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Bases de TC cerebral

Acerca de la presentación

 Esta presentación brindará un abordaje


sistemático a la TC cerebral
 Para tal fin deber a estar familiarizado con
la anatomía normal y ser capaz de
identificar las clásicas anormalidades en
TC
 Puede evaluar su aprendizaje con algunos
casos al final
Tipos de TC cerebral
 No contrastada

 Contrastada
 El contraste EV es proporcionado para evaluar mejor:
 Estructuras Vasculares
 Tumores
 Sitios de infección
 Contraindicaciones relativas:
 Alergia, insuficiencia renal
Indicaciones comunes para TC
cerebral
 Trauma cráneo facial
 Stroke agudo (Enfermedad cerebro vascular)
 Sospecha de hemorragia intracraneal o
subaracnoidea
 Evaluación de cefalea
 Evaluación de perdida del sensorio o función
motora
 Evaluación de los senos paranasales
TC básico

 Antes de iniciar hay que conocer los conceptos


siguientes:

 Unidades Hounsfield
 Ventana & nivel
 Planos
¿Qué es la unidad
Hounsfield?
 Denominada así por el inventor de la TC
 Los equipos TC registran la atenuación (brillo)
de cada pixel en unidades Hounsfield (UH)
 Este número representa la densidad relativa
del tejido explorado
 Rangos van desde -1000 a +1000 UH
Unidad Hounsfield (UH)
 Los diferentes tejidos tienen diferentes densidades
relativas y por lo tanto, diferentes Unidades
Hounsfield
 Aire: -1000 HU
 Grasa: -50 HU
 Agua: 0 HU
 Partes blandas: +40 HU
 Sangre: +40-80 HU
 Cálculos: +100 a +400 HU
 Hueso: +1000 HU

 Desde luego, si no esta seguro de lo que esta


observando, mídalo en Unidades Hounsfield
Como medir las UH
 En el monitor, se pueden
medir las UH usando el
ROI oval :

 A la derecha se puede
observar medidas simples
de diferentes estructuras
 Note que el hueso, LCR,
parénquima cerebral y
aire, todos tienen
diferentes UHs
Ventana
 El ojo humano puede solamente percibir ~ 16
niveles de gris

 El examen TC registra niveles de gris mas allá de


lo que el ojo humano puede ver
 Desde luego, para interpretar imágenes, debemos
limitar el numero de Unidades Hounsfield
mostradas (ventana)
 La computadora luego convierte este rango amplio
de UH hacia niveles de gris, que ahora podemos
ver
Ventanas & niveles
 Ancho de ventana:
 El rango de UH de todos los tejidos de interes
 Tejidos en este rango será dispuestos en
varios grados de gris
 Tejidos con UH fuera del rango serán
dispuestos como negro o blanco
 Nivel de ventana:
 La UH central de todos los números en el
ancho de ventana
ventana
Ancho de Unidades Ventana
Hounsfield estrecha
ventana
+400
+300
+200
+100
0
-100
-200
-300
-400
Ejemplos de ventana
 En TC cráneal, 3 ventanas son comunmente usadas

ventana CEREBRAL ventana OSEA Ventana SUBDURAL


W:80 L:40 W:350 L:90
W:2500 L:480
Planos
 Plano se refiere a como el corte de la imagen esta
orientada
 Plano Transaxial
 usado mas frecuentemente para TC
de cráneo
 Plano Coronal
 Util para evaluacion de la
pituitaria/silla y senos paranasales
 Plano Sagital
 Raramente usado (mas común en
RM)
Ejemplos de Planos

Plano Axial Plano coronal Plano Sagital


Identificación
 Ahora podemos empezar nuestro abordaje
basico a la TC de cabeza

 Empezamos con datos faciles:


 NOMBRE DEL PACIENTE (este seguro de tener el paciente
correcto !!)

 Nº DE HISTORIA CLINICA
 EDAD
 FECHA DEL EXAMEN
ESTUDIOS PREVIOS
 SIEMPRE tenga en cuenta cualquier examen
previo, para su comparación
 Los hallazgos pueden ser muy sutiles
 Un buen camino para precisarlos es buscar
cambios entre los examenes previos y el actual
 Anteriores radiografías de abdomen o tórax nos
pueden servir como clave para interpretar una
posible patología cerebral
 Ej. Metastasis cerebral por cáncer pulmonar
Parámetros de estudio
 Verificar la técnica de estudio:
 Region Anatomica examinada: cabeza, cuello,
columna vertebral
 Grosor del corte (mm)
 Nivel y ancho de ventana
 Plano: Transaxial, coronal, sagital
 ¿Uso de contraste?
 Mirar el poligono de Willis. Será reforzado en estudios
contrastados
Análisis de la Imagen
 Ahora que conoce la informacion básica
acerca del examen, es tiempo de observar el
examen por si mismo

 Use un orden sistemático & llegará a lo que


esta buscando

 Use el mismo orden para todos los examenes


para asegurar que no pierde ningun detalle
Regiones para observar

 Nosotros iniciaremos from the inside and


move outwards:
1. Estructuras de la línea 5. Surcos
media & simetría 6. Senos
2. Ventriculos 7. Huesos
3. Cisternas 8. Piel/partes blandas
4. Parénquima cerebral
1. Estructuras de la línea media
 Identificar: (click sobre los nombres para ver su localización)

 Fórnix
 Hoz del cerebro
 Glándula Pineal
(usualmente calcificada)

 Gran vena de Galeno


Desplazamiento de la línea media
 Evaluar desplazamiento de la línea media:

El septum entre
los ventriculos
laterales no
debería desviarse
mas de 5mm de la
línea media

Encuentre un corte donde Traze una línea vertical


los dos ventrículos que una desde el occipital
laterales son prominentes al frontal superpuesta a la
hoz del cerebro
Ejemplos de desplazamiento de la
línea media

R L R L

Click para ver


Un absceso desplazamiento
derecho es causando Click
Un para
tumor ver desplazamiento
izquierdo esta causando
desplazamiento de la línea media un desplazamiento de la linea
a la izquierda media a la derecha
2. Ventriculos
 Identificar: (click sobre los nombres para ver su localización)

 Ventrículos Laterales x 2

 Tercer ventriculo
 Acueducto Cerebral
 Cuarto ventriculo
Ventriculos

 Evaluar cualquier cambio en


 Simetría
 Tamaño
 Forma
 Densidad
 Un ventrículo desplazado es frecuentemente
el producto de efecto de masa o atrofia
Ventriculos
 Patología Común: (click sobre el
nombre para ver un ejemplo)

 Efecto de masa
 Atrofia
 Hidrocefalo

 Hemorragia Intra-ventricular
3. Cisternas
 Identificar: (click en los nombres para ver su localización)

 Cisterna Supraselar
 Cisterna Ambient
 Cisterna Prepontina
 Cisterna magna
Cisternas
 Evaluar cualquier cambio en
 Simetria
 Tamaño
 Densidad

 Cisternas frecuentemente contienen sangre


con hemorragia subaracnoidea
 Cisternas pueden llenarse de pus en la
presentacion de meningitis
4. Parenquima cerebral – Lóbulos
 Primero, identifique los grandes lóbulos:
(click en nombres para ver su localización)

 Lóbulo Frontal
 Lóbulo Temporal
 Lóbulo Parietal
 Lóbulo Occipital
Parénquima cerebral- Tallo cerebral
 Luego identifique:
(click en los nombres para ver su localización)

 Cerebro medio
 Puente
 Médula
 Cerebelo
Parénquima cerebral– Estructuras
profundas
 Por último, identifique las estructuras
profundas:
(click en los nombres para ver su localización)

 Cuerpo calloso
 Caudado
 Talamo
 Núcleo Lentiforme
 Cápsula Interna
 Cápsula Externa
Masas parenquimales
 Buscar lesiones tipo masa (click en los nombres para ver ejemplos)

 Absceso

 Neoplasia

Note como el tumor


Note llega
el anillo de alabrillar
lesióncon
queelresalta,
contraste
consistente
Tambien observe con unalrededor
el area oscura absceso que es edema
Infarto Agudo
 Observar los signos de infarto agudo
 Signo de la ACM hiperdensa  Pérdida de la diferenciación
gris-blanco

La arteriaClick para
cerebral ver (ACM)
media Click entre
El borde usual para ver
la sustancia gris y
se ve hiperdensa debido a la oclusión blanco se ha perdido debido al edema
vasogénico
Infarto crónico
Luego, observe los signos de Infarto crónico:

Retracción del parenquima


cerebral debido a atrofia

Area Focal de
hipodensidad

Línea media desplazada


a la derecha debido a
atrofia
Localización de Infartos
Cambios Microangiopáticos

 Se puede encontrar el termino


“cambio microangiopático” en los
reportes y desconocer lo que es.

 Cambio Microangiopático se refiere a


isquemia de la sustancia blanca Normal
relacionado con la edad, debido a
enfermedad microvascular

 Es muy comun verlo en the elderly

 Su significado clínico es aun no


conocido
Cambio Microangiopático
Tipos de Hematoma
 Observar evidencia de un sangrado:

 Hematoma Subdural
 Debido a rotura de venas puente
 Observar la forma crescente a lo largo de la superficie cerebral
 Cruza las lineas de sutura

 Hematoma Epidural
 Debido a la ruptura de la arteria meningea media
 Asociado con fractura de cráneo
 Observar la forma biconvexo, lenticular
 No cruza las lineas de sutura
Subdural vs. Epidural

Clickla para
Note formaver forma
cresciente Click
Note para lenticular
la forma ver forma

SUBDURAL EPIDURAL
Hemorragia Subaracnoidea
 Observar la hemorragia subaracnoidea
 Debido a ruptura de aneurisma, trauma, o MAV
 Sangre en el espacio subaracanoideo y/o ventriculos
 Sangre puede frecuentemente ser visto primero en la cisterna inter-peduncular

Sangre en
esapcio
subarachnoid
space

(Normal)

Blood in
sulci
Blood in ventricle
Hemorragia Intraparenquimal
 Observar hemorragia
intraparenquimal:
 sangre (aguda, subaguda o
crónica) localizado en
parénquimal cerebral
 Tambien se puede observar
area circundante de edema
 Usualmente causada por
hipertensión
Tiempo y Hemorragia
 Si se ve sangrado, se debe determinar si es nuevo o antiguo:

 SANGRADO AGUDO (< 3 dias)


 Hiperdenso (80-100 HU) en relación con el parénquima
cerebral
 Causado por el componente proteina-Hb
 Puede ser dificil precisar si la hemoglobina es baja (<80)
 SANGRADO SUBAGUDO (3-14 días)
 Hiperdenso, isodenso o hipodenso en relacion con el cerebro
 Perdida de densidadi se inicia desde la periferia y se dirige al
centro
 SANGRADO CRÓNICO (>2 semanas)
 Hipodenso (<40 HU) en relacion con el parenquima
cerebral
Evolución de la densidad del
sangrado en un hematoma
subdural

Sangrado
Sangrado Sangrado Hipodenso
Hiperdensa Isodensa

Agudo Sub-agudo Crónico


(<3 días) (3-14 días) (>14 días)
5. Surcos
 Identificar:
(click sobre los nombres para ver su localización)

 Surcos
 Cisura Silviana
 Cisura central
 Surco Precentral
 Surco Postcentral
Surcos
 Recuerde que el surco puede llegar a ser mas profundo y mas
prominente con la edad
 Buscar sangre en los surcos y la cisura silviana, los cuales son
indicaciones de un sangrado sub-aracnoideo

Sangrado
agudo en
cisura silviana

Sangrado
agudo en
surco
6. Senos
 Ir a la Ventana ósea para evaluar mejor los senos
 Identificar: (click sobre los nombres para ver su localización)
 Seno sagital Superior
 Seno frontal
 Seno Etmoidal

 Seno esfenoidal

 Seno maxilar
Senos
 Evaluar ante la posibilidad de sinusitis:

Liquido en seno
(note el nivel aire/fluido)

sinusitis normal
Senos

 Tambien observa si existe:


 Engrosamiento de la Mucosa
 Sangre en los senos (especialmente con historia de trauma)
 Pólipos o quistes de retención mucosa
7. Hueso
 Permanezca en la Ventana ósea y observe ahora las estructuras óseas
 Identificar:
(click sobre los nombres para ver su localización)

 cráneo
 Suturas

 Celdillas Mastoideas
Hueso

 Evaluar si existen:
 Fracturas
 Cambios
quirúrgicos (ej.
craneotomías)
8. Piel & partes blandas

 Evaluar si existe:
 Hematoma Sub-galeal
 Cuerpos extraños
 Cambios quirúrgicos
¡Congratulaciones!
 Ya conoces ahora un abordaje facil y
sistematico de la TC cerebral
 Has aprendido tambien a identificar la
anatomia normal y como se presentan las
anormalidades clásicas en TC
 Lo que sigue es un breve sumario de lo
que aprendió seguido por algunos casos
cortos.
Recapitulación
 Empezar con la identificación básica
 Recuerde revisar examenes previos
 Revisar la tecnica
 Observar cada región del cerebro en forma
sistemática
 Nosotros empezamos desde la region central y
vamos hacia la periferie:
1. Estructuras de la línea media 5. Surcos
2. Ventriculos 6. Senos
3. Cisternas 7. Huesos
4. Parénquima cerebral 8. Piel /partes blandas
Recapitulación
 En cada área, identificar la anatomía
 Luego observar hallazgos
 Abajo una lista de cosas importantes que no
debe dejar pasar por alto:
 Linea media: desviación de la línea media
 Ventriculos: sangre y efecto de masa
 Cisternas: sangre y pus
 Parenquima: signos de isquemia y/o sangrado
 Surcos: sangrado
 Senos: signos de sinusitis
 Huesos: fracturas
 Partes blandas: hematoma
Recapitulación

 Recuerde usar el mismo abordaje cada vez


que no encuentra algo

 Revise los siguientes casos en los próximas


vistas para evaluar su conocimiento
CASOS
Caso #1

 Mujer de 80 años que presenta:


 Afasia expresiva/apraxia
 Hemicara derecha caida
 Fibrilacion atrial
 Se realiza una TC no-contrastada de
cerebro.
Su análisis

 ¿Cuáles son sus hallazgos?

 ¿Cuál es su impresión?

 ¿Cúal podría ser su diagnóstico?


Normal
Caso #1 - Respuesta
 Se observa infarto del
Lóbulo Parietal izquierdo
 La localización es
consistente con infarto
ACM
 La causa fue embolia
relacionada con fibrilacion
atrial
Caso #2
 Paciente de 56 años se presenta con :
 Presentacion brusca de cefalea mientras
corría
 Fotobia, nauseas & vómito
 No historia de trauma o LOC

 Se realizó una TC no-contrasta del cerebro


Su análisis

 ¿Cuáles son sus hallazgos?


 ¿Cuál es su impresión?
 ¿Cuá es su diagnóstico presuntivo?
 ¿Es esta patología aguda, subaguda o
crónica?
Caso #2 - Respuesta
 MGH tiene una gran
hemorragia subaracnoidea
 El sangrado fue agudo
 Esto fue causado por ruptura
de un aneurisma de ACA
 El paciente fue admitido a UCI
donde su condicion se deterioro
rapidamente
 He passed away shortly after
admission
Caso #3

 MJH es una mujer de 66 años, quien se


cayo de la silla ayer y se golpeó la nuca.
 Ella presenta
 Debilidad Generalizada del lado izquierdo
 Ligera cefalea
 Se realiza una TC cerebral sin contraste.
R L
Su análisis

 ¿Cuáles son sus hallazgos?


 ¿Cuál es su impresión?
 ¿Cúal es su impresión diagnóstica?
 ¿Es esta patología aguda, subaguda o
crónica?
Caso #3 - Respuesta

 Paciente con gran


hematoma subdural
derecho
 El hematoma es agudo
 Fue causado por ruptura
venas cuando se golpeó
la cabeza.
 Una craneotomía fue
realizada y el sangrado
fue drenado
Caso #4

 LR es un varón de 80 años, que presenta :


 3 meses de historia de delirio
 Reciente caida de la cama
 Gran laceración en cuero cabelludo
 No hallazgo neurológico focal
 Se realiza un examen TC cerebral sin
contraste.
Consejo Observe las estructuras de la linea media

Subdural
Análisis

 ¿Puede discrimar anormalidades?


 ¿Cuál es su impresión?
 ¿Cuál podría ser su impresion diagnosticas?
Caso - Respuesta
 Paciente tiene una fina imagen
correspondiente a hematoma
subdural hematoma derecho
 La sangre es vista a lo largo del
espacio subdural izquierdo así
como en la hoz cerebral anterior
(flechas)
 El hematoma es agudo
 Debido a su pequeño tamaño,
el tratamiento inmediato no fue
requerido
 El seguimiento con TC mostró
resolucion del hematoma
subdural Examen normal para comparación