LAPORAN KASUS

CKD STAGE V + ANEMIA + Efusi Pleura

sinistra

PEMBIMBING : dr. H Riski Habibie Sp, PD

OLEH : Pitria Khairunnisa

16710310
I D E N T I T A S PASIEN

 NAMA : Ny. U  STATUS : Menikah

 USIA : 50 tahun  AGAMA : Islam
 ALAMAT : Dsn Langsepan  SUKU BANGSA : Jawa
Probolinggo  TGL MRS: 30 mei 2018
 PEKERJAAN : Ibu Rumah  TGL KRS : 3 juni 2018
Tangga (meninggal)
anamnesis

 Keluhan utama : Sesak

 Riwayat penyakit sekarang (RPS)

1. Mual
1. Sesak 2. Nafsu makan menurun
nyeri pinggang
1 minggu 3. Pusing
1 bulan hilang
terus 4. BAK nyeri
timbul
menerus 5. Kaki bengkak
Riwayat penyakit RIWAYAT
dahulu PENGOBATAN
 Sebelum ke Rs Dr Moh
 DM (-), saleh pasien berobat ke Rs
 Hipertensi (-), jember dan Rs waluyo
Probolinggo

RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARGA RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
 Pendidikan terakhir: SMA
 Tidak ada anggota keluarga yg
sakit seperti ini  Pekerjaan: Ibu Rumah
Tangga
4
Pemeriksaan fisik

 Kesadaran : Compos Mentis  - Tekanan Darah: 126/74 mmHg

 GCS :4 5 6  - Nadi: 99 x/m; regular;kuat
 KU : Lemah, tampak angkat
sesak  - RR: 39 x/m
 BB : 70 kg  - Suhu: 37,2° (aksila)
 - SPO2 : 88% (tanpa nasal kanul)
dan 99% (memakai nasal kanul)

5
Pemeriksaan fisik
KEPALA/LEHER THORAX
A/I/C/D: +/-/-/+  INSPEKSI:
MATA: Simetris, iktus kordis tdk tampak, retraksi ICS
(+), RR 39 x/m
Konjungtiva anemis, sklera normal, lensa
jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)  PALPASI:
HIDUNG & TELINGA: Gerak nafas simetris, Fr. Raba simetris, Fr. Suara
simetris, iktus kordis teraba di ICS V
Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) midclavicular line sinistra
MULUT:  PERKUSI:
Sianosis (-), gusi berdarah (-), bercak putih Redup pada ICS VI parasternal line Sinistra
(-)
 AUSKULTASI:
LEHER:
Pulmo: Ves +/+ (apeks) + / ↓ (basal); Rh -/-; Wh
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran -/-
kelenjar
 Cor: S1/S2 tunggal; Murmur (-); Gallop (-)
6
Pemeriksaan fisik

ABDOMEN EKSTREMITAS
INSPEKSI:  SUPERIOR:

Flat, jejas (-), bekas operasi (-)  Akral hangat +/+

AUSKULTASI:  Pucat +/+

Bising usus (+) kesan normal  Edema -/-

PALPASI:
Soepel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak  INFERIOR:
teraba, asites (-)  Akral hangat +/+
PERKUSI:  Pucat +/+
Timpani (+)  Edema +/+

7
Pemeriksaan penunjang

PARAMETER HASIL NORMAL

WBC 16.400/uL (+) 4.800-10.800/uL

HB 8,3 g/dL (-) 12-18 g/dL

HCT 25,0% (-) 37-52%

MCV 85,9 fL 79-99 fL

MCH 28,5 pg 27-31 pg

MCHC 33,2 g/dL 33-37 g/dL

PLT 340.000/uL 150.000-450.000/uL

GDA 134 mg/dL (+) >200 mg/dL

8
Pemeriksaan penunjang

PARAMETER HASIL NORMAL

RENAL FUNCTION TEST
BUN 60,4 (↑) 6-20 mg/dL

CREATININ 16 (↑) 0,7-1,3 mg/dL

UREA 118 20-40 mg/dl

9
Pemeriksaan Penunjang
Rongten Thorax :
Deviasi trakea (-)
Kesan kardiomegali
Efusi pleura sinistra
 Problem List
PERMANENT PROBLEM LIST INITIAL ASSEMENT
1. Sesak
2. Lemas CKD Stage V
3. Nyeri pinggang PLANNING
4. mual
Dx :
5. Nafsu makan menurun
6. Oedem ekstermitas bawah DL
SE
Anemis
LFT
RR : 29x/m
Cepat dan dalam RFT
Pitting edem ekstremitas bawah UL
BUN : 60,4 (↑) Tx :
Kreatinin : 16 (↑)
Hb : 8,3 (↓) Pro HD
Urea : 87 (↑) O2 Nasal 3 Lpm
GFR 5,46 ml/menit/1,73 IVFD D5% 10 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1
Inj. Omeprazole 2x1
Inf. Parasetamol 3x1 p.r.n
Asam folat 3x1
Mx :
Tanda-tanda vital
Gejala klinis
Ex :
Istirahat cukup
Tirah Baring
 DIAGNOSIS AWAL
 DIAGNOSIS PRIMER
CKD stage V
Terapi sementara : Planning diagnosis
 DL
 Non medikamentosa
 SE
 Tirah baring total
 LFT
 Planning terapi
 RFT
 Pro HD
 UL
 O2 Nasal 3-4 Lpm
 IVFD D5% 10 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1
 Inj. Omeprazole 2x1
 Inf. Parasetamol 3x1 p.r.n
 Asam folat 3x1
FOLLOW UP
 Tanggal 31 Mei 2017 1 juni 2018 2 juni 2017
S:
Sesak + + +
Nafsu makan turun + + +
Badan lemas + + +
Mual + + +
Penurunan kesadaran + +
O:
Vital Sign 130/90 – 95 – 25 – 36,7 164/83 – 115 – 40 – 36,8 129/71 – 122 – 24 – 36,8
TD – N – RR – S a/i/c/d +/-/-/+ a/i/c/d +/-/-/+ a/i/c/d +/-/-/+

A:
CKD stg V CKD stg V CKD stg V
Anemia Anemia
Efusi pleura sinistra

P: IVFD PZ 12 tpm Terapi tetap Terapi tetap

Inj. Ceftriaxone 2x1 amp Inj furosemid 20 mg
Inj. Omeprazole 2x1 O2 NRBM 10l/mnt
Inf. Parasetamol 3x1 p.r.n
02 nasal 3-5 lpm
Pro HD
Foto thorax
15
 Tanggal 11 Mei 2017
S:
Sesak +
Nafsu makan menurun +
Badan lemas +
Penurunan kesadaran +
kejang +
O:
Vital Sign Pukul 14.00 : 90/50 (palpasi) – 118 – 22 –
TD – N – RR – S 36
a/i/c/d -/-/-/+
Akral dingin

Pukul 17.30 : tidak teraba

A:
CKD stg V +
+ Efusi Pleura sinistra
+ Anemia

P: RJP
17.40 Meninggal dunia

16
 CKD merupakan sindroma klinis penurunan fungsi ginjal secara
menetap akibat kerusakan nefron. Proses penurunan fungsi ginjal
berjalan secara kronis dan progresif sehingga pada akhirnya akan
terjadi Gagal Ginjal Terminal (GGT) atau End State Renal Disease
(ESRD).
 • Aterosklerosis a. renalis
• Hiperplasia fibromuskular
• Nefrosklerosis
CKD

Renin ↑ GFR ↓ Protein dlm Fungsi ginjal ↓ BUN & S.Cr ↑

darah ↓

Ang I ↑ Produksi urin ↓ Penurunan Kemampuan Azotemia

Kepekatan urin ↑ ekskresi Produksi
Na + & K+ eritropoietin ↓
Ang II ↑ hipoalbumin Uremia syndrome
Disuria/anuria
Volume Pembentukan
Vasokonstriksi vaskular ↑ Osmolaritas eritrosit ↓ Mual + muntah
PD pemb.darah ↓

Low intake
Tekanan
Hipertensi Hidrostatik ↑

Anemia Defisiensi Fe,

Asam folat, vit. B12
Edema
EFUSI PLEURA
CKD Ketidakmampuan ginjal untuk membuang cairan

Overload cairan

Peningkatan tekanan hidrostatik

Kebocoran cairan ke ruang potensial tubuh (misalnya ke

rongga pleura)

Efusi pleura
 Dasar diagnosis CKD
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative
TEORI PADA PASIEN

Definisi CKD menurut NKF-KDOQI*: Tidak dilakukan pemeriksaan

1. Kerusakan ginjal selama ≥ 3 bulan
Kerusakan ginjal adalah adanya kelainan struktur
atau fungsi ginjal dengan manifestasi:
Kelainan patologi, atau
Penanda kerusakan ginjal, atau kelainan radiologi

2. GFR < 60 ml/men/1,73 m2 ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa GFR = 5,46 ml/menit/ /1,73 m2
kerusakan ginjal
STAGE CKD
NKF-DOQI
STADIUM GFR (ml/men/1,73m2) PASIEN
1 ≥ 90
2 60 – 89
3 30 – 59
4 15 – 29
5 < 15 atau dialisis 5,46 ml/men/1,73 m2
 TEORI PASIEN
Manifestasi
Sesuai
dengan
DM - Klinis
Infeksi Traktus Urinarius +
penyakit
yang Batu traktus urinarius +
mendasari Hipertensi -
Hiperurikemia -
SLE -
Sindrom Lemah +
Uremia Letargi +
Anorexia +
Mual muntah +
TEORI PASIEN
Nokturia -
Komplikasi Hipertensi -
Kelebihan volume cairan (volume +
overload) Anemia +
Neuropati perifer - Osteodistrofi renal TDP
Pruritus - Payah jantung -
Uremic frost - Asidosis Metabolik TDP
Perikarditis - Imbalanced elektrolit TDP
Kejang, Koma + TDP = Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Source: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV, 2007
N TEORI PASIEN
O
1. Terapi spesifik terhadap • DM : Pengendalian gula darah sampai
penyakit dasarnya: DM + HT HbA1C <7%
• HT : Penggunaan ACE-I atau ARB, -
statin, dan terapi antiplatelet sesuai
indikasi klinik
2. Pengendalian Keseimbangan Pemberian cairan per 24 jam Balance cairan
Air dan Garam disesuaikan dengan produksi urin 24 Monitor produksi urin
jam ditambah 500ml. Furosemid dosis
tinggi masih dapat dipakai pada awal
CKD, Asupan garam tergantung evaluasi
elelktrolit, KDIGO 2012
merekomendasikan asupan sodium
<90mmol/hari atau <2 gram/hari pada
orang dewasa.
 N TEORI PASIEN
O
3. Diet Rendah Kebutuhan kalori minimal 35 kcal/kgBB/hari.
Protein dan Tinggi KDIGO 2012 mengusulkan asupan protein 0,8 g/kgBB/hari
untuk orang dewasa disertai DM atau tidak dan GFR < 30
Kalori
ml/menit/1,73m2.

4. Pengendalian Ca Glukonat 10% sebanyak 10ml dalam waktu lebih dari 2 -

gangguan menit untuk menstabilkan myokardium.
Menurunkan K dengan:
imbalanced
Pencegahan hiprekalemia meliputi diit K dibatasi 40-60
elektrolit dan mEq/ hari
asam-basa Asidosis Metabolik:
• NaHCO3 pada keadaan asidosis berat,
• Bila konsentrasi bikarbonat serum < 22 mmol/l : terapi
bikarbonat oral

5. Pengelolaan • Penggunaan ARB atau ACE-I -

Hipertensi

6. Pengobatan • Diet rendah phospatase (800-1000 mg/hari), -

Metabolic Bone pemberian oral phospatase binder
Disease • Pemberian suplemen vitamin D atau analog vitamin D
No. TEORI PASIEN
7. Pengelolaan anemia • Maintenance • Tab. Asam Folat 3x1
• Transfusi
• Pemberian eritropoietin

8. Deteksi dan Pengobatan Infeksi Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

9. Tata laksana pengobatan Penyesuaian dosis penggunaan obat nefrotoksik -

dan keselamatan pasien

10. Persiapan dialisis dan Dilakukan pada CKD stage V, pada GFR < 15 Pro Hemodialisis
transplantasi/ ml/men/1,73 m2
Terapi pengganti ginjal Berupa Hemodialisis, peritoneal dialisis, atau
transplantasi ginjal.
 KESIMPULAN

 Diagnosa kasus ini adalah Chronic Kidney Disease Stage V

dengan uremic syndrome, Anemia dan efusi pleura
 Terapi yang diberikan pada kasus ini berupa terapi
medikamentosa beserta pengaturan intake makanan.