
24 horas al ingreso.
-Signos de SHE
Mortalidad del 15% -Lactantes o >50years
-Shock, necesidad de
Mortalidad del 20% soporte
Ventilatorio, o ambos
-RETRASO EN EL COMIENZO
DEL TRATAMIENTO
Proteinorraquia >300mg/dL
 PRONÓSTICO
Alteraciones de la memoria
-disminución de la capacidad intelectual
-crisis epilepticas
-hipoacusia
-mareo
-trastornos de la marcha
MENINGITIS AGUDA VIRAL
 EPIDEMIOLOGÍA
-Alrededor de 60.000-70.000 casos/año
-Enterovirus causan un 85% de las
meningitis
Virales.
*Echovirus
*Coxsackie virus A y B
*Poliovirus
-Virus Herpes Simplex causa el 10%

*Hurtado de: Principios de Medicina Interna. Harrison. 19 Edición. 2015

McGraw Hill
 CARACTERÍSTICAS
• De predominio en verano y otoño
• Tratamiento de soporte y sintomático
• Curso benigno
• Es un diagnóstico de descarte
• Asociación frecuente a exantema
maculopapular
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO
• Sintomático: reposición hidroelectrolítica, antipireticos, analgésicos,
antieméticos, etc.
• Aciclovir puede ser beneficioso en infecciones causadas por
Herpesvirus: dosis de 5-10mg/kg IV cada 8 horas.
• Si en contexto Herpesvirus, el cuadro es leve se podrá emplear
terapia antiviral oral así:
-Aciclovir: 800mg 5 veces al día
-Famciclcovir: 500mg cada 8 horas
-Valaciclovir: 1gr cada 7 horas
• El tratamiento antiviral debe tener una duración de 14 días
 ANEXOS
-METOCLOPRAMIDA: Ampolla de 10mg/2ml.
Tabletas de 10mg
Gotas Orales 4mg/ml

-DIPIRONA: Tabletas de 500mg.

Ampolla de 1 gr/2ml y 2gr/5ml

-DEXAMETASONA: Amoplla de 2mg/ml,

4mg/2ml, 8mg/2ml y 16mg/2ml
 ANEXOS
-ACICLOVIR: tableta de 200, 400 y 800mg. Colirio 200mg/5ml. Ampolla de 25omg/10ml
-FAMCICLOVIR: tableta de 250mg
-VALACICLOVIR: tableta de 500mg y 1gr
-AMPICILNA: capsula y tableta de 500mg. Comprimido de 1gr. Ampolla de 500mg y 1gr
-AZTREONAM: Ampolla de 1gr
-AZITROMICINA: Tabletas de 500mg. Suspensión de 250/5ml
-CEFOTAXIMA: Vial de 500mg y 1gr.
-CEFEPIME: Vial de 1 y 2gr
-CEFTAZIDIMA: Vial de 500mg y 1gr
-CEFTRIAXONA: Vial de 500 y 1gr
-GENTAMICINA: ampolla de 80, 120 y 160mg
-RIFAMPICINA: Capsula de 300mg, vial de 600mg
-MEROPENEM: Ampolla de 500mg y 1gr
-IMIPENEM-CILASTATINA: Ampolla de 1.5gr (1gr de Imipenem y 500mg de cilastatina)
-NAFCILINA: -.-
-CLOXACILINA: ampolla de 1gr
-CIPROFLOXACINO: tableta de 250 y 500mg. Vial de 100mg/5ml y 200mg/10ml
-VANCOMICINA: Frasco.Ampolla de 500mg
-TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL: Tableta de 80/400 y 160/800. Ampolla de 80/400 en 5ml
 ANEXOS
Ampicilina (viales con 500 mg y 1 g) en dosis
de 2 g/4 h, para lo cual se diluyen 2 viales de 1
g en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde
en 30 min.
Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g) en dosis
de 1 g/8 h, diluido en 100 ml de suero
fisiológico y perfundido en 60-120 min.

Cefotaxima (viales intravenosos con 1 y Trimetoprima-sulfametoxazol (viales con

2 g) en dosis de 2 g/4 h, diluidos en 100 ml de 160 + 800 mg) en dosis de 2 viales/8 h, diluidos
suero fisiológico y perfundidos en 30 min. en 250 ml de dextrosa al 5% y perfundidos en
60 min.

Meropenem (viales con 500 mg y 1 g)

Penicilina G sódica (viales con 1, 2, 5 y 10
en dosis de 2 g/8 h, diluidos en 100 ml de
millones de UI) en dosis de 4 millones de UF4
suero fisiológico y perfundidos en 30 min.
h,diluidos en 250 ml de suero fisiológico y
perfundidosen 60 min.
 BIBLIOGRAFÍA
1. Principios de Medicina Interna. Harrison. 19 edición. 2015. McGraw-Hill
2. Farreras, Rosman. Medicina Interna. 18 edición. 2016. Elsevier
3. Califano. Semiotecnia, Técnicas de Exploración. 4ta edición. McGraw-Hill
4. Zaidat. El pequeño libro negro de Neurología. 4ta Edición. Elsevier.
5. Jimenez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias, guía diagnóstica y protocolos de
actuación. 5ta Edición. 2009. Elsevier.
6. Tintinalli. Manual de Medicina de Urgencias. 7ma Edición. 2014. McGraw-Hill
7. Augstión Julian Jimenez, Hospital Virgen de la saludManual de Protocolos de y Actuación
en Urgencias. 4ta Edición. 2016. Toledo
8. Bartolomei. Manual de Medicina Interna, calculos, scores y abordajes. 2da Edición.
Corpus
9. Gilbert, Moellering, Eliopoulus, Chambers, Saag. La Guía Sanford para el tratamiento
Antimicrobiano 2013. 43va Edición. 2013
10. Sanguinetti. Síndromes en Medicina interna. 1ra edición. 2008. Corpus
11. Quintanar, Rodriguez, Cavazos, Valente. Manual del Medico interno de pregrado. 2da
Edición. 2016
12. Rodriguez, Bisbal, Gomez, Lagarde, Maestro de la Calle, Perez et al, Hospital Universitario
12 de octubre. Manual de Diagnostico y Terpeutica Médica. 7ma edición. 2012.
13. McPhee, Papadakis. Diagnóstico clínico y Tratamiento. 50va edición. 2011. Mc-Graw-Hill
14. Vargas Uricoechea. Medicina Interna. 1ra Edición. 2010. Universidad Del Cauca
15. Argente, Alvarez. Semiología médica, Fisiopatología, Semiotecnia, Propedeutica. 2da
Edición. 2013. Editorial Panamericana
16. Robbins, Cotran. Patología Estructural y funcional. 9na Edición. 2015. Elsevier
17. McPhee. Fisiopatología de la enfermedad, una introducción a la medicina clínica. 6ta
edición. 6ta edición. McGraw-HIll