DIAGNÓSTICO DE DENGUE,

ZIKA Y CHIKUNGUNYA

DENGUE
LEPTOSPIRA
EL DIAGNÓSTICO ES
CLÍNICO
 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUE
DENGUE GRAVE
SEVERO

Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Viven / viajó a áreas
• Dolor espontáneo o lleva al:
endémicas de dengue.
provocado de abdomen • Choque(SCD)
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
• Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos y Distrés
– Nausea, vómitos • Acumulación clínica de respiratorio
– Exantema fluidos 2. Sangrado severo
– Cefalea • Sangrado de mucosas Según evaluación del clínico
– Mialgias y artralgias • Letargia; irritabilidad 3. Daño severo de órgano/s
– Test del torniquete + • Hepatomegalia >2cm • Hígado: AST o ALT>=1000
Leucopenia • Laboratorio: Aumento del • SNC: Alteración del sensorio
– Cualquier signo de Hto. junto con rápida caída • Corazón y otros órganos
alarma de las plaquetas
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido) * Requiere observación estricta e intervención médica
OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES
 Liberación de citoquinas

INFγ
El exceso de citoquinas en la circulación parece
IL-6
ser el elemento principal que lleva al aumento
IL-8
de la permeabilidad capilar.
IL-10
“Tsunami de citoquinas”
TNF-α
“Tormenta perfecta”
TGF-β
Factor Citotóxico

Chaturvedi y Basu, 2008

Pang y cols. 2007
 IFN
IL-2
TNF

T8
TNF
 Dengue severo - Factores de Riesgo
 Alta densidad del Vector
 Intervalo entre dos
epidemias
 Amplia circulación de
Factores varios serotipos
epidemiológicos
Epidemiológicos

DS
Factores Factores  Edad
 Serotipo  Sexo
 Infecciones Virales del Huésped  Raza
Secundarias
 Comorbilidad
 Intensidad de la
respuesta
inmunológica

Fuente: Guzman G, Kouri, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 522—523
 Fases del dengue
SINTOMÁTICO (enfermedad clínica)

Período
Clínico

Fase Fase Fase

Febril Crítica Recuperación
3-4 días 3-4 días 1+ días

Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
 Enfermedad sintomática
SINTOMÁTICO (enfermedad clínica)
Fase
Febril

Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
 Otros síntomas de la Fase Febril

Otros signos y síntomas típicos de la fiebre por el dengue1,2:

Fiebre de Dolor Dolor de Erupción

inicio retro-ocular “hueso” cutánea
repentino
1. OMS. 2015. Preguntas frecuentes sobre el dengue/dengue grave.
2. OMS. 2011. Pautas integrales para la prevención y el control del dengue.
Enfermedad sintomática
SINTOMÁTICO (enfermedad clínica)

Recuperación
Fase
Crítica Empeoramiento

Incremento de la
permeabilidad capilar

Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
 Otros síntomas de la Fase Crítica

Signos y síntomas de un paciente con fiebre hemorrágica1:

Equimosis Sangrado Daño a

Dolor Vómitos
de encías órganos
abdominal

1. OMS. 2015. Preguntas frecuentes sobre el dengue/dengue grave

 Enfermedad sintomática
SINTOMÁTICO (enfermedad clínica)

Fase
Recuperación

Wold Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES
Clasificación del dengue: Historia
 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUE
DENGUE GRAVE
SEVERO

Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Viven / viajó a áreas
• Dolor espontáneo o lleva al:
endémicas de dengue.
provocado de abdomen • Choque(SCD)
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
• Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos y Distrés
– Nausea, vómitos • Acumulación clínica de respiratorio
– Exantema fluidos 2. Sangrado severo
– Cefalea • Sangrado de mucosas Según evaluación del clínico
– Mialgias y artralgias • Letargia; irritabilidad 3. Daño severo de órgano/s
– Test del torniquete + • Hepatomegalia >2cm • Hígado: AST o ALT>=1000
Leucopenia • Laboratorio: Aumento del • SNC: Alteración del sensorio
– Cualquier signo de Hto. junto con rápida caída • Corazón y otros órganos
alarma de las plaquetas
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido) * Requiere observación estricta e intervención médica
 TRIAJE: Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad
de la enfermedad

Dengue con DENGUE

Dengue sin GRAVE
Signos de
Signos de
Alarma
Alarma

 CASA
 Unidad de Dengue
 Hidratación Oral: SRO
 Monitoreo continuo de la  UCI
 Paracetamol  Manejo de paciente crítico
PAM, diuresis, etc.:
 Educación sanitaria  OBLIGATORIO muestra
TTO ENZIMATICO
 Vigilar si aparece los para Dengue
 Cristaloides
SIGNOS DE ALARMA  Evitar IIH
 Evitar que vayan a
 Vigilancia comunitaria
SHOCK
 ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
(Sin Hospitalización)
• Dengue sin signos de Alarma
• Plan “A”
• Laboratorio: Hemograma,
Hto, Plaquetas • Dengue con signos de Alarma
• Muestra Dengue con llenado y con comorbilidad compleja
de Ficha Epidemiológica • Plan “B” (Tto: Enzimático)
• Educar en Signos de alarma • Laboratorio: Hemograma,
Hto, Plaquetas, TGO,TGP
otros
• Ecografía
• Muestra Dengue con llenado
de Ficha Epidemiológica
Dengue

ESTABLECIMIENTO
CONSULTORIO DE SALUD
DE FEBRILES (Con Hospitalización)
• Dengue con signos de
Alarma y sin Comorbilidad
compleja
• Plan “B” (Tto: Enzimático) • Dengue Grave
• Laboratorio: Hemograma, • Plan “C”
Laboratorio: Varios exámenes incluyendo
Hto, Plaquetas •
Hemograma, Hto, Plaquetas.
• Muestra Dengue con llenado • Ecografía
de Ficha Epidemiológica • Muestra obligatoria Dengue con llenado
de Ficha Epidemiológica
 DIAGNÓSTICO DENGUE

IgG

PCR / Cultivo Viral: Serotipo y Subtipo

IgM
NS1

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 meses

Período Incubación Fase Febril Fase Fase convalescencia

crítica
 Efecto de la administración temprana de dipirona
sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva
La exposición a dipirona se asoció a aumento del riesgo de presentar DH (riesgo
relativo [RR] 7,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016).
El recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona
(promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes
no expuestos (145.698,9 plaquetas/l): diferencia 40.110,69 plaquetas/l; IC 95%:
1.597,36-78.624,02; p 0,0414.

Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días

de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos
de plaquetas más bajos y a aumento del riesgo de desarrollar DH.
 FD/FHD e infecciones DEN-2 durante epidemia Cubana en 1997
LETALIDAD DENGUE - DENGUE GRAVE PERU 2001 - 2012 SE 1 - 18

20 0.120

0.05%
18
16 0.100

LETALIDAD DENGUE
14 0.080
12 Muertos
LETALIDAD DG

12
10 0.060
8

0.88%
6 0.040
4 0.020 205 FHD /SSD
2
0 0.000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*
LET DG 4.706 3.333 0.000 2.703 0.000 0.000 5.128 2.222 4.762 11.842 15.657 17.460

22.30%
LET DENGUE 0.017 0.012 0.000 0.011 0.000 0.0 0.032 0.007 0.007 0.049 0.104 0.094

Perú: Letalidad 5,208 Casos de FD/FHD

76.77%
17,926 Infecciones por Dengue
Asintomáticos

The Lancet Infectious Diseases. Vo 2. January 2002

ZIKA
 VIRUS DE ZIKA
• El virus se aisló por primera vez en 1947 en los
bosques de Zika (Uganda), en un mono Rhesus
durante un estudio sobre la transmisión de la fiebre
amarilla selvática.

• Aunque la infección en seres humanos se demostró

por estudios serológicos en 1952 (Uganda y
Tanzania), sólo hasta 1968 se logró aislar el virus
a partir de muestras humanas en Nigeria.
VIRUS DE ZIKA
 VIRUS DE ZIKA

• Género: Flavivirus
• Vector: mosquitos Aedes (que habitualmente pican
por la mañana y al atardecer/anochecer)
• Reservorio: desconocido
• Dos linajes:
• Africano
• Asiático
• En las Américas circula el linaje asiático
FUENTE: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=20487

FUENTE: Enfissi A, Codrington J, Roosblad J, Kazanji M, Rousset D. Zika virus genome from the Americas. Lancet .Vol 387 January 16, 2016.
 VIRUS DE ZIKA
• Ciclo selvático: descrito en África, Selva Zika (Uganda) 1947.
• Epizootias que involucran primates no humanos y mosquitos
• Modo de Transmisión:
 Vectorial: mosquitos del género Aedes
 Otros modos infrecuentes / en estudio:
 Transfusión sanguínea
 Vía transplacentaria
 Vía sexual
• Casos sintomáticos: Solo una de cada cuatro personas
infectadas desarrolla síntomas
 Historia natural de la enfermedad
Infección por el virus de Zika

Infección Aparición de Exantema Fin de la Curación

Picadura síntomas Febrícula viremia
mosquito Artralgias
Milagias Complicaciones
Cefalea graves (~ 1/1000c)

(~ 1 de cada 4 infectados)

3 – 12 días + 5 días + 3-7 días

Día 0 tras picadura inicio inicio
síntomas síntomas
 ZIKA: MODOS DE TRANSMISIÓN

• Vectores (Aedes spp – Aedes aegpty)

• Sexual
• Perinatal
• Congénita
• Transfusión de sangre y trasplante de órganos
• Saliva y orina (?)
PERIODO DE INCUBACIÓN
• Humanos: 3-6 days
• Mosquitos: 7-14 days
 ¿Qué hay que hacer?
• En el futuro habrá que apuntar hacia la vigilancia integrada de
arbovirosis, en la que sin dejar de lado la importancia de la clínica para
detectar casos sospechosos se reconozca un protagonismo del
laboratorio cada vez mayor y se afiancen las actividades para mantener
un monitoreo sistemático de vectores.

• La vigilancia del Zika debe formar parte del sistema nacional de

vigilancia y considerar los sistemas existentes de vigilancia de otras
arbovirosis, como dengue y chikungunya, y de las enfermedades que
constituyen el diagnóstico diferencial, entre ellas, la parálisis flácida, el
sarampión y la rubéola
 Objetivos de la vigilancia
Según corresponda a la situación epidemiológica del país, la vigilancia deberá:
• Detectar tempranamente casos importados en una zona o territorio sin
presencia del mosquito vector;

• Detectar tempranamente la introducción o la presencia de conglomerados

de casos de infección por Zika en una zona o territorio donde esté
presente el mosquito vector, pero en el cual no se haya documentado su
transmisión por vectores anteriormente;

• Caracterizar la situación epidemiológica y dar seguimiento al brote a partir

de la detección de la transmisión local y monitorear la circulación del virus,
considerando la presencia de otras arbovirosis endémicas;

• Detectar eventos inusuales, por ejemplo, una presentación clínica o un

modo de transmisión diferente de la infección por el virus del Zika;
 Objetivos de la vigilancia
• Detectar la aparición y evolución temporal de manifestaciones
neurológicas;

• Determinar la prevalencia al nacimiento de anomalías congénitas,

especialmente las del sistema nervioso central (SNC), como la
microcefalia, e investigar esa y otras afecciones, al igual que la posible
relación potencial entre ellas y una infección anterior por el virus del
Zika de la madre;

• Contribuir al conocimiento de la enfermedad, sus complicaciones y

secuelas, a fin de respaldar la toma de medidas de prevención, tanto
primaria y secundaria como terciaria, dado que se trata de una
enfermedad emergente de la que se conoce solo parcialmente su
historia natural y carga de enfermedad.
Caso sospechoso de enfermedad por virus del Zika

Paciente que presente exantema * y al menos dos o más de los

siguientes signos o síntomas:

• Fiebre, generalmente <38,5°C

• Conjuntivitis (no purulenta/ hiperémica)
• Artralgias
• Mialgia
• Edema periarticular

* habitualmente maculopapular y pruriginoso

MONITOREO FETAL Y EVALUACIÓN INTEGRAL DE LAS
GESTANTES EN RIESGO DE ZIKA
Brasil P, Pereira, Jose P Jr, Raja Gabaglia C, Damasceno L, Wakimoto M, et al. "Zika virus infection in pregnant women in
Rio de Janeiro -- preliminary report" N Engl J Med . 4 de marzo de 2016.
Síndrome Congénito por Virus Zika
( ZIKV)
Microcefalia
DEFINICION
 Perímetro cefálico:
Indicador indirecto del desarrollo cerebral

• Especialmente en los
primeros 2 años de vida
Perímetro cefálico: Percentiles
 Diferenciar de…
• Asimetrías craneofaciales transitorias
• Moldeo craneal
 PC mejora al alta y la microcefalia a los 2 meses de vida
• Importancia de mediciones estandarizadas del PC. (Tsakiri
S. Tex. Med 2017)
Microcefalia
ETIOLOGIA
 Causas de microcefalia
• MICROCEFALIA CONGENITA
Perímetro cefálico al nacer inferior al percentil 3 para la
edad gestacional y sexo

• MICROCEFALIA ADQUIRIDA
Perímetro cefálico en el lactante o niño con perímetro
cefálico normal al nacer y luego con PC por debajo del
3er percentil según la edad y sexo

Pan American Health Organization. Lineamientos preliminares de vigilancia de microcefalia en recién nacidos en entornos con riesgo de
circulación de virus Zika. Jan 22, 2016. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2016
Causas de Microcefalia
Congénita

• Genéticos
• Teratogénicos
• Mecánicos
• Infecciosos
Microcefalia
por T.
cromosomicos

 Trisomía 13
 Trisomía 18
 Síndrome Down
Microcefalia
por T.
Genéticos

 Síndrome de Seckel
 Síndrome de Angelman
Microcefalia
por T.
Toxicos

 Radiaciones
 Metales pesados: As, Hg
 Alcohol, tabaco
Microcefalia
por  Citomegalovirus: 13%
Infecciones  Toxoplasma
Intrauterinas  Rubeola: 38%-100%
 Herpes
 Parovirus B19: 10%
 VIH
 Sífilis
 ZIKA: 1%. Epidemias 66%
Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–15: a retrospective study
Simon Cauchemez et al
 Toxoplamosis, CMV y ZIKV.
• Hallazgos de neuroimagen en las infecciones congénitas no son
patognomónicos pero en combinación con la historia puede
sugerir y guiar el manejo (Werner H. J Obstet Gynaecol Can 2017)

 Toxoplasmosis congénita: Calcificaciones cerebrales distribuidas al

azar, dilatación ventricular, cambios en la señal de sustancia blanca

 CMV congénito: microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones

periventriculares, paquigiria

 Zika congénito: Microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones

periventriculares, atrofia cerebral.
Complejo
Torch-Z
Neuroimagenes
en Infecciones
Intrauterinas Toxoplasmosis
Citomegalovirus

Zika

ZIKA
 Causas de microcefalia adquirida

• Encefalopatía hipóxico isquémica

• Hipoglicemia neonatal
• Infarto cerebral
• Meningitis
• Errores innatos del metabolismo
Microcefalia
por lesiones
postnatales

Cabalgamiento de suturas
 Microcefalia
por Virus Zika
 Microcefalia congénita
Virus Zika
• La relación temporal entre el brote de virus Zika y el
reporte de aumento en la prevalencia de microcefalia en
Brasil confirmado con laboratorio sugiere una relación
entre los 2 eventos epidemiológicos

Increase in Reported Prevalence of Microcephaly in Infants Born to Women Living in Areas

with Confirmed Zika Virus Transmission During the First Trimester of Pregnancy — Brazil,
2015 Weekly / March 11, 2016 / 65(9);242–247
Microcefalia por ZIKV
EPIDEMIOLOGIA
 Epidemiología ZIKV

• El Ministerio de Salud de Brasil declaro un aumento de 20 veces

microcefalia en RN en Octubre 2015 (Sampathkumar P Mayo Clin Proc. 2016
Apr)

• Estudio serie de casos de síndrome de ZIKV congénito señalo un aumento

de 100 veces de microcefalia en RN de Nov 2015 a Febrero 2016

• 80% de las gestantes no presentan sintomas clínicos dificultando el

diagnostico y la vigilancia ( Francia Lancet. 2016 agosto)
 Criterios diagnósticos:
Microcefalia. Brasil

Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers? Published Online February 5, 2016
http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)00273-7
 Síndrome del virus Zika congénito en Brasil:
Serie de casos de los primeros 1501 nacidos vivos
• 5 categorías basado en neuroimagen y laboratorio: 1501 casos
sospechosos
– 1 Definitivo: Pruebas de laboratorio positivas; 76
– 2. Altamente probables: Neuroimágenes especificas , negativo para otras
infecciones congénitas: 54
– 3. Moderadamente probables: Neuroimágenes especificas pero no se podían
descartar otras infecciones:181
– 4. Algo probables: Neuroimagenes sospechosas pero no fueron reportados: 291
– 5. Descartado: 899
• Muchos casos definitivos o probables tenían valores normales de
perímetro cefálico
• Un tercio de las madres no tuvieron erupción cutánea.

Lancet Agos 2016. Francia GV)

Microcefalia por ZIKV
Patogenia
 Mecanismos de transmisión
• Se realizan estudios experimentales para abordar la forma
como el virus puede atravesar la placenta, alterar el
desarrollo fetal y las funciones celulares especificas

• Mecanismo de transmisión madre al feto son aun

desconocidas

• Por lo que debemos buscar la forma de aumentar la

protección del feto y prevenir las malformaciones
congénitas
 Infección fetal del ZIKV : Intrauterina

• Hay 2 cepas primarias de ZIKV

 Cepa africana y cepa asiática. Esta cepa infecto a Brasil (Bayer A. Cell
Host Microbe. 2016 May) ascendencia común a la cepa polinesia

• La cepa asiática causa anomalías en el desarrollo cerebral

• Cepa africana también infecta las células progenitoras neurales
 Es mas destructivo para la placenta por ser altamente trófico en el
trofoblasto primitivo y mayor capacidad para lisis celular (Sheridan
MA. Proc Natl Acad Sci USA A. 2017 Feb)
 Infección fetal del ZIKV : Intrauterina
• Estudio Brasil: PCR y IgM + ZIKV, en liquido amniótico a las 28
sem de gestación , feto con microcefalia, dengue y CHIK
negativo
• La existencia del virus en Liquido amniótico indica que el ZIKV
se transmite verticalmente por un mecanismo de infección
intrauterino probablemente transplacentario (Galvet G. Lancet
Infect Dis. 2016 Jun)

• Feto con microcefalia, calcificaciones distroficas en la

corteza y sustancia blanca subcortical, ZIKV y ARN viral + en
tejido cerebral fetal después de la infección de la madre con
ZIKV (M lakar J. N Engl J Med. 2016 Mar)
 Infección fetal del ZIKV : Intrauterina
• El trofoblasto primitivo que rodea al embrión al inicio del primer
trimestre es vulnerable a la infección por ZIKV (Sheridan MA, Proc
Natl Acad Sci USA A. 2017 Feb)

• ZIKV infecta las células primarias de la placenta como las células

epiteliales amnióticas, células endoteliales, citotrofoblasto.
• Evidencian rutas transplacentarias y paraplacentales de la infección
por ZIKV al feto (Bayer A. Cell Host Microbe. 2016 May)

• En resumen: No se conoce bien aun los mecanismos de infección.

 Mecanismos de la microcefalia por ZIKV

• Deterioro de la diferenciación de las células madre neurales por ZIKV.

Respuesta inmune con interferones, complementos y citoquinas.
• Rol de los genes en la zona geográfica de Brasil? (McGrath EL. Stem Cell
Reports. 2017 Mar)

• El virus Zika agota los progenitores neuronales de los órganos cerebrales

humanos mediante la activación del receptor inmunitario innato TLR3. (Dang
J. Cell Stem Cell. 2016)

• Los hallazgos experimentales mostraron que tanto las cepas ZIKV

americanas como asiáticas se dirigen y se replican en los "progenitores
apicales proliferantes de la zona ventricular (Gabriel E. Cell Stem Cell. 2016)
Desarrollo cerebral normal

Proliferación neuronal
Migración neuronal
Organización
neuronal
Sinaptogenesis,
Alteraciones en el feto
INCREMENTO DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS
En 2000, la prevalencia de la microcefalia al nacer
en Brasil fue de 5,5 casos/100.000 nacidos vivos y
en 2010 de 5,7 casos/100.000 nacidos vivos.

Hasta el 30 de noviembre de 2015, 99,7

casos/100.000 nacidos vivos de microcefalia.

Estos datos demuestran un incremento de 20 veces

la tasa observada en años anteriores.
 Malformación del desarrollo cerebral
• TRASTORNOS DE LA
PROLIFERACION NEURONAL
– Microcefalia vera

• TRASTORNOS DE LA
MIGRACION NEURONAL
– Lisencefalia
– Paquigiria
– Polimicrogiria
Microcefalia Congénita
por virus Zika
Microcefalia Congénita
por virus Zika
Anatomía Patológica
1. Calcificaciones
Cerebro y Placenta
2. Engrosamiento de
corteza
3. Malformación del
hipocampo

Mar 10 2016
Abril 2016
88 gestantes
 Clínica
• Defectos congénitos y posnatales
• Disminución del volumen cerebral, lesiones cerebrales, desproporción
craneofacial, calcificaciones intracraneales, disfunción neurológica,
dilatación de ventrículos latreales, malformaciones de la corteza, perdida
de la audición (Van der Linden V. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Dec)

• Microcefalia no es una caracteristica necesaria del sindrome congenito

ZIKV

• Microcefalia postnatal debido a una disminucion en el crecimiento

cefalico en los meses posteriors al nacimiento
 Síndrome Congénito por virus Zika

• Microcefalia característica más

prominente del S. Congénito

• 77 bebes
11% microcefalia al nacer
9% microcefalia postnatal
4% sin microcefalia

Aragao MFVVAJNR Am J Neuroradiol- Mayo 2017

 Clínica
• Disfunción neurológica: epilepsia, hipertonía, espasticidad, hemiparesia,
trastornos de la deglución, persistencia de reflejos primarios: parálisis
cerebral

• Mayor proporción de microcefalia en madres sintomáticas y con ZIKV + en

liquido amniótico

• Madres infectadas en el tercer trimestre mostraron infección en la

placenta con ZIKV ARN negativo

• Primer trimestre placenta inmadura: virus pasan fácilmente al embrión o

fetal temprano (Noronha Ld. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2016 May)
 Clínica
• Infección viral durante la organogénesis del cerebro en el primer trimestre
podría interferir con el crecimiento neuronal y la migración neuronal
(Besnard M. Euro Surveill. 2016)

• Daño del parénquima cerebral y migración anormal de células: hipotensión

intracraneal: Microcefalia, lisencefalia (ausencia de surcos) (Cavalheiro S.Child
Nerv Sist Jun 2016)
• Calcificaciones: destrucción del parénquima por vasculopatía

• Autopsias de pacientes que murieron después del nacimiento: Hipoplasia

pulmonar, Hemorragia intraalveolar, Rigidez de las articulaciones (Martines
RB. Lancet Ag 2016)
 Microcefalia congénita por virus ZIKA
Hallazgos radiológicos

• Reducción del volumen cerebral

• Calcificaciones fuera de la unión
corticosubcortical
• Alteraciones del cuerpo calloso
• Ventriculomegalia moderada a grave
• Espacio extraaxial amplio
• Cisterna magna grande
• Polimicrogiria, paquigiria

Aragao MFVVAJNR Am J Neuroradiol- Mayo 2017

 Exploración sistemática mediante ecografía en la
primera etapa del embarazo:
 La realización sistemática de ecografías mejora la
detección de anomalías fetales importantes antes de la
semana 24 de gestación (riesgo relativo [RR]: 3,46; IC
del 95%: 1,67 a 7,14).

 El uso sistemático de ecografías en la primera etapa del

embarazo ayuda también a calcular mejor la edad
gestacional y ha sido asociado a una reducción en la
incidencia de la inducción del trabajo parto prematuro
(RR: 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83)
Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD007058.
Evaluación prenatal de anomalías fetales cerebrales y de otro
tipo relacionadas con el virus de Zika:
Precisión diagnóstica de la ecografía fetal para la detección de la microcefalia:
 El diámetro occipitofrontal; arroja, para valores de umbral de 3, 4 y 5 DE
por debajo de la media, una sensibilidad del 76%, 58% y 58% y una
especificidad del 84%, 97% y 97%, respectivamente.

 Mientras que el perimetro cefálico; para los mismos valores umbral; revela
una sensibilidad del 84%, 68% y 58% y una especificidad del 70%, 91% y
97%, respectivamente.

 Asi mismo; los valores predictivos positivos son extremadamente bajos,

mientras que los valores predictivos negativos son muy elevados para los
umbrales de 3, 4 y 5 DE por debajo de la media; tanto en DOF y PC.

 Por tanto; la ecografía fetal parece ser más eficaz para definir con
precisión la ausencia de microcefalia que su presencia.
Chibueze EC, Parsons AJ, da Silva Lopes K, Nagata C, Nobuyuki H, Swa T, et al. Accuracy of ultrasound scanning relative to reference tests for
prenatal diagnosis of microcephaly in the context of Zika virus infection: a systematic review of diagnostic test accuracy. Documento inédito, 2016.
Síndrome congénito por el virus del ZIKA

• El síndrome congénito por el virus del Zika presenta las siguientes

cinco características:
1. Microcefalia grave con hundimiento parcial del cráneo
2. Tejido cerebral disminuido con un patrón específico de daño
cerebral que incluye calcificaciones subcorticales
3. Daño en la parte posterior del ojo que incluye degeneración
macular y cúmulos pigmentarios focales al nivel de la retina
4. Contracturas congénitas como pie equinovaro o artrogriposis
5. Hipertonía , temblores, convulsiones, espasticidad
 Cutis
girata

Síndrome
de Zika
Congenito

Artrogriposis
 Síndrome de Zika Congénito

• Discapacidad intelectual
• Epilepsia
• Hipoacusia
• Déficit visual
• Retraso motor
• Problemas de aprendizaje
• Trastornos de conducta
 Síndrome congénito por el virus del Zika

• Las anomalías oculares reportadas incluyen:

– microftalmia, subluxación de lente, cataratas,
calcificaciones intraoculares, atrofia del nervio óptico,
hipoplasia y palidez del nervio óptico, palidez macular,
coriorretinitis macular y atrofia coriorretiniana.
• Otras anormalidades incluyen cuero cabelludo excesivo
o redundante.
 Diagnostico
Historia Clínica
• ANTECEDENTES
– Abortos previos
– Exposición a tóxicos
– Viajes
• GESTACION
– Infecciones: fiebre
– RCIU
– Ecografías prenatales
• EXAMEN FISICO
– Dismorfias
– Examen neurológico
 Diagnostico
Examen físico
• MEDICION EXACTA DEL
PERIMETRO CEFALICO
 Recomendaciones para la
medición del perímetro cefálico

• Evaluar cefalohematomas, caput y

registrar en la HC
• Repetir medida a las 24 horas de
vida
• Emplear curvas de PC apropiadas
para el sexo y la edad gestacional
• En prematuros precisar la EG (FUR,
ecografía 1er trimestre)
Tablas de Perímetro Cefálico
según sexo
Tablas de Perímetro Cefálico
según sexo
 Tablas de Perímetro Cefálico
según edad gestacional: Fenton
Tablas de Perímetro Cefálico
según edad gestacional
 Diagnostico por laboratorio

• IgM en LCR positivo

 Diagnostico

 Difícil: síntomas similares a los otros arbovirus

 Reacción cruzada con anticuerpos de otros virus: Dengue (Tauro et al 2016)

 PCR puede detectarse dentro de los 7 días desde el inicio de los síntomas

 Anticuerpos IgM: No evidencia solida sobre la respuesta y persistencia .

Otros flavivirus indican formación de Ac IgM dentro de los 10 días
posteriores a los síntomas y puede persistir por 2 meses. (Kalra et al 2014)

 Todavía no hay prueba fiable para el diagnostico de la infección prenatal

ZIKV. Podría realizarse PCR en liquido amniótico y en sangre de cordón
(Irfan a Rather . Front Microbiol 2017)
Uso de la amniocentesis para el diagnóstico prenatal de
la infección fetal por el virus de Zika:
 ARN del virus de Zika puede aislarse del líquido amniótico de la gestante, con
independencia de que esta haya dado positivo en las pruebas serológicas para su
detección.

 Sin embargo, se carece de evidencias científicas que avalen la precisión diagnóstica

de la técnica RT-PCR para la identificación de infecciones congénitas.

 Tampoco se sabe hasta qué punto las pruebas positivas son un factor predictivo de
malformación fetal.

 Se carece de evidencias en cuanto al momento óptimo para realizar este

procedimiento con fines de diagnóstico de la infección congénita por el virus de
Zika.
Calvet G, Aguiar RS, Melo AS, Sampaio SA, de Filippis I, Fabri A, et al. Detection and sequencing of Zika
virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil: a case study. Lancet Infect Dis 2016.doi:
doi:10.1016/S1473-3099(16)00095-5.
 Tratamiento y prevención
• No hay vacuna disponible en el mercado contra ZIKV

• Tratamiento es sintomático

• Principal estrategia es restringir la capacidad vectorial de los virus A,

aegypti eliminando sus sitios de reproducción, la aplicación de larvacidos,
uso de repelentes, mosquiteros, no dormir de día y mantener el ambiente
limpio

• Evitar relaciones sexuales sin protección y contacto sexual con personas

de áreas endémicas (Petersen et al 2016)

• Evitar viajes de mujeres embarazadas a zonas endémicas.

 Tratamiento y prevención

• Nuestro mayor reto: Salvar a la generación siguiente ( Recién

nacidos)

• Texas estableció una mejor vigilancia para identificar

mujeres con evidencia de laboratorio de infección por ZIKV
durante la gestación y casos sospechosos de defectos
congénitos por ZIKV en los RN (Hall NB: MMWR Morb Mortal
Wwly Rep. 2017)
 Recomendaciones de la OPS/OMS
para las autoridades de Salud Pública
Vigilancia de anomalías congénitas
Centro Lationamericano de Perinatología (CLAP)
 Definiciones de caso:
Caso de síndrome congénito SOSPECHOSO de estar
asociado a la infección por el virus del Zika
Recién nacido vivo que presente:
Microcefalia (medida de circunferencia craneal occipitofrontal por
debajo de -2 desviaciones estándar a las 24 horas después de nacer,
según referencias estandarizadas de acuerdo a edad gestacional y
sexo), o
Alguna malformación congénita del sistema nervioso central;

Y cuya madre, durante el embarazo:

⁋ Haya tenido antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de
vectores del virus del Zika, o
⁋ Haya tenido relaciones sexuales sin protección con una pareja con
antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de vectores
del virus del Zika. Organización Panamericana de la salud (OPS) Guía para la vigilancia de la
enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Washington, D.C. 2016
 Definiciones de caso:
Caso de síndrome congénito PROBABLE de estar
asociado a la infección por el virus del Zika

Recién nacido vivo que cumpla con los criterios de caso de

síndrome
congénito sospechoso de estar asociado a la infección por el virus
del Zika
Y:
Presente alteraciones morfológicas intracraneales
diagnosticadas por cualquier método de imagen, excluidas
otras posibles causas conocidas; o
Cuya madre haya presentado exantema durante el embarazo.

Organización Panamericana de la salud (OPS) Guía para la vigilancia de la

enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Washington, D.C. 2016
 Definiciones de caso:
Caso de síndrome congénito CONFIRMADO de estar
asociado a la infección por el virus del Zika

Recién nacido vivo de cualquier edad gestacional que cumpla

con los criterios de caso de síndrome congénito sospechoso de
estar asociado a la infección por el virus del Zika; y en quien
se haya confirmado por laboratorio la infección por virus del
Zika, independiente de la detección de otros agentes.

Organización Panamericana de la salud (OPS) Guía para la vigilancia de la

enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Washington, D.C. 2016
 Definiciones de caso:
Aborto o muerte fetal con SOSPECHA de asociación a la
infección por el virus del Zika:

Producto de un aborto o muerte fetal de una gestante que durante el

embarazo haya presentado exantema, y que
⁋ Tenga antecedente de residencia o viaje a un área con presencia
de vectores para el virus del Zika; o
⁋ Haya tenido relaciones sexuales sin protección durante el
embarazo con una pareja con antecedente de residencia o viaje a
un área con presencia de vectores para el virus del Zika.

Aborto o muerte fetal con CONFIRMADO de asociación a la

infección por el virus del Zika:

Todo caso sospechoso en el que se confirme la infección por el virus

del Zika a partir de muestras de sangre u orina de la gestante o
puérpera o de tejidos del producto de aborto o muerte fetal.
 Definiciones de caso:
Sospecha de transmisión vertical del virus del Zika sin
síndrome congénito
Recién nacido vivo de cualquier edad gestacional que no cumpla con los
criterios de la definición de caso sospechoso de síndrome congénito
asociado al virus del Zika, y cuya madre haya sido clasificada como caso
sospechoso, probable o confirmado de enfermedad por el virus del Zika
durante el embarazo.

Caso CONFIRMADO de transmisión vertical sin síndrome

congénito

Recién nacido vivo que cumpla con los criterios de caso sospechoso de
infección del ZIKV por transmisión vertical y en cuya muestra de suero
haya sido detectada IgM anti- ZIKV por ELISA*.

* Cuando se disponga de un resultado positivo de ARN del virus por PCR, puede tratarse de una transmisión
perinatal y no vertical, y se recomienda un siguiente análisis por serología.
Organización Panamericana de la salud (OPS) Guía para la vigilancia de la enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Washington, D.C. 2016
 FLUJOGRAMA DE
PROCEDIMIENTOS PARA LA
ATENCiÓN DE LAS MUJERES EN
EDAD FÉRTIL
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCiÓN
A GESTANTES QUE ACUDEN A
SERVICIOS DE SALUD
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCiÓN
A GESTANTES CON SOSPECHA DE
INFECCiÓN POR VIRUS ZIKA
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCiÓN Y
SEGUIMIENTO A GESTANTES CON
DIAGNÓSTICO DE INFECCiÓN POR
VIRUS ZIKA
 Adaptación de la vigilancia según escenarios
epidemiológicos
Se consideran cuatro panoramas epidemiológicos, adaptados de la
propuesta de la OMS:

• Zonas con transmisión epidémica del virus del Zika

• Zonas con transmisión endémica del virus del Zika

• Zonas sin casos autóctonos y con presencia de vectores del virus del Zika

• Zonas sin casos autóctonos y sin presencia de vectores del virus del Zika.
 Prevención de la transmisión sexual del virus de Zika
Actualización de las orientaciones provisionales
7 de junio de 2016
WHO/ZIKV/MOC/16.1 Rev.2

Recomendaciones provisionales
1. Introducción
Basándose en las pruebas cada vez más numerosas de que el virus
• 2.1.2Que
Modos delas parejas
transmisión sexual sexuales de embarazadas que
Foyresidan
et al. fueron los o
2
vuelvan
primeros en sugerir lade zonas
transmisión del donde se sepa que hay
de Zika se puede transmitir por 1.1
víaInformación
sexual, la OMS recomienda:
general
transmisión localel casodel
virus de Zika a través de las relaciones sexuales. En ese
virus tengan practicas
1. Que los programas de los países velen por que:
El presente documento actualiza las orientaciones publicadas
el 18 de febrero de 2016 acerca de la prevención de la
estudio,
infectado
publicado en 2011, se describía
sexuales seguras
en 2008 en el Senegal
de un varón
sudoriental y que o sea abstengan de tener
al volver
• Todas las personas (hombres o mujeres)
transmisión con
sexual del virus infección por el
de Zika. relaciones sexuales, al menos mientras dure el
los Estados Unidos de América (EE.UU.) había infectado a
virus de Zika y sus parejas La principal sexuales
vía de transmisión(sobre
de este virustodo
son los las embarazo.
su mujer por vía sexual. Desde entonces hasta el 19 de mayo
de 2016 se han descrito casos de transmisión sexual del virus
embarazadas) reciban información sobre los riesgos
mosquitos del género Aedes. Sin embargo, cada vez sondemás
de Zika en 10 países (EE.UU.,3 Francia,4 Italia,5 Argentina,7
numerosas las pruebas de que su transmisión sexual no solo
transmisión sexual del virus,es posible,
las medidas anticonceptivas y las Chile,8 Perú,9 Portugal,10 Nueva Zelandia,11 Canadá,12 y
prácticas sexuales seguras,apreocupante
y siempre
sino más frecuente de lo que se creía.1 Esto es
debido aque sea posible,
la asociación se por
entre la infección lesel • Que las parejas o las mujeres que tengan
Alemania13), en su mayoría por relaciones vaginales. El 2 de

proporcionen preservativos. virus de Zika y complicaciones como la microcefalia, el previsto un embarazo y vuelvan de zonas donde
febrero de 2016, los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de los EE.UU. anunciaron el primer caso
•
síndrome de Guillain-Barré y otros trastornos neurológicos.
Las mujeres que tengan relaciones sexuales sin protección y no se sepa que hay transmisión local del virus
documentado de un hombre infectado por el virus de Zika

deseen el embarazo por temor

Los datos actuales sobre el virus de Zika siguen siendo
a la infección por este virus esperen al menos 8 semanas antes de intentar
tras haber tenido relaciones sexuales por vía anal.6 Poco
escasos. A medida que se disponga de nuevos datos se
tengan fácil acceso a servicios
revisaránanticonceptivos
las presentes orientacionesde y se urgencia
actualizarán lasy
concebir para dar tiempo a que se resuelva una
después, el informe de un caso publicado en abril de 2016
levantó la sospecha de transmisión del virus de Zika
asesoramiento. recomendaciones. posible infección por el virus de Zika; el plazo se
mediante relaciones sexuales orales. El caso, identificado en

• A fin de evitar consecuencias negativas para el embarazo y el ampliará a 6 meses en caso de que el hombre de
febrero de 2016, había tenido contacto sexual con una

la pareja sea sintomático.

1.2 Público destinatario persona con síntomas de infección por el virus de Zika. Se
feto, los hombres y mujeres en edad de procrear que residan
El presente documento se destina a informar al público en
sospechó la transmisión por vía oral porque las relaciones
habían consistido en coito vaginal sin preservativos ni
en zonas donde se sepa que general
hay transmisión
y a ser utilizado porlocal del virus
los profesionales sean
sanitarios y eyaculación y sexo oral con eyaculación.4
informados y orientados correctamente para que piensen en
los formuladores de políticas para ofrecer orientaciones
• HastaQue los loshombres
la fecha, todos casos de transmisiónysexuallas se hanmujeres de vuelta de
retrasar el embarazo y sobre sigan las recomendaciones (en zonas donde se sepa que hay transmisión del
las prácticas sexuales apropiadas en el contexto de la
producido de un varón sintomático a su pareja mediante
infección por el virus de Zika.
particular el uso sistemático de preservativos) para prevenir virus adopten prácticas sexuales seguras o se
actividades sexuales que han tenido lugar antes, durante o
las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana después del inicio de los síntomas de la enfermedad por el
virusabstengan
de Zika. No se sabe side tener
las mujeres relaciones sexuales al menos
o los hombres
(VIH), otras infecciones de 2. transmisión
Transmisión sexual sexual delyvirus
los de embarazos
Zika en las 8 semanas siguientes
asintomáticos pueden transmitir el virus a través de las al retorno.
no deseados 2.1 Evidencias actuales
relaciones sexuales.

2.1.3 Presencia del virus en el semen

 CHIKUNGUNYA
HISTORIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

La fiebre de Chikungunya
(CHIK): Enfermedad arboviral
causada por el virus Chikungunya
CHIKV.

• Vocablo Makondé (Tanzania y Mozambique)

“aquel que se encorva”.
• India: Aakydia (Hombre rígido).

Rey Jorge R, Connelly C, Mores N, Smartt T, Tabachinick J. La Fiebre Chikungunya. ENY-736S (IN729),FAS. University of Florida Disponible
en: http://edis.ifas.ufl.edu/pdffiles/IN/IN72900.pdf [Consulta: 25/06/2012 ].
 F Simon, collection personnelle

EL DIAGNÓSTICO SE BASA EN LA SOSPECHA CLÍNICA

Fase aguda, manifestaciones cutáneas D3-D5
Exantema difuso

F Simon, colección personal

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 6

Fase aguda, manifestaciones cutáneas

F Simon, collection personnelle

E Javelle, colección personal

7
Fase aguda, manifestaciones cutáneas

F Simon, colección personal

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 8
Fase aguda, edema facial de la nariz, del
párpado

E Javelle, colección personal

F Simon, colección personal

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 9

Fase aguda, inflamación de las orejas

F Simon, E Javelle colección personal

10
 1. Fase aguda, signos de las mucosas

“Enantema”

Conjuntivitis

Courtesy of The French Task Force Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France

on Research on Chikungunya

11
 Fase aguda, manifestaciones reumatológicas

•
Artralgias/artritis
 Bilaterales, simétricas,
 >10 grupos articulares
 Manos & pies
 Muy invalidantes
• Tenosinovitis
 Muñecas, tobillos
 Muy llamativas

• Bursitis
La ecografía puede diagnosticar el tipo
de daño : aqui sinovitis de la cadera

• Edema peri articular

E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

12
 Fase aguda, artritis
Hinchazón y líquido articulares: articulaciones metacarpo
falángica, inter-falángica proximal y metatarso – falángica +++

F Simon, E Javelle colección personal

13
 Fase aguda, artritis
evolución
Hospitalizacion

F Simon, colección personal

F Simon, colección personal

14

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Fase aguda, artritis

En ecografia
liquido y inflamacion de la
membrana sinovial

E Javelle colección personal 15

Fase aguda, tenosinovitis

E Javelle colección personal

16
Fase aguda, bursitis

Dactilar inflamación

F Simon, E Javelle colección personal 17

 ¿Qué pasa a largo plazo después del CHIK?

• ¿Curación o no ? criterio posible subjetivo

− Estado físico, calidad de vida, dolor
− Preocupación por recaídas  remisión

• 3 meses : 80 a 93%
• 15 meses : 57% Heterogeneidad
de los estudios sobre
criterios:
• Después de 2,5 años: 47% dolores, artralgias,
artritis…

Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
19
 Evolución crónica

• Asociado a la NO curación:
− Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,
dolor > 30d
− Edad > 45 años, mujeres
− Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
− Elevado anticuerpos IgG
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

• Síntomas diversos > 3 meses

• 2 entidades:
− Los trastornos musculo esqueléticos (95%)
− Los reumatismos inflamatorio crónico (5%)

21
 ¿Inflamación poli articular crónica?

 Artritis o synovitis o inflamatoria artralgias o entensopatía

 ± Ecografía para objetivar las lesiones articulares
 > 4 articulaciones
 > 3 meses después CHIK

SI

 Factor reumatoide (25-43%+), Anticuerpos anticitrularina y antinucleares

 VS, PCR, acido úrico
 Serológica CHIK
 Radiografías de referencias de las manos y los pies, de las articulaciones
dolorosas +/- otras radiologías
 Reumatismo inflamatorio crónico post-chikungunya

• Continuum de la infección aguda hacia el reumatismo crónico

• Artritis reumatoide
− IgM + IgG anti CHIKV y criterios EULAR o ACR (synovitis+++),
sin otra causa, evolución destructiva posible

• Pseudo-reumatismo psoriasis
− Antiguo o nuevo psoriasis, periostitis inicial, artitis en la
articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple
(talagia), criterios espondilartropatía, evolución destructiva
posible

• Poliartritis inclasificable
− Inflamación activa en > 4 articulaciones

Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200 ;
E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia
Reumatismo inflamatorio crónico post - Chikungunya

No reumatológica historia, continuum 3 meses después CHIK: poli

synovitis metacarpo-falángica y metatarso-falángica, FR +

Artritis reumatoide post-CHIK

 Fase crónica (> M3) :
manejo de las formas inflamatorias

• Descartar la gota poli articular y otras causas de poli artritis crónica

(hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)

• Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio crónico
− Reumatismos inflamatorios crónicos: PEC espacializada (< M6) tratamiento de fondo,
− Poliartritis no deformante indiferenciada : analgésicos y AINES, valorar corticoterapia
en dosis bajas;

• Inmunomoduladores para reumatismos destructores

− Methotrexate : entre M4 et M12 +++
− Bioterapia

25
F Simon, collection personnelle

F Simon, collection personnelle

E. Javelle, collection personnelle
E. Javelle, collection personnelle

E. Javelle, collection personnelle

 Síntomas crónicos articulaciones periféricas – M30

Rigidez art CHIK+

Dolor art CHIK+

Edema CHIK+
662 gendarmes,
Rigidez art CHIK-
Île de la Réunion 2006
Dolor art CHIK-
2 años de seguimiento Edema CHIK-
404 respuesta
M : 95%, media : 43 años.

297 CHIK-

101 CHIK+
16% « no sé» 
47% curado
37% no curado

Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

32
 Generalizad trastornos musculo esqueléticos
Artralgias periféricas con subcutáneo hinchazón y rigidez

33