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MANEJO DE LA
PANCREATITIS AGUDA
REVISIÓN
JEAN O. DIAZ ESPINO
Medicina Interna
Las causas más comunes son los cálculos biliares y consumo de alcohol.
Ecografía debe realizarse en todos los pacientes para evaluar el tracto biliar, si hay
cálculos biliares y/o cálculo en la vía biliar común (colédoco).
TEM.- la evaluación de las complicaciones es más útil entre las 48-72hrs después de la
aparición de los síntomas; y debe realizarse cuando:
Dolor abdominal intenso y como diagnóstico diferencial.
Sospecha de complicaciones locales (peritonitis, shock, por ecografía, etc.).
Salvo contraindicaciones (disfunción renal), el contraste EV debe administrarse con el fin de
evaluar la necrosis una vez que los pacientes hayan sido estabilizados hemodinámicamente.
RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD.-
PCR > o igual a 150mg/dl en las primeras 72hrs. Es sugestivo de Pancreatitis Aguda
Severa (grave) y es predictor de un peor curso clínico. Por lo tanto, debe ser
evaluado a su ingreso y en forma diaria durante las 72hrs desde su ingreso.
APACHE II debe ser calculado en las primeras 72hrs. Un APACHE II > o igual a 8 en
las primeras 72 hrs. es sugestivo de Pancreatitis Aguda Severa y es predictor de un
peor curso clínico.
Cardiovascular: hipotensión (a pesar de reanimación con fluidos), PAS < 90mmHg sin inotrópicos, necesidad
de vasopresores, o pH < 7.3.
Renal: aumento a > o igual a 1.5 veces de la creatinina sérica más de 7 días, aumento de 3mg/dl de
creatinina más de 48hrs, flujo urinario < 0.5cc/kg/hra en > o igual a 6hrs.
y/o necesidad de fluido agresivo y reanimación continua definida como Hb > 16, Hto > 50%,
pacientes con 1 o más de los criterios anteriores y un IMC por encima de 30 (en poblaciones
asiáticas IMC > 25).
RECOMENDACIONES
NUTRICIÓN.-
Pacientes con pancreatitis aguda leve deben recibir dieta regular al ingreso.
Pacientes que no pueden tolerar una dieta oral por dolor abdominal, náuseas, vómitos
o íleo, pueden empezar con tolerancia oral y líquidos a una progresión de la dieta.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.-
No son recomendadas en pancreatitis aguda leve o severa.
RECOMENDACIONES
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
Repetir la TEM si se considera con nueva (o no resolución) evidencia de infección (por
ej. Leucocitosis, fiebre) sin foco conocido, nueva incapacidad para tolerar los
alimentos oral/enteral, cambios en el estado hemodinámico, o evidencia de sangrado.
La necrosis estéril basada en la negatividad de la FNA y/o clínica estable debe ser
manejado como no quirúrgico, y los antibióticos no están indicados. Excepto en
pacientes inestables en quienes hay sospecha de sepsis pero no se ha identificado la
fuente. En estos pacientes, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro está
indicado, mientras se realiza un manejo adecuado (cultivo de gérmene, hongos, TEM).
Los antibióticos solo están prescritos en pacientes con necrosis infectada confirmada
por FNA o si hay gas dentro de una colección visualizada por TEM.
RECOMENDACIONES
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
La terapia antimicrobiana debe adaptarse a la especie y a la sensibilidad en el cultivo;
sin embargo el tratamiento empírico con antibióticos para patógenos comunes (E. coli,
especies de Bacteroides, especies de Enterobacter, especies de Klebsiella,
Streptococcus faecalis, asi como otros organismos gram (+) como Stafilococcus
epidermidis y Stafilococcus aureus) pueden considerarse hasta que salgan los
resultados de los cultivos.
En pacientes con infección confirmada por FNA de las colecciones agudas necróticas o
necrosis encapsuladas, un enfoque escalonado de antibióticos y el drenaje guiado por
imágenes, seguido de intervención quirúrgica de ser necesario, está indicado.
La consulta quirúrgica dese ser temprana; sin embargo, la cirugía debe retrasarse
hasta después siempre que sea posible.
RECOMENDACIONES
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
La invasión mínima guiada por imágenes o drenaje endoscópico están
recomendadas como primera línea terapéutica, y drenajes múltiples si son
necesarios.