UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA:LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION EN
EFERMERIA

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL

HEMORRAFIA SUBARANOIDEA
ISQUEMIA LESIONAL CEREBRAL
TRAUMA DE TORAX CERRADO

POSTULANTE: ERLINDA CAYOLA OLIVERA

I. DATOS GENERALES DE LA PACIENTE
 Iniciales: A.S.L Sala: 9 Cama: 35
 Edad: 59 años Sexo: F
 Ocupación: Labores De Casa
 Procedencia: Cercado - Cbba
 Grado De Escolaridad: Bachiller
 Religión: Cristiana
 Dirección Actual: Av. La patria
 Fecha De Ingreso: 03 - 02 - 18
 Fecha De Valoración: (07- 03 -18) (08 - 03 -18) (09 - 03 -18)

II. HISTORIA CLINICA DE ENFERMRIA

 Fuente y confianza que merece la historia = Hija
 Motivo de consulta = Accidente en moto
 Historia de la enfermedad :UTI-SALAS 03 de marzo
 Antecedentes heredo familiares
 Antecedentes personales no patológicos
Hábitos

 Antecedentes personales, sociales y de su entorno

 Inmunizaciones:

Antecedentes personales patológicos

 Antecedentes médico- quirúrgicos, traumatismos y transfusiones
sanguíneas.
Alergias: Se desconocen
 Antecedentes Gineco- Obstétricos
G=6 P=6 C=0 A=0
Examen físico y por sistemas

PA: 150/70 mmHg: La sístole se encuentra por encima de lo normal. Vale decir que la paciente se
encuentra con una hipersistolica)
FC: 86x´: Se encuentra dentro de los parámetros normales
FR=26x´ presenta alteración en la frecuencia y ritmo (la paciente se encuentra con taquipnea.)
Sat O2 = 95% Normal.
T°=37 °C: se encuentra dentro el rango normal

 Examen general
Revisión por sistemas:

Sistema Nervioso Central.- Glasgow 8/15

Sistema Respiratorio.- Hipoventilación
Sistema Cardiovascular.-
Sistema Gastrointestinal.- Dep (+)
Sistema Genitourinario.- Sonda Foley diuresis
colurica. Recibe furosemida por SNG
intermitente
 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

Clínico.-.
 Traumatismo encefalocraneano:
 hemorragia subaranoidea post traumática.
 Isquemia cerebral lesional derecha
 Trauma torácico cerrado 6to arco intercostal derecha.

Quirúrgico.-
 Post traqueotomía percutánea
 Post operado craneotomía descompresiva fronto parieto
temporal izquierdo y derecho
 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL
Clasificación
TCE “cualquier lesión física o TCE leves: GCS 15-14
deterioro funcional del contenido
TCE moderados: GCS 13-9
craneal secundario a un
intercambio brusco de energía TCE graves: GCS < 9
mecánica
RESPUESTA APERTURA
RESPUESTA VERBAL
MOTORA OCULAR
6 Obedece órdenes 5 Conversación orientada 4 Espontánea
5 Localiza el dolor 4 Conversación desorientada 3 A la orden
4 Retirada 3 Palabras inapropiadas 2 Al dolor
3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles 1 Nula
2 Extensión anormal 1 Nula
1 Nula
 Fisiopatología:
 Mecanismo lesional primario
Hemorragia epidural aguda
Hematoma subdural aguda
Estático lesiones focales
Contusión hemorrágico cerebral
Hematoma intraparenquima cerebral
Dinámico lesiones difusas – lesión axonal difusa
Mecanismo lesional
 Hiponatremia
secundario
 Hipernatremia
 Complicaciones respiratorias
hipoxia
Mecanismo lesional Neumonías

terciario Edema pulmonar

Trombo embolismó pulmonar
 Lesiones penetrantes:  Hipotensión
causa rotura y desgarra  Hipertensión intracraneal
directo del tejido  Vaso espasmo cerebral
encefálico  Convulsiones
 Edema cerebral
 Coagulopatias
 Infecciones
 Complicaciones cardiovasculares
 • Cefalea
• Nauseas
SIGNOS Y • Vómitos
SINTOMAS • Visión borrosa
• Inconciencia
• Somnolencia
• RX
• Resonancia magnética
• TAC
DIAGNOSTICO • Angiograma
• Examen hematológica
• ECG

• Quirúrgico
TRATAMIENTO • No quirúrgico
PREVENCION
HEMORAGIA SUBARANOIDEA
POSTRAUMATICA

SIGNOS Y SINTOMAS

FISIOPATOLOGIA

DEFINICION
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Examen físico

Valoración neurológica

Examen oftalmológico

Angiograma cerebral

Resonancia magnética

PREVENCION
 ISQUEMIA CEREBRAL LESIONAL

FISIOPATOLOGIA
La deprivacion absoluta de
DEFINICION oxígeno y glucosa el tejido
Es una interrupción del neural activa una serie de
cascadas patológicas que
suministro de sangre al conllevan una serie de la
cerebro muerte neurona.
SIGNOS Y SINTOMAS
- Trastornos del habla
- Rigidez
- Visión borrosa
- Mareo
- Confusión
- Desmayo o coma

DIAGNOSTICO
- Rx de cráneo
-Resonancia magnética
-Angiograma
-Exámenes hematológicos
 PREVENCION
TRATAMIENTO
 TRUAMA TORACICO CERRADO

DEFINCION FISIOPATOLOGIA
Lesión que resulta de SIGNOS Y SONTOMAS
Se basa en la
un trauma cerrado, presencia de tres • Dificultad respiratoria
produciendo una factores que son • Respiración acelerada y
disociación producto del superficial
completa de una mecanismo y • Mareo
porción de la caja magnitud del trauma • Disminución del nivel de
torácica por medio sufridos por el paciente conciencia
de la perdida de la • Hipotensión
continuidad ósea • Shock
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
DIAGNOSTICO
• Rx tórax PA, AP, TRATAMIENTO PREVENCION
Lateral
• Electrocardiograma • Administración de Evitar el riesgo de
analgésicos que se produzcan
• Ecocardiograma
• Fisioterapia pulmonar los accidentes que
• Toracocentesis pueden producir
• Manejo de secreciones
• TAC torácico respiratorias este tipo de lesión
• Resonancia • Ventilación mecánica si
magnética es necesario
• Análisis de sangre
• Gasometría arterial
 Descripción del tratamiento que recibe la paciente.
07-03-18
 Dieta CN estándar 1ml /Kcal
200ml c/3hrs
 Sol. Fisiológico 0,9% 1000cc
P/24 hrs
MEDICAMENTOS
 Endial 1mg c/8 hrs x SNG
 Ranitidina 150mg c/noche x
SNG
 Paracetamol 500mg PRN x
SNG
 Fenitoina 100mg x SNG c/8hrs
 Espironolactona 50mg x SNG
c/12hrs
 Modafinilo 200mg x SNG c/12
hrs
 Losartan 50mg x SNG c/12 hrs
 Enoxiparina 20mg SC c/12 hrs
 Furosemida 20 mg x SNG c/12
hrs
08-03-18 09-03-18
 Dieta CN estándar 1ml /Kcal
 Dieta CN estándar 1ml /Kcal
200ml c/3hrs
200ml c/3hrs
 Sol. Fisiológico 0,9% 1000cc
 Sol. Fisiológico 0,9% 1000cc P/24
P/24 hrs
hrs
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
 Endial 1mg c/8 hrs x SNG
 Endial 1mg c/8 hrs x SNG
 Ranitidina 150mg c/noche x
 Ranitidina 150mg c/noche x
SNG
SNG
 Paracetamol 500mg PRN x
 Paracetamol 500mg c/8hrs x
SNG
SNG
 Fenitoina 100mg x SNG c/8hrs
 Fenitoina 100mg x SNG c/8hrs
 Espironolactona 50mg x SNG
 Espironolactona 50mg x SNG
c/12hrs
c/12hrs
 Modafinilo 200mg x SNG c/12
 Modafinilo 200mg x SNG c/12 hrs
hrs
 Losartan 50mg x SNG c/12 hrs
 Losartan 50mg x SNG c/12 hrs
 Enoxiparina 20mg SC c/12 hrs
 Enoxiparina 20mg SC c/12 hrs
 Furosemida 20 mg x SNG c/12
 Furosemida 20 mg x SNG c/12
hrs
hrs
28-02-18

PRUEBA RESULTADO INTERPRETACION

Análisis de Staphilococcus
aspirado traqueal epidermidis Los Staphilococcus son

cultivo y bacterias responsables de

antibiograma varias enfermedades e

infecciones. Esta bacteria
es frecuente sobre todo en
los hospitales y se fina en
los equipos médicos como
las prótesis y los catéteres.
• Se cuenta con examen microscópica del sedimento en orina
Fecha: 08-03-18

VALORES
PRUEBA RESULTADO INTERPRETACIÓN
NORMALES

Cantidades mayores traducen la

8-10 por Hasta 2 por infección del tracto urinario

Leucocitos
campo campo especialmente si se acompañan
de placas de pus.

La presencia de piocitos en la
1 por 6 Hasta 5 por orina generalmente es una señal
Piocitos campos campo de inflamación del tracto urinario.
Que son placas de pus.

La presencia de eritrocitos intactos

en la orina se denomina hematuria
1 a 3 por campo
Eritrocitos Abundantes es la cusa de infecciones del
tracto urinario
 NECESIDAD DE OXIGENO
PROBLEMA
 Dificultad respiratoria
 Secreciones traqueales en
abundante cantidad
 Ventilación espontanea
 Presencia de Staphilococcus
epidermidis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 Patrón respiratorio ineficaz relacionado a la presencia
de secreciones en el tracto respiratorio.
 Riesgo de bronco aspiración relacionado con
traqueotomía y presencia de secreciones orofaríngeo
y traqueales
 Riesgo de infección relacionado con presencia de
traqueotomía y abundante secreciones traqueales
 NECESIDAD NUTRICIONAL
PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
 Estado de inconciencia  Alteración de la nutrición relacionada
con la incapacidad para ingerir o
 Deglución disminuido digerir alimentos o absorber nutrientes
 Perdida de la movilidad debido a factores biológicos.
motora
 NECESIDAD DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS,
NECESIDAD DE ELIMINACION
PROBLEMAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 Presencia de sedimento  Alteración de la eliminación
en la orina urinaria relacionado a
 Mal olor de la orina infección del tracto urinario
 Presencia de leucocitosis manifestado por presencia de
(resultados de piocitos en la orina y
laboratorio) procedimientos invasivos
(Sonda Foley).
 NECESIDAD DE HIGIENE
PROBLEMA
 Imposibilidad de movimiento
 Pérdida de conciencia
 Déficit de higiene oral
 Halitosis
 Déficit de higiene corporal
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.Déficit de autocuidado
con imposibilidad de
movimiento relacionado
con alteración de estado
de inconciencia.
2. Deterioro de la mucosa
oral relacionado con mala
higiene oral halitosis
manifestado por alteración
de estado de inconciencia.
 NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO
NECESIDAD DE PROTECCION Y SEGURIDAD.

PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Estado de Inconciencia.
 Reposo prolongado
 Zonas enrojecidas Alto riesgo de deterioro
de la integridad cutánea
y trofismo relacionado
con reposo prolongado
manifestado por zonas
de enrojecimiento en
región sacra
 NECESIDADES SENSORIALES
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROBLEMAS
 Imposibilidad para
responder a estímulos
 Inconciencia
 Ausencia del habla

2. Deterioro de la
comunicación verbal
1. Alteración sensorial, relacionado con
perceptiva relacionada alteración del sistema
con el estado de la nervioso manifestado
conciencia. por falta de contacto
ocular y no poder
hablar
 JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
1. Alto riesgo de bronco aspiración relacionado con
traqueotomía y presencia de secreciones orofaríngeo y
traqueales
2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a la
presencia de secreciones en el tracto respiratorio.
3. Riesgo de infección relacionado con presencia de
traqueotomía y abundante secreciones traqueales.
4. Alteración de la eliminación urinaria relacionado a
infección del tracto urinario manifestado por presencia
de piocitos en la orina y procedimientos invasivos (Sonda
Foley).
5. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea y
trofismo relacionado con reposo prolongado
manifestado por zonas de enrojecimiento en región
sacra.
6. Alteración de la nutrición relacionada con la
incapacidad para ingerir o digerir alimentos o absorber
nutrientes debido a factores biológicos.
7. Déficit de autocuidado con imposibilidad de
movimiento relacionado con alteración de estado de
inconciencia.
8. Deterioro de la mucosa oral relacionado con mala
higiene oral halitosis manifestado por alteración de
estado de inconciencia
9. Deterioro de la comunicación verbal relacionado
con alteración del sistema nervioso manifestado por
falta de contacto ocular y no poder hablar
10. Alteración sensorial, perceptiva relacionada con el
estado de la conciencia
BIBLIOGRAFÍA:
1. Mc VAN Bárbara F.INDICE DE MEDICAMENTOS. Editorial. El manual moderno S.A de CV. Mexico.D.F- Santafé de bogota.1ra edición
1995.

2. Brunner. L.S. y SUDDART. D.S ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO. Editorial Programas Educativos S.A de C.V. México. 9na. edición 2000.

3. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA, CONCEPTOS PROCESOS Y PRÁCTICA México interamericana McGraw Hill. 5ta Edición

4. NANDA. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES: Editorial Barcelona: ELSEVIER. Edición 2009-2011

5. Du Gas. Beverly Wtter. TRATADO DE ENFERMERIA PRACTICA. Editorial México interamericana McGraw Hill 5ta Edición.

6. Dr. Rodríguez García REVISTA CUBANA DE NEURLOGIA Y NEUROCIRUGIA. Editorial sociedad cubana, la HABANA. Edición 2012.

7. http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/NEUROCIRUGIA/PA/HEMORRAGIASUBARACNOIDE ANEURISMATICA.pdf
Edición [16.11.2010].
8.
9. Scherle Matamoros CE, Pérez Nellar J, Castro Jiménez M.UTILIDAD CLÍNICA DEL DOPPLER TRANSCRANEAL EN EL DIAGNÓSTICO DEL
VASOESPASMO CEREBRAL EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Editorial Estudio de validación. Rev Neurol. 2008; 47:295–8.

10. 1Silvia Cristina Rivera-Nava, 2Luis Ignacio Miranda-Medrano,3José Emidgio Alberto Pérez-Rojas, 4Blanca Elsa Rivera-García, GUÍA DE
PRÁCTICA CLÍNICA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Editorial Instituto Mexicano del Seguro Social,Distrito Federal,
México. Edición 2012.

11. Bertyla Suñé Enfermera docente ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO pdf.

12. Linda D. Urden CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMERIA Editorial Elsevier. 8va Edición 2013
La única manera de hacer
una gran labor es amando
lo que haces.

GRACIAS…..