BAB III

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. J

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Teluk Kuantan

Status : Menikah

Tgl masuk : 4 September 2018

Anamnesis

Luka di kaki kiri sejak 2 bulan sebelum masuk

Rumah Sakit.
• Luka di kaki kiri sejak 2 bln sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya pasien
terpijak pecahan kaca, lalu kaki pasien luka dan membengkak, lukanya
meluas dan tidak kunjung sembuh
• BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, lengket seperti aspal
• Riwayat penyakit diabetes mellitus (+) sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
kontrol ke rumah sakit Teluk Kuantan sejak 10 tahun lalu, mengonsumsi
metformin dan glibenlamid namun obat tidak diminum secara teratur.
• Pasien mengeluhkan sering buang air kecil, sering lapar, cepat haus,
mudah lemah dan letih sejak 10 tahun lalu.
Anamnesis

• Kaki dan tangan kesemutan sejak 2 bulan lalu.

• Penurunan berat badan dirasakan sejak 2 bulan lalu.

• Pandangan kabur ada sejak 3 bulan terakhir , nyeri dada tidak ada, dan lemah
anggota gerak juga tidak ada.

• Demam tidak ada, batuk tidak ada, mual muntah tidak ada
 • Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit
Riwayat Penyakit pada tahun 2014 dan 2017 karena peningkatan gula
Dahulu darah yang mencapai 600, kebas pada kaki dan luka
yang tak kunjung sembuh pada kaki pasien.

Riwayat Penyaki • Riwayat penyakit diabetes mellitus (+) pada kakak

Keluarga kandung laki-laki pasien..

Riwayat pekerjaan,
sosial, ekonomi, • Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari
beraktifitas ringan di rumah, memiliki 6 orang anak
kejiwaan, dan laki-laki yang semuanya terdiagnosa DM.
kebiasaan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Sakit sedang Kesadaran Somnolen

Tekanan Darah 130/80 mmHg Keadaan gizi Baik

Frekuensi Nadi 88x/menit BB 50 kg

Frekuensi Nafas 32x/menit TB 150 cm

Suhu 36,7°C Anemis Tidak ada

Sianosis Tidak ada Ikterik Tidak ada

Edema Tidak ada

Kulit • turgor baik, perdarahan bawah kulit (+)

KGB • tidak ada pembesaran KGB

Kepala • tidak ada kelainan

Mata • Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

THT • tidak ada kelainan

Leher • JVP 5-2 cmH2O

• tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Dinding
Paru Jantung
dada
Inspeksi : Gerakan
Inspeksi : iktus kordis
simetris kiri dan kanan
terlihat
saat statis dan dinamis

Palpasi :Ictus codis

Palpasi : fremitus kanan
teraba 1 jari medial
dan kiri normal
LMCS RIC VI
Normochest
Perkusi : sonor Perkusi : Batas jantung
kiri=kanan LMCS RIC VI

Auskultasi : irama
Auskultasi : suara
regular, murmur (-),
napas Rh +/+ , Wh -/-
gallop (-)
 Alat
Abdomen* Ekstremitas
kelamin
Inspeksi : Perut tidak
tampak membuncit Udem (+/-)

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba
Tidak CRT <2’’
diperiksa
Perkusi : timpani

Auskultasi : RF +/+
bising usus (+) normal
DIAGNOSA

• DM tipe II tidak terkontrol dengan

• Ulkus diabetikum pedis (S)
• Gangren pedis (S)
• Melena ec. Ulkus peptikum
• Retinopati DM
• Neuropati DM
• Hiponatremia e.c hipokalemi
• Anemia ringan e.c penyakit kronis
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap: (4 September 2018)

Hb : 10,6 gr/dl

Leukosit :9650/mm3

Trombosit : 506.000/mm3

Hematokrit : 32%

Kesan: Anemia sedang, trombositosis

Kimia Klinik : (4 September2018)

Gula darah sewaktu :

HbA1c :

Ureum : 17 mg/dl

Creatinin : 0,5 mg/dl

Na/ K/ Cl : 129/2,4/90

Kesan: Glukosa sewaktu meningkat, , kalium menurun, klorida menurn

Faal Hemostatis (4 September 2018)

PT/APTT : 11,4/37,6

Kesan: normal
Tatalaksana
Nonfarmakologis
• Diet DD 1700 kkal

Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
• Drip prazotec 4X 1 amp
• Sulcrafat 3x1
• Drip insulin IV
• Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
• Koreksi KCL 25mg
• Metronidazol inf. 3x500 mg (IV)
• Paracetamol 3x500 mg
Perencanaan

• Cek GDP, cek G2PP

• Cek profil lipid
• Cek serologis HbA1c
• EKG
• Rontgen pedis
• Kultur pus