CASO CLINICO

OBITO

HOSPITAL DE NIÑOS
RENE BALDERAS LOPEZ
(MONTERO)
 PACIENTE: RN PAULINA SOLIZ SOTO
 HISTORIA CLÍNICA: 6532
 EDAD: 2 Dias
 FECHA DE ATENCIÓN: 23/06/2016
 DIRECCIÓN: B/ Las Petas (MINERO)
 MOTIVO DE CONSULTA

 MALFORMACION CONGENITA
 ANENCEFALIA
 HISTORIA DE LA ENFEREDAD

 Paciente de sexo Femenino, producto de Cesarea el

dia 22/06/16 a horas 16:30 p.m, que ingresa por el
servicio de emergencia referida de la Clinica Cruz
Blanca
Refiriendo cuadro clínico caracterizado por:
 Malformacion congenita
 Anencefalia
 Exoftalmos ( ojos saltones)
 ANTECEDENTES PERSONALES

 Recién nacido de sexo femenino producto de cesárea

nacido el día 22/06/16 a horas 16:30 hr.
 Peso 3,500kg
 Talla 49 cm
 PC 32 cm
 Sin vía permeable en cuna
 Sat O2 98 %
 ANTECEDENTES

NINGUNO

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

NINGUNO

NINGUNO
 ESTADO DEL PACIENTE
IMPRESIÓN GENERAL

 Paciente en mal estado general con

Malformacion congenita
 EXAMEN FISICO GENERAL

NOMBRE: PAULINA SOLIZ SOTO

PESO: 3,500 KG
TALLA: 49 cm
PC: 32 cm
PT: 34 cm
Pa:33 cm
T°: 36°C
FC: 130 x´
FR: 38 x´
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA

 CABEZA: ANENCEFALICA sin implantación pilosa.

Presencia de masa encefalica cubierta por membrana
aponeurotica sin estructura osea.
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CUELLO

 Cilindro, móvil
 Simétrico
 Sin adenopatías palpables
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
TÓRAX

 Simétrico movil con expansibilidad conservada

 Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares.
 Corazón: tonos cardiacos rítmicos normofonéticos
regulares en dos tiempos, sin soplos.
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
ABDÓMEN

 Semigloboso, presencia de cordón umbilical en

proceso de unificación
 Ruidos hidroaereo positivos
 No doloroso a la palpación superficial
 No se palpan masas abdominales
 ORGANOS GENITALES URINARIOS

 Genitales femenina de acuerdo con la edad.

 Los labios mayores cubriendo los menores.
 EXTREMIDADES
(aspecto, simetría, articulaciones)

 Extremidades eutonicas, eutróficas

 Llenado capilar menor a 3 segundo
 Pulso distal conservado
 COLUMNA Y EXAMEN NEUROLÓGICO
(conciencia reflejos) (Xifosis, Lordosis, Escoliosis, tumoraciones)

 Paciente activo, reactivo a estímulos externos.

 Reflejos conservado
 PIEL Y FANERA

 Piel y mucosa hidratada

 SISTEMA LINFÁTICO
( Ganglionar, periféricos y profundos)

 No se palpa masas ganglionares superficiales ni

profundos.
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Malformacion congenita
 anencefalia
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Hemograma
 Recuento de Plaquetas
 Urea
 Creatinina
 Grupo factor RH
 Serología
 HEMATOLOGIA
HC:6536 Fecha: 23.06.16 Hr:12:00 am

 Leuco: 10.200 ml/dl

 SGM: 88%
 LINF: 12%
 GR: 5.350 ml/dl
 HB: 16.6 g/l
 HTO: 50%
 TP: 12,7 SEG
 R. PLAQUETAS: 290
 METODO CINETICO

 Creatinina Suero 0.9 mg/dl

 Urea 27 mg/dl
 SEROLOGIA
HC:6536 Fecha 23.06.16 Hr: 12:00 am

 Datos Generales
Toma de Muestra SANGRE

 Proteína C Reactiva
PCR NEGATIVO

 Detección de Anticuerpo
Rápido VIH NEGATIVO
 NOTA DE INGRESO

 NEONATOLOGIA:
Fecha: 22/06/16 20:50pm
 Paciente ingresa a servicio de emergencia referido de la
Clinica Cruz Blanca
 Paciente de sexo femenino producto de cesárea. Nacido
el 22.06.2016 a horas 16:30pm, con Malformacion
congenita (exoftalmos, anencefalia)
 FC: 140x
 FR: 32x
 SatO: 99%
 T:35,6
 EVOLUCION CLINICA
Fecha: 22/06/16 20:50pm

 Paciente de sexo femenino, producto de cesárea ingresa a

sala de neonatología acompañada con licenciada de
turno, con vía permeable.
Examen físico
FC: 140x FR: 32x SatO2: 96% T:36C°
 Cabeza: anencefalia, exoftalmos.
 Cuello: cilíndrico, móvil sin adenopatías palpables
 Cardiopulmonar: clínicamente estable
 Abdomen: globoso RHA positivos normoactivo no
doloroso a la palpación superficial ni profunda
 Extremidades: tono y trofismo conservado.
 ORDEN MEDICA

Fecha - hora Tratamiento

22.06.16 20:40 pm 1.- Admisión

Peso 3.700gr
2.- C.S.V.
3.-N.P.O.
4.- Solución dextrosa al 10%}
9ml / 1hr
5.- pasar a neonatología cuna.

22.06.16 23:10 pm 6.-Ranitidina 1.5mg EV c/12hr

7.- hemograma, PCR.
Glicemia, urea, creatinina
8.- resto igual
 EVOLUCION CLINICA
Fecha 23/06/2016 06:35am

 Paciente Paulina Soliz Soto en su 1er dia de vida y 1er dia de

internación.
 Dx: Malformacion congenita - anencefalia
Examen físico
FC: 130x FR: 32x SatO2: 80% T:37.2C°
 Cabeza: No presenta bóveda osea con presencia de pequeña
masa encefálica, exoftalmos.
 Cuello: Cilíndrico, móvil sin adenopatías palpables
 Tórax: Expansibilidad y elasticidad conservada
 Cardiopulmonar: Clínicamente estable
 Abdomen: Globoso RHA positivos normoactivo blando no
doloroso a la palpación superficial ni profunda
 Extremidades: Tono y trofismo conservado.
 EVOLUCION CLINICA
Fecha 23/06/2016

 Hr 10:30 am: Paciente en regular estado general con una

saturación de oxigeno de 87% sin apoyo de oxigeno
suplementaria, tolerando el decúbito dorsal.
FC: 120x FR: 32x SatO2: 87% T:36.7C°
 Hr 13: 00 pm: Se realiza interconsulta con medico
especialista en GENÉTICA.
Examen físico: Cráneo con ausencia de calota craneal
parcial frontal, parietal, temporal y occipital; Ojos: Protuberante
por hipopesia de cuenca orbitaria, anencefalia. Resto normal.
FC: 131x FR: 36x T:36.8C°
 Hr 18:00 pm: paciente en regular estrado general,
hipoactivo con reflejo de succión disminuido, sin apoyo de
oxigeno, con vía periférica en decúbito dorsal, taquineica.
FC: 148x FR: 42x SatO2: 98% T:36.8C
 ORDEN MEDICA

Fecha - hora Tratamiento

23.06.16 07:30 pm 1.-N.P.O.

2.- Solución dextrosa al 10%
500ml} 9ml / 1hr
3.-Ranitidina 1.5mg EV c/12hr
4.- C.S.V
5.- Leche materna 10ml o
maternizada c/3hr

2.06.16 13:10 pm 6.- Solicito serología para Zika


 EVOLUCION CLINICA
Fecha 24/06/2016 06:35am

 Paciente Paulina Soliz Soto en su 2do dia de vida y 2do dia de

internación.
 Dx: Anencefalia
Examen físico
FC: 138x FR: 36x SatO2: 92% T:36.9C°
 Cabeza: No presenta bóveda osea con presencia de pequeña masa
encefálica, exoftalmos.
 Cuello: Cilíndrico, móvil sin adenopatías palpables
 Tórax: Expansibilidad y elasticidad conservada
 Cardiopulmonar: Clínicamente estable
 Abdomen: Globoso RHA positivos normoactivo blando no doloroso
a la palpación superficial ni profunda
 Extremidades: Tono y trofismo conservado.
 EVOLUCION CLINICA
Fecha 24/06/2016

 Hr 12:10 am: paciente en decúbito dorsal, sin apoyo de

oxigeno suplementario, con vía periférica permeable
presentando leve retracción subcostal, ruidos cardiacos
taquicardicos , arrítmicos hiperfoneticos.
FC: 178x FR: 49x SatO2: 88% T:35.6C°
 Hr 18:00 pm: paciente en decúbito dorsal sin apoyo de
oxigeno complementario, no tolera dieta hipoactiva a
estímulos externos, reflejo de succión negativo.
FC: 153x FR: 96x SatO2: 90% T:36.5C°
 Hr 24: 00 pm: paciente en decubito dorsal en mal
estado general, reflejo de succión no presente,
taquicardica
FC: 179x FR: 40x T:37.9C
 ORDEN MEDICA

Fecha - hora Tratamiento

24.06.16 08:55 pm 1.-Leche materna 10ml o

maternizada c/3hr.
2.- Sol dextrosa 10%
8.7ml/hr.
3.-Ranitidina 1.5mg EV
c/12hr.
4.-Dieta materna 10ml c/3hr
24.06.16 16:00 pm
5.- D/C Dieta.
Peso 3.640gr
6.- Venoclisis pasar 20ML/hr
 EVOLUCION CLINICA
Fecha 25/06/2016

 Hr 02.00 am: Paciente en mal estado general taquicardia,

reflejo de succión negativo, piel y mucosa deshidratadas.
FC: 155x FR: 49x SatO2: 88% T:37C°
 Hr 03: 50 am: Paciente en mal estado general no tolerando
la dieta, afebril ventilando espontáneamente sin apoyo de
oxigeno complementario.
FC: 150x FR: 40x SatO2: 86% T:37.1C°
 Hr 03:57 am: Paciente en mal estado general presenta
cianosis peribucal y sialorrea abundante.
 Hr 05:30 am: Fallece a hora 05:30am.
 ORDEN MEDICA

Fecha - hora Tratamiento

 25.06.16 05:30  Fallece