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FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO

• Desnutrición patológica
• Desnutrición crónica
• Desnutrición hospitalaria: 20-30%
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

■ Inadecuado control de ingesta


■ Ayuno frecuente para toma de exámenes
■ Gasto energético aumentado por patología de base
■ Pérdidas extras no siempre bien cuantificadas
■ Retraso en administrar un adecuado soporte nutricional
■ Infecciones agudas o crónicas
■ Terapia con soluciones H-E bajas en calorías
CONSECUENCIAS DEL AYUNO

AYUNO + STRESS

• ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA
• BAJA REPOSICIÓN DE HORMONAS Y ENZIMAS
• MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
• ALT. DE LA DINÁMICA VENTILATORIA
• DISFUNCIÓN ORGÁNICA
• FALLA ORGÁNICA
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

■ Cicatrización deficiente de las heridas


■ Riesgo elevado de dehiscencia de las suturas
■ Tendencia a edema por hipoproteinemia
■ Hipotonía intestinal
■ Atrofia de la mucosa intestinal
■ Alteración de la dinámica respiratoria
■ Atrofia muscular
■ Ulceras de decúbito
■ Aumento de infección en el postoperatorio
■ Anemia por alteración de la eritropoyesis
SOPORTE NUTRICIONAL

MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS


FORMAS ( PARENTERAL – ENTERAL ), INDICADO
PARA AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO SU
CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y
METABOLICA FRENTE A UNA AGRESIÓN
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

■ Corregir estados previos de desnutrición


■ Evitar mayor pérdida de masa muscular
■Modular la respuesta catabólica y depresión
inmunitaria
■ Atender las necesidades específicas de cada
órgano afectado
■ Prevenir la translocación bacteriana
■ Disminuir la morbimortalidad hospitalaria
■ Disminuir la estadía hospitalaria
1. Definición de Terapia Nutricional

 Es la administración de Nutrientes Artificiales, ya sea por vía


enteral o parenteral

1.1. Nutrición Parenteral Parcial


 Administrar soluciones nutritivas EV que no busca anabolismo
ni síntesis tisular, sino evitar pérdida excesiva de masa celular
 Corto tiempo (7 a 10 días), en pac. con buen estado
nutricional y con incapacidad de usar vía digestiva
1. Definición de Terapia Nutricional
• 1.2 Nutrición Parenteral Total
 Administrar soluciones nutritivas EV que no busca anabolismo
ni síntesis tisular
 Períodos cortos o prolongados, de por vida o pacientes con
Síndrome de Intestino Corto
 Indicado en pac. con desnutrición moderada-severa, pac.
hipercatabólicos o imposibilidad de usar vía enteral
 Tanto la Nutrición Parenteral total como la parcial, pueden
usar al vía EV periférica como central
1. Definición de Terapia Nutricional
• 1.3 Terapia Nutricional Enteral
 Administrar nutrientes artificiales (comerciales): VO, SNG,
nasoyeyunal, Esofagostomía, Gastrostomía, Enterostomía
 Requisito: Tracto gastrointestinal funcional

Objetivos del Grupo Nutricional


1) Disminuir incidencia de Desnutrición Calórica Hospitalaria
2) Disminuir morbimortalidad hospitalaria
3) Mejorar el índice costo-beneficio en el Soporte Nutricional
4) Garantizar la calidad terapéutica
5) Disminuir estancia hospitalaria
2. CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

a. Indicaciones
 Nutrición Parenteral
 Obstrucción intestinal total o parcial
 Peritonitis
 Pancreatitis aguda moderada-severa
 Síndrome de intestino corto
 Íleo
 Enfermedades inflamatorias intestinal
 Fístulas Enterocutánea, Biliocutáneas
 Politraumatismo
 Quemaduras mayores de 50%
2. CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

a. Indicaciones

 Nutrición Enteral
 Tracto gastrointestinal funcional
 Desnutrición Calórica Proteica
 Quemadura
 Resección intestinal masiva, combinados con Nutrición
Parenteral
 Fístulas intestinales de Bajo Gasto
 Paciente con radioterapia
 Paciente con quimioterapia
2. CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

b. Contraindicaciones
 Terapia Nutricional Parenteral
 Uso rutinario en pre. y postoperatorio en pac. Quirúrgicos
 Paciente en estado terminal de su enfermedad

 Terapia Nutricional Enteral


 Obstrucción intestinal
 Peritonitis
 Vómitos incoercibles
 Diarreas persistentes, volumen mayor de 1000
3. NUTRICIÓN PERIOPERATORIA

 Terapia Nutricional y Metabólica administrada ya sea en


forma enteral o parenteral al enfermo quirúrgico
 Días previos o posteriores a intervención quirúrgica

 Objetivo: preservar, mantener o recuperar la masa celular


metabólicamente activa, para tener mejor respuesta a la
injuria y disminuir la morbi-mortalidad
3. NUTRICIÓN PERIOPERATORIA
 La eficacia del soporte nutricional perioperatorio en la
reducción de la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas,
en estudios prospectivos arrojan resultados contradictorios:

 Fallas en diseño experimental: estudios no dividen a pac. de


acuerdo con su grado de desnutrición, diagnóstico primario,
estadio de enfermedad o presencia de otras enfermedades
 Problemas técnicos operatorios no comentados, que pueden
influenciar en el resultado operatorio independiente de su
estado nutricional
 Definiciones imprecisas de complicaciones
3.1 Nutrición Preoperatoria
Dos métodos:
3.1.1 Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
• IRN: 1,519xAlbúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso
usual) x 100
• De acuerdo con la cifra obtenida:
• No desnutrición mayor a 100
• Desnutrición leve 97,5 - 100
• Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
• Desnutrición grave menor 83,5

3.1.2 Valoración Global Subjetiva de Riesgo Nutricional (IRN)


• Método mas antiguo, múltiple y de menor costo usado para
hacer una evaluación nutricional
• Tiene buena correlación con la valoración objetiva
Valoración Global Subjetiva: 3 partes
A. Historia (anamnesis) que incluye:
• 1. Cambios del peso corporal
• 2. Cambios en la dieta
• 3. Síntomas gastrointestinales

B. Examen físico. Donde se evalúa:


• 1. Pérdida de grasa subcutánea
• 2. Atrofia de músculos
• 3. Presencia de edemas

C. Calificación:
• 1. Bien Nutrido: A
• 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desn.: B
• 3. Severamente desnutrido: C
NUTRICIÓN PERIOPERATORIA
 Se recomienda Nutrición Parenteral o Nutrición Mixta en todo paciente
que vaya a ser sometido a Cirugía Mayor no urgente y con desnutrición
severa por un lapso de 7 a 10 días.

 El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendrá mejor


beneficio con cirugía inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.

 Actualmente se recomienda la Nutrición Enteral precoz, que se define


como el inicio de la Nutrición Enteral dentro de las primeras 36 horas del
postoperatorio, ya sea a través de sonda nasoyeyunal o yeyunostomía; se
ha demostrado disminuir la respuesta metabólica a la injuria.
NUTRICIÓN PERIOPERATORIA
 Para algunos autores es muy valiosa la información que puede obtenerse
de índices simples como son:

• La pérdida del peso >= 10% reciente no intencional


• El peso corporal menor 80% del peso ideal
• La albúmina sérica menor de 30 gr/lt
• Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3
• Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor
comparable de la población

Sin embargo, en el paciente con estrés esos cambios pueden tener difícil
interpretación, particularmente en un tiempo corto, porque pueden
confundirse con factores como retención de agua
3.2 Requerimiento de Nutrientes

3 métodos
1. Calorimetría Indirecta. Calcula el Gasto Energético a partir del consumo
de O2 (VO2) y de la producción del CO2 (VCO2). También nos da el
Cociente Respiratorio (RQ).

 El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia está


consumiendo nuestro organismo.
 RQ : VCO2/VO2
 Para los: Carbohidratos 1,0
Grasas 0,7
Proteínas 0,8
3.2 Requerimiento de Nutrientes

2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión, propuestas


por Long.
Cálculo del Gasto Energético Basal:
• GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)
• GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)
• A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades calóricas:
• GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico:
 Factor de Actividad : Encamado = 1,2
No Encamado = 1,3
3.2 Requerimiento de Nutrientes

 Factor de Agresión:
 Sin complicaciones = 1
 Cirugía mayor = 1,2
 Infección leve = 1 - 1,2
 Infección moderada = 1,2 - 1,4
 Peritonitis = 14
 TEC = 1,6
 Quemaduras < 20% = 1 - 1,5
 Quemaduras 20-40% = 1,5 - 1,8
 Quemaduras > 40% = 1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta fórmula sobreestima los requerimientos


de los pacientes entre 20 - 30%.
3.2 Requerimiento de Nutrientes
3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetría Indirecta 25 - 30 kcal/kg

Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla


N° 1

 Tabla N° 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes (por Kg peso)


• AGUA 30 - 50 ML
• PROTEÍNAS 1 - 2 GR
• CARBOHIDRATOS 2 - 7 GR
• GRASAS 0,6 - 1,3 GR

 Tabla N° 2: Recomendaciones de Electrolitos (por Kg peso)


• Na 1 - 4 mEq
• K 1 - 4 mEq
• Mg 0,10 - 0,40 mEq
• Ca 0,15 - 0,20 mEq
• P 0,20 - 0,30 mmol
• Zn 0,15 - 0,30 MG
• Cl 1 - 4 mEq
3.2 Requerimiento de Nutrientes

 Tabla N° 3: Recomendaciones Oligoelementos

• ZINC 2,5 - 4 mg
• COBRE 0,5 - 1,5 mg
• CROMO 0,01 - 0,02 mg
• MANGANESO 0,15 - 0,8 mg
• SELENIO 0,120 mg
• YODO 0,120 mg
• HIERRO (HOMBRES) 1
• HIERRO (MUJERES) 2
• COBALTO (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg
3.2 Requerimiento de Nutrientes
 Tabla N° 4: Recomendaciones de Vitaminas

VITAMINAS AMA ( * )
• A UI 3300
• D UI 200
• E UI 10
• K mg 0,5
• B1 mg 3
• B2 mg 3,6
• NIACINA mg 40
• B6 mg 4
• B12 ug 5
• PANTOTÉNICO mg 15
• C mg 100
• ÁCIDO FÓLICO mg 0,4
• BIOTINA mg 60
(*) Asociación Médica Americana
3.2 Requerimiento de Nutrientes

• Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda


mantener una distribución adecuada de los insumos.
• Proteínas 10 - 20 %
• Carbohidratos 50 - 70 %
• Grasa 20 - 30 %
• En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relación
calórica/nitrógeno 80-100/1.
• En pacientes más estables relación calórico/nitrógeno 100- 200/1,
teniendo en cuenta que la distribución de macronutrientes y la relación
calórico/nitrógeno puede variar en patologías especiales (EPOC, Diabetes,
Insuficiencia Renal Agudas y otros).
3.3. Nutrición Postoperatoria
• Aún no se sabe cuál es el periodo de inanición postoperatorio que puede
ser tolerado sin complicaciones, depende del estado nutricional previo del
paciente, la severidad del estrés operatorio y la naturaleza e importancia
de la enfermedad concurrente.
• Idealmente, la alimentación postoperatoria puede ser administrada a
través del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilórico o
se dejó una sonda nasoyeyunal durante la cirugía, si no es así, puede
utilizarse nutrición parenteral.

• INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO


1. Paciente postquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha
inanición, o no pueda utilizar la vía oral por 7 días.
2. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición
moderada a severa.
3. Pacientes que tuvieron indicación de nutrición preope- ratoria.
4.1 Administración de la Nutrición Parenteral

 Hay dos sistemas: ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de


material ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan tóxicos.

• EL SISTEMA 2:1
Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos
(5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en
una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada a través de una vena
periférica o una vena central.
La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una
vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.

• EL SISTEMA 3:1
Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos,
oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede
ser administrado según su osmolaridad por una vena periférica o central.
La preparación requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los productos
a mezclar, y debe ser realizado por un Químico Farmacéutico miembro de la Unidad de
Terapia Nutricional
4.2 ACCESOS ENTERALES
 La Nutrición Enteral incluye la ingestión oral de alimentos, como el
suministro no voluntario de nutrientes mediante sondas, en el tracto
gastrointestinal.

 El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes


grupos:

1. Administración a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se


recomienda el uso de Sondas Nasogástricas, Nasoduodenales o
Nasoyeyunales de material poliuretano.

2. Administración a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas,


se recomienda el uso de Gastrostomías o Yeyunostomías que se pueden
realizar por medio de procedimientos quirúrgico (a cielo abierto o
laparoscopía).
4.2 ACCESOS ENTERALES

 Complicaciones importantes: 4% o más. Una de las complicaciones más


graves es la aspiración pulmonar de la fórmula nutricional, la cual puede
ser el inicio de un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto que puede
ser fatal.
Por ello se recomienda:
1. Mantener elevada la parte superior del paciente en un ángulo de por
lo menos 30°, posición semisentado.
2. Pasar la sonda de alimentación después del Píloro, en duodeno o
mucho mejor en yeyuno.
3. Cuando la sonda está a nivel gástrico, hacer control de residuo
gástrico.
4. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada
4- 6 horas, para evitar obstrucciones.