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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

MANEJO DE LA
PANCREATITIS AGUDA
REVISIÓN
JEAN O. DIAZ ESPINO
Medicina Interna

J can chir, Vol. 59, N°2, abril 2016.


© 2016 8872147 Canada Inc.
INTRODUCCIÓN

 Se ha observado un aumento de la incidencia, a pesar de la mejora en el acceso a la


atención, imagenología y técnicas de intervención.

 Las causas más comunes son los cálculos biliares y consumo de alcohol.

 Sigue asociado a una significativa morbimortalidad.

 Existen áreas de incumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia.

 El propósito de esta guía es proporcionar recomendaciones en el manejo de la


pancreatitis aguda severa, de las complicaciones de la pancreatitis aguda y de la
pancreatitis aguda de origen biliar.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS (basada en la
Clasificación Atlanta 2012)
 Diagnóstico (2 de los siguientes criterios).-
 Dolor abdominal (agudo, persistente, severo y epigástrico con irradiación a la espalda).
 Actividad de la lipasas sérica (o amilasa) al menos 3 veces por encima del valor límite
superior.
 Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en TEM o RNM.
 Pancreatitis aguda leve.-
 Ninguna insuficiencia orgánica, complicaciones locales o sistémicas.
 Pancreatitis aguda moderadamente severa (grave).-
 Insuficiencia de órganos transitorio (<48hrs) y/o complicaciones locales o sistémicas sin
insuficiencia de órganos persistente.
 Pancreatitis aguda severa.-
 Insuficiencia orgánica persistente (>48hrs)
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS (basada en la
Clasificación Atlanta 2012)
 Pancreatitis aguda edematosa intersticial.-
 Inflamación aguda del parénquima pancreático y peripancreático, pero sin necrosis tisular
reconocible.
 Pancreatitis aguda necrotizante.-
 Inflamación asociada con necrosis parenquimatosa pancreática y/o peripancreática.
 Falla orgánica y complicaciones sistémicas.-
 Respiratoria: PaFiO2 < o igual 300
 Cardiovascular: PAS < 90mmHg (sin inotrópico), no respuesta a fluidoterapia, o pH < 7.3
 Renal: creatinina sérica >1.5
 Complicaciones locales de la pancreatitis aguda.-
 Colección líquida aguda peripancreática.
 Pseudoquiste pancreático.
 Colección aguda necrótica.
 Necrosis encapsulada o amurallada.
RECOMENDACIONES
 DIAGNÓSTICO.-
 Lipasa sérica, con elevación de 3 veces por encima del valor límite superior.

 Ecografía debe realizarse en todos los pacientes para evaluar el tracto biliar, si hay
cálculos biliares y/o cálculo en la vía biliar común (colédoco).

 Colangioresonancia solo se recomienda en quienes haya elevación de enzimas hepáticas y


en las que la vía biliar común (colédoco) se encuentra normal o no se visualiza
adecuadamente.

 TEM.- la evaluación de las complicaciones es más útil entre las 48-72hrs después de la
aparición de los síntomas; y debe realizarse cuando:
 Dolor abdominal intenso y como diagnóstico diferencial.
 Sospecha de complicaciones locales (peritonitis, shock, por ecografía, etc.).
 Salvo contraindicaciones (disfunción renal), el contraste EV debe administrarse con el fin de
evaluar la necrosis una vez que los pacientes hayan sido estabilizados hemodinámicamente.
RECOMENDACIONES
 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD.-
 PCR > o igual a 150mg/dl en las primeras 72hrs. Es sugestivo de Pancreatitis Aguda
Severa (grave) y es predictor de un peor curso clínico. Por lo tanto, debe ser
evaluado a su ingreso y en forma diaria durante las 72hrs desde su ingreso.

 APACHE II debe ser calculado en las primeras 72hrs. Un APACHE II > o igual a 8 en
las primeras 72 hrs. es sugestivo de Pancreatitis Aguda Severa y es predictor de un
peor curso clínico.

 Pancreatitis Aguda Severa debe ser diagnosticado si presenta insuficiencia orgánica


persistente (>48hrs) a pesar de la adecuada administración EV de resucitación con
fluidos.
RECOMENDACIONES
 MEDIDAS DE SOPORTE.-
 El plan de tratamiento se basa en: reanimación con fluidos isotónicos EV (por ej. lactato
de Ringer), control del dolor y la movilización.
 La transferencia a una Unidad con mayor cuidado se hace en:
 Pancreatitis aguda severa basados en puntuación APACHE II > 8, PCR > 150mg/dl, o disfunción
orgánica > 48hrs a pesar de reanimación adecuada;
 Evidencia de falla orgánica evolutiva definida por:
 Respiratorio: PaFiO2 < o igual a 300, o > 20 resp/min.

 Cardiovascular: hipotensión (a pesar de reanimación con fluidos), PAS < 90mmHg sin inotrópicos, necesidad
de vasopresores, o pH < 7.3.

 Renal: aumento a > o igual a 1.5 veces de la creatinina sérica más de 7 días, aumento de 3mg/dl de
creatinina más de 48hrs, flujo urinario < 0.5cc/kg/hra en > o igual a 6hrs.

 y/o necesidad de fluido agresivo y reanimación continua definida como Hb > 16, Hto > 50%,
pacientes con 1 o más de los criterios anteriores y un IMC por encima de 30 (en poblaciones
asiáticas IMC > 25).
RECOMENDACIONES
 NUTRICIÓN.-
 Pacientes con pancreatitis aguda leve deben recibir dieta regular al ingreso.

 Pacientes que no pueden tolerar una dieta oral por dolor abdominal, náuseas, vómitos
o íleo, pueden empezar con tolerancia oral y líquidos a una progresión de la dieta.

 En pancreatitis aguda severa, la nutrición debe comenzar lo antes posible, en las


primeas 48hrs a la admisión. La SNY no es superior a la SNG, por lo que el inicio de la
alimentación no debe retrasarse por la colocación de una SNY.

 Se recomienda la nutrición enteral sobre la NPT.

 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.-
 No son recomendadas en pancreatitis aguda leve o severa.
RECOMENDACIONES
 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
 Repetir la TEM si se considera con nueva (o no resolución) evidencia de infección (por
ej. Leucocitosis, fiebre) sin foco conocido, nueva incapacidad para tolerar los
alimentos oral/enteral, cambios en el estado hemodinámico, o evidencia de sangrado.

 Pacientes quienes tienen una extensa pancreatitis aguda necrotizante, que no


muestran signos clínicos de mejoría clínica tras un manejo inicial adecuado, o en
quienes desarrollan otras complicaciones, deberán ser manejados en consulta con
Instituciones con endoscopía terapéutica, radiología intervencionista, cirugía y UCI en
aquellos con pancreatitis aguda severa.

 Pacientes con colecciones líquidas agudas peripancreáticas sin sospecha radiológica o


clínica de sepsis deberá observarse, y la necesidad de aspiración con aguja fina guiada
por imágenes, debe evitarse por el riesgo de introducir infección.
RECOMENDACIONES
 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
 Cuando hay sospecha clínica o radiológica de necrosis infectada en pacientes con
colección aguda necrótica o necrosis encapsulada, la aspiración con aguja fina guiada
por imágenes debe hacerse para distinguir una necrosis estéril de una infectada.

 La necrosis estéril basada en la negatividad de la FNA y/o clínica estable debe ser
manejado como no quirúrgico, y los antibióticos no están indicados. Excepto en
pacientes inestables en quienes hay sospecha de sepsis pero no se ha identificado la
fuente. En estos pacientes, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro está
indicado, mientras se realiza un manejo adecuado (cultivo de gérmene, hongos, TEM).

 Los antibióticos solo están prescritos en pacientes con necrosis infectada confirmada
por FNA o si hay gas dentro de una colección visualizada por TEM.
RECOMENDACIONES
 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
 La terapia antimicrobiana debe adaptarse a la especie y a la sensibilidad en el cultivo;
sin embargo el tratamiento empírico con antibióticos para patógenos comunes (E. coli,
especies de Bacteroides, especies de Enterobacter, especies de Klebsiella,
Streptococcus faecalis, asi como otros organismos gram (+) como Stafilococcus
epidermidis y Stafilococcus aureus) pueden considerarse hasta que salgan los
resultados de los cultivos.

 En pacientes con infección confirmada por FNA de las colecciones agudas necróticas o
necrosis encapsuladas, un enfoque escalonado de antibióticos y el drenaje guiado por
imágenes, seguido de intervención quirúrgica de ser necesario, está indicado.

 La consulta quirúrgica dese ser temprana; sin embargo, la cirugía debe retrasarse
hasta después siempre que sea posible.
RECOMENDACIONES
 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES.-
 La invasión mínima guiada por imágenes o drenaje endoscópico están
recomendadas como primera línea terapéutica, y drenajes múltiples si son
necesarios.

 La cirugía será considerada en pacientes en quienes ha fallado la invasión mínima


escalonada, pero deben ser retrasados el tiempo suficiente para permitir la
demarcación del tejido pancreático necrótico.

 Los pseudoquistes pancreáticos asintomáticos no es manejo quirúrgico. La


intervención está indicada en pseudoquistes sintomáticos, infectados, o que
aumentan de tamaño en imágenes seriadas, y deben realizarse en un centro
especializado de alto nivel.
RECOMENDACIONES
 MANEJO DE LA PANCREATITIS DE LITIASIS VESICULAR.-
 La CPRE debe realizarse dentro de las 24 a 48hrs en pacientes con pancreatitis aguda
asociado a obstrucción del colédoco por cálculo biliar o colangitis. En pacientes
inestables con pancreatitis aguda severa de origen biliar con obstrucción del
conducto biliar o colangitis, la colocación de un tubo de drenaje percutáneo
transhepático de la vía biliar debe ser considerado si la CPRE no es factible.

 La colecistectomía debe ser considerada durante su estancia desde su ingreso en


pancreatitis aguda leve y deberá retrasarse hasta la resolución clínica en pacientes
con pancreatitis aguda severa.

 Si la colecistectomía está contraindicada por comorbilidades asociadas, la CPRE y la


esfinterotomía debe ser considerada lo antes en pacientes con pancreatitis aguda y
litiasis biliar.

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