Ny. YN (01.00.38.

46) 57 tahun
 KU
SESAK NAPAS YANG SEMAKIN TERASA BERAT 6
JAM SMRS
 RPS
• Semakin terasa sesak 6 jam smrs ketika melakukan aktifitas ringan.
Tidak menciut, lebih nyaman pada posisi duduk. Sesak dirasakan
sejak beberapa bulan yll. DOE (+), PND (+), OP (+) tidur dengan 2
bantal
• Nyeri di pertengahan dada terasa terimpit tidak bisa ditunjuk.
Nyeri dirasakan tidak ada penjalaran, dan terasa tiba-tiba. Nyeri
dirasakan selama < 20 menit. Riwayat nyeri dada (+)
• Batuk (+), batuk mencetuskan sesak. Berdarah (-), riwayat batuk
berdarah (-), riwayat batuk lama (-)
• Riwayat mudah lelah (+), terkadang kesulitan melakukan aktifitas
ringan (mandi, makan, dll)
• Kaki bengkak sejak 2 bulan yll.
• Pasien post rawatan RSUP M Djamil 2 mg yll dengan dx HHD
dengan HF, DM tipe 2, selulitis,AKI. Mendapat lasix 2x 40mg,
candesartan 2x 10 mg, metronidazole, cpg 1x 75mg
 RPS
Faktor resiko CAD
• Merokok (-)
• Hipertensi (+)
• DM (+), sejak 10 tahun yll, terapi insulin
• Dislipidemia (?)
• Riwayat keluarga (+)
• Menopause (+)
 RPD
• Asma (-), gastritis (-), stroke (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CMC
Keadaan umum : Sakit sedang
TD : 110/60 mmHg
RR : 33 x/menit
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5o C
BB/TB : 70Kg/150cm
IMT : 31,1 kg/m2 (obesitas)
Kulit : tidak ada kelainan
Mata : anemis (+), ikterik (-)
Leher : JVP 5+6 cmH2O
Jantung :
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba 3 jari lat LMCS VI
P : batas atas RIC III, Batas kanan LSD,
Batas kiri 3 jari lat LMCS VI
A : S1 S2 regular, Murmur (-), Gallop (+)
Paru
I : Kanan-kiri simetris
P : Fremitus kanan=kiri
P : Sonor
A : Ro (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen :
I : Distensi (+)
P : NT/NL (-/-), hepar teraba 3 jari
dibawah arcus costarum konsistensi
kenyal, ujung tajam.
P : Timpani
A : BU 12x/menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, pitting udem
(+) setinggi pretibial.
 EKG

SR, Fr 88x/menit, Axis N, P wave N, PR int 0,2 s, QRS kompleks 0,08 s,

ST segmen Isoelektrik, T wave inversi V5-V6, LVH (-), RVH (-).
Kesan : iskemik lateral.
 RONSEN THORAKS (AP)

Densitas sedang, simetris, segmen Ao N, segmen Pulmonal N, CW

mendatar, apeks tertanam, CTR 70%, infiltrat (+), kranialisasi (-)
Kesan : kardiomegali, pembesaran jantung kanan
 DIAGNOSIS
• ADHF killip II Nyha fc III
• DM type 2
 DD
• ALO
• PPOK
 TERAPI
• TERAPI AWAL (BB=70KG)
O2 15 l/menit nrm
Furosemide : 70mg IV
Morfin 4mg IV
Lalu, observasi TDS
- ≤85mmhg  dobutamin 175mcg/mnt
- ≥110mmhg  NTG 700mcg/mnt
 TERAPI
Plan :
• Ekokardiografi
• EKG serial
• Tes stress
• Cek sputum
• Cek GDS rutin

Lanjutan :
- Furosemide 1x40 mg
- Candesartan 2 x 16 mg
- Atorvastatin 1 x 40 mg
- CPG 1X 75
- Levemir 1 x 10 IU
 Edukasi
BP control
Cholesterol management
Cessation smoke
Diet
DM control