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INFECCION URINARIA EN

PEDIATRIA
MR1 JEAN PIERRE CHANAME

HOSPITAL MARIA AUXILIADORA


INTRODUCCIÓN

• Alta incidencia (hasta 20% de todas las consultas)


• 1.6% varones y 7.8% mujeres han tenido ITU.
• Puede pasar desapercibida:
– Por falta de sospecha clínica
– Metodología diagnóstica inadecuada
• La identificación precoz y precisa es importante para
reducir la morbilidad y secuelas
• Método diagnóstico lo más sensible y especifico, para
evitar:
– Infradiagnóstico
– Sobrediagnóstico
INFRADIAGNOSTICO
• Retraso en el tratamiento
• Inicio y progresión del daño renal
• Pérdida de función

SOBREDIAGNOSTICO
• Tratamiento inútil, enmascarando la
verdadera enfermedad
• Seguimiento y estudios innecesarios,
molestos, costosos y no del todo inocuos
INFECCION URINARIA

♚ Enfermedad bacteriana más frecuente


que causa fiebre
♚ Infección bacteriana más frecuente
en niños pequeños

♚ Hasta 33% de niños con ITU pueden


presentar bacteriemia
INFECCION URINARIA :
Definición

Proceso en el que existen bacterias


multiplicándose activamente en el tracto
urinario, encontrándose una bacteriuria
significativa en una muestra de orina y que
puede acompañarse o no de
sintomatología clínica.
Denominaciones:

• Bacteriuria asintomática:
– ITU diagnosticada mediante estudios de población
aparentemente sana (crecimiento bacteriano en la
orina sin síntomas o signos de infección).

• Cistitis aguda:
– ITU acompañada de sintomatología miccional
(disuria, polaquiuria y tenesmo vesical), junto con
escasos síntomas generales.
Denominaciones:
• Pielonefritis aguda:
– ITU caracterizada por clínica de afectación del
parénquima renal (síntomas generales, fiebre
elevada, dolor lumbar, valores altos de
reactantes de fase aguda y alteraciones
transitorias de la función renal)

• Infección urinaria recurrente:


– Es la presencia de 3 o más episodios de ITU
durante un periodo de un año, con una función
renal y estudio de imagen normal
INFECCION URINARIA: EPIDEMIOLOGIA

EDAD NIÑOS (%) NIÑAS (%)


0 -1 año 4.1 4.2
1 -2 años 0,8 3.2
3 – 5 años < 0.8 3.2 – 4.6
IDENTIFICACION DE NIÑOS EN
RIESGO DE ITU
• Varón < 6 meses o Mujeres > 12 meses
• Fiebre > 2 días
• Fiebre > 39º
• Aspecto enfermo
• Ausencia de otro foco de fiebre
• ITU previa
• Síntomas específicos para ITU
• No circuncidado
• Blancos
FACTORES DE RIESGO
PARA ITU
• Edad del niño.
• Obstrucción al flujo
urinario.
• Reflujo vesico-
ureteral.
• Enfermedades
sistémicas ò
inmunológicas.
• Virulencia del
gérmen.
ETIOPATOGENIA
• Agente etiológico:
E. Coli (80%)
Proteus
Klebsiella
Pseudomona
Enterococo.
• Vía de ingreso
Ascendente (más frecuente)
Hematógena
REFLUJO VESICOURETERAL
• Incidencia
31 % niños con ITU
Más alta en los primeros años de vida
• Riesgo asociado
Pielonefritis
Cicatrices renales
• Resolución Espontánea
Grado I - II 80%
Grado III 50 %
Grado IV 25%
INFECCION URINARIA : CUADRO CLINICO

• Varían dependiendo de la edad y


localización de la infección
• Cuadros clínicos:
– Asintomático
– Síndrome febril sin foco
– Síndrome miccional cistouretral
– Incontinencia urinaria diurna y/o
enuresis nocturna
CUADRO CLINICO : RECIÉN
NACIDOS
Sintomas inespecíficos: Cuadros sépticos:
• Pobre ganancia • Cianosis
ponderal
• Respiración
• Inestabilidad irregular
térmica
• Hiporexia • Hipo o
hipertermia
• irritabilidad
• Náuseas y vómitos • Temblores
• Distensión • Convulsiones
abdominal • Meningismo
• Ictericia • Bacteriemia (50%)
CUADRO CLINICO :
LACTANTES

Síntomas inespecíficos :
• fiebre sin foco
• RETARDO PONDOESTATURAL.
• irritabilidad
• mal estado general
• rechazo de los alimentos
• vómitos y diarrea
• Orinas malolientes
CUADRO CLINICO :
Pre-escolares y escolares
Sintomatología típica:
 disuria – polaquiuria
 tenesmo vesical
 incontinencia urinaria o enuresis
 hematuria
 fiebre
 dolor abdomial Y/O lumbar
 vómitos
 aspecto tóxico
*Disuria sin ITU puede presentarse en la
vulvovaginitis
FIEBRE E INFECCION URINARIA
Lactantes febriles tienen 5.8 veces más
posibilidades de ITU
Por tanto, todo lactante febril debe someterse a
un examen de orina
☛Es posible encontrar pacientes febriles con piuria
sin ITU
☛Pacientes con urocultivo positivo pero sin piuria
ni bacteriuria tienen bajo riesgo de pielonefritis, y
pudiera representar bacteriuria asintomática
INFECCION URINARIA : DIAGNOSTICO

Sospecha Clínica

Métodos de Apoyo al Diagnóstico

Confirmación Microbiológica
Urocultivo
INFECCION URINARIA :
DIAGNOSTICO
SOSPECHA CLÍNICA:
Se basa en la sintomatología clínica
Buena anamnesis:
• infecciones previas - frecuencia de recidivas
- síntomas y signos urológicos
• Antecendente febril sin foco definido
• Antecedentes familiares
Exploración física:
• Peso y talla con sus respectivos percentiles
y presión arterial
• Palpación costo-vertebral - puño-percusión
renal - examen urogenital externo (fimosis –
vulvovaginitis)
INFECCION URINARIA
APOYO AL DIAGNOSTICO

El DIAGNÓSTICO se basa en que la bacteria


aislada sea el reflejo de su multiplicación
activa y no la consecuencia de una
contaminación durante la recolección de la
MUESTRA
Clave para un DIAGNOSTICO correcto:
Cuantificación Bacteriana obtenida de:
Cultivos de orina
Bacteriuria significativa
METODOS DE APOYO AL
DIAGNOSTICO

 Sedimento urinario
 Test de nitritos
 Función renal
 Recuento de bacterias en orina fresca
no centrifugada
 Tinción de Gram
EL LABORATORIO EN EL
DIAGNOSTICO DE INFECCION
URINARIA
Anàlisis quìmico y microscòpico de la orina en el
diagnòstico presuntivo de ITU :
Marcadores de ITU : Estearasa leucocitaria,

. Test de nitritos.

Presencia de piuria : leucocitos >5 /c.


Presencia de bacteriuria por microscopìa.
SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITURIA O PIURIA :
– Sirve para diferenciar infección –
contaminación
– Sensibilidad: 43% - Especificidad: 75%
– Cámara de contaje con orina fresca no
centrifugada:
– Sensibilidad: 87% - Especificidad: 99%
• Varones : > 10 leuco/mmc
• Mujeres : 15 - 20 leuco/mmc
– Recuento por Campo:
(5 ml de orina centrifugada durante 3 min a
3000 rpm)
• Varones : > 5 leuc/mmc
SEDIMENTO URINARIO

ESTERASA LEUCOCITARIA :
– Falso negativa: orina alcalina y de baja
densidad

CILINDROS LEUCOCITARIOS :
- Infección urinaria parenquimatosa

 Leucocituria < 10/campo : VPN 99.5%


 GRAM en orina con ausencia de
gérmenes : VPN 99%
SEDIMENTO URINARIO

OTROS PROCESOS CLÍNICOS ASOCIADOS


CON LEUCOCITURIA
• Deshidratación
• Hipertermia
• Vaginitis
• Irritación del meato uretral
• Litiasis
• Acidosis tubular renal
• Nefritis intersticial
• Riñón poliquístico
• Glomerulonefritis
• Apendicitis
Test de Nitritos:

• Sensibilidad : 70%
• Especificidad : 99.5%
• Se basa en la capacidad de las bacterias para
convertir en nitritos los nitratos urinarios
procedentes de la alimentación
• Es mas sensible en la primera orina de la mañana
o tras 4 o 6 horas sin orinar
• La pseudomona y los estreptococos no
convierten los nitratos en nitritos
FUNCIÓN RENAL:

:
• Alterada en las infecciones altas
• Disminución de la capacidad de
concentración urinaria
• Aumento transitorio de la urea y
creatinina séricas
UROCULTIVO

Norma de oro para el Dx de ITU

Modalidades de la toma de muestra de la

orina:

Punciòn aspiraciòn suprapùbica.


Cateterizaciòn vesical.
Micciòn a chorro medio espontàneo.
Bolsa estèril autoadhesible.
UROCULTIVO
Se considera (+) según la modalidad empleada para
la toma de muestra:
P.suprapúbica: cualquier rcto (Gram - )
> 100 ufc/ml (Gram +)
Cateterización vesical:  50,000 ufc/ml
Chorro medio espontáneo:  100,000 ufc/ml
Bolsa estèril autoadhesible:  100,000 ufc/ml
PUNCION SUPRAPUBICA

Probabilidad de ITU :
> 99 % (Gold standard)
Bacilos Gram (-) : cualquier número
Cocos Gram (+) : > 10 3 ufc/ml
Desventajas
Tasa de recuperación de muestra:
23 a 90 %
CATETERISMO VESICAL

PROBABILIDAD DE ITU
>10 5 ufc/ml : 95%
10 4 - 10 5 : ITU probable
10 3 - 10 4 : Sospechoso (repetir)
< 10 3 : ITU improbable
ORINA POR MICCION

PROBABILIDAD DE ITU
Varones > 10  ITU probable
Mujeres 1 m > 10 5 80 %
2 m > 10 5 90 %
3 m > 10 5 95 %
5x10 4 - 10 5 Sospechoso, repetir
10 4 - 5x10 4 Sintomático: sospechoso, repetir
Asintomático: ITU improbable
< 10 4 ITU improbable
BOLSA COLECTORA

Probabilidad de ITU
Sensibilidad 85 - 100 %
Especificidad aprox. 70 %

 Falsos Positivos
INFECCION URINARIA
MANEJO

Niños < 2 años:


Si la severidad de la enfermedad
requiere iniciar terapia antibiótica, se
debe obtener previamente una
muestra de orina para cultivo, por PSP
o cateterismo.
INFECCION URINARIA
MANEJO
Niños < 2 años:
1. Obtener y cultivar una muestra de orina por PSP
o cateterismo
2. Obtener una muestra de orina por el método más
cómodo y realizar uroanálisis. Si es sugestivo ,
obtener y cultivar una muestra por PSP. Si no,
seguir la evolución clínica
(un uroanálisis negativo no descarta ITU).
TRATAMIENTO ANTIBIÒTICO EN
NIÑOS < 2MESES

• Debe ser hospitalizado

• Ampicilina+Gentamicina

• Cefalosporina 3ª generaciòn

• Vía de administración I.V.

• Duración 10-14 dìas.


TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN
NIÑOS > 2 MESES
• Generalmente es ambulatorio
• Amoxicilina + Ac. Clavulánico
• Aminoglucòsidos
• Cefalosporinas de 2da y 3ra generaciòn.
• Nitrofurantoína.
• Acido nalidíxico.
• Vía adm. oral o parenteral.
• Duraciòn : 7-14 dìas.
CRITERIOS PARA
HOSPITALIZACIÒN

• < 2 MESES DE EDAD.


• ASPECTO TÒXICO.
• VÒMITOS PERSISTENTES.
• DESHIDRATACIÒN E
INTOLERANCIA ORAL.
• FRACASO DEL TRATAMIENTO
AMBULATORIO.
ITU : ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL

• Amoxicilina +Ac.Clavulànico 50 mg/kg/d

• TMP/SMX 8-10/40-50 mg/kg/d


• Cefuroxima axetil 15 mg/kg/d

• Cefixima 8 mg/kg/d

• Nitrofurantoìna 5-7 mg/kg/d

• Ac. Nalidixico 50 mg/kg/d


ITU : ANTIBIOTICOTERAPIA
PARENTERAL

• Gentamicina 5 - 7.5 mg/kg/dìa


• Amikacina 15 - 20 mg/kg/dìa
• Ampicilina 100 - 150 mg/kg/dìa
• Cefotaxima 100 - 150 mg/kg/dìa
• Ceftriaxona 50 - 75 mg/kg/dìa
• Ceftazidima 150 mg/kg/dìa
MANEJO DEL REFLUJO
VESICOURETERAL

 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/d
TMP/SMX 2 mg/Kg/d
(TMP)
 CIRUGÍA
Sólo debe ser considerada para casos
severos (Grado III - V)
ESTUDIO RADIOLOGICO

Detectar los factores predisponentes


para lesiòn renal:
 Anomalìas estructurales del tracto urinario.
 Existencia de RVU.
 Cicatrices renales o atrofia del parènquima
renal.
EVALUACION RADIOLOGICA:
Gammagrafía Renal

• Ventajas
Excelente sensibilidad y especificidad
para detectar daño parenquimal agudo
y cicatrices renales
• Desventajas
Invasiva (requiere vía EV)
Costosa
EVALUACION RADIOLOGICA:
Ultrasonografía Renal
• VENTAJAS:
Detecta anormalidades anatómicas (riñon,
uréteres, vejiga)
Evalúa vaciamiento vesical
No es invasiva, traumática ni radioactiva

• DESVENTAJAS
Pobre sensibilidad y especificidad para
detectar pielonefritis y cicatrices renales
No detecta RVU
Operador dependiente
EVALUACION RADIOLOGICA:
Cistouretrografía miccional

• Ventajas
Identifica y gradúa RVU
Detecta patología uretral
• Desventajas
Es invasiva, traumática
Radiación alta
EVALUACION RADIOLOGICA:
Cistografía Isotópica

• Ventajas
Detecta RVU
Poca radiación
• Desventajas
No da información anataomica de vejiga y uretra.
No clasifica el grado de hidronefrosis.
EVALUACION RADIOLOGICA:
Gammagrafía Renal
• Ventajas
Excelente sensibilidad y especificidad
para detectar daño parenquimal agudo
y cicatrices renales
• Desventajas
Invasiva (requiere vía EV)
Costosa
ITU : COMPLICACIONES
• COMPLICACIONES INMEDIATAS:
absceso renal
sepsis y muerte.

• COMPLICACIONES A LARGO PLAZO


(PIELONEFRITIS)
cicatriz renal
hipertensiòn arterial
enfermedad renal en estadìo final.
PRONOSTICO
• Después de primera ITU
Reinfección en 50% niñas en el 1er año
y 75% dentro de los 2 años.
Cicatrices renales en 5 - 15 %
• La incidencia de cicatrices aumenta con
cada episodio
• Asociación indirecta con :
HTA (10-23%)
IRC (10-15%)
Preeclampsia (13%)