EXPOSICIÓN DE CASO CLÍNICO:

Neurorrehabilitación infantil

ESTUDIANTES: CENTRO DE PRÁCTICA: DOCENTE:

Ariel Pozo O. Catalina Riquelme C. Programa de discapacidad Cerrillos Julio Díaz Olivares
 ANTECEDENTES PERSONALES
o Nombre: C.R
o Género: Masculino
o Fecha de nacimiento: 15 - 02 - 2014
o Edad: 4 años
o Rut: 26.xxx.xxx-x
o Previsión: Fonasa
o Teléfono: 94xxxxxx
o Dirección: Cerrillos
o Fecha de ingreso: 28 – 05 - 2014
o Tutor/relación: S.R (Madre)
o Escolaridad: Jardín infantil ositos (nivel medio mayor)
o Carnet de discapacidad: Si
o Servicio de salud: HSBA
o Diagnóstico médico: PC diplejía espástica
 ANAMNESIS PRÓXIMA
Motivo de consulta:
Usuario asiste a programa de discapacidad por demanda espontánea para
evaluación kinésica
 ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes ginecoobstétricos:
Primer control de embarazo a partir de las 3 semanas, indica tener hábitos durante el embarazo
de (Alcohol – tabaco ocasional), madre no tuvo complicaciones durante todo el proceso del
embarazo. Al momento del parto refiere que el tipo parto es por cesárea de urgencia en cual
el menor sufre una asfixia perinatal. Nace a las 36 SEG (pre término tardío)
Peso: 3200 gr. Talla: 40 cm. Apgar: 8 - 9

o Comorbilidades: RDSM
o Fármacos: Diazepam, Baclofeno, loratadina
o Alimentación: Sonda nasogástrica (primer mes), segundo mes lactancia materna
o Hospitalizaciones: 2 meses en incubadora (VM al primer mes)
o Cirugías: No presenta
o Inmunizaciones: Al día
o Alergias: Pelo de gato
 o Ayudas técnicas/ortesis/prótesis: Silla de ruedas, OTP bilateral y lentes
o Agrada: Mirar televisión y ver videos
o Desagrada: Las educadoras refieren que el menor no interactúa con sus pares dado
que no le gusta el contacto físico, y en ocasiones puede mostrarse agresivo, a la
hora de la manipulación con diferentes texturas el menor no tolera trabajar con
estas provocando, un rechazo inmediato, del mismo modo no tolera andar descalzo
y le desagrada ducharse, lavarse los dientes, cortarse el pelo.
o Exámenes complementarios: No se encuentran en ficha y madre no presenta al
momento de la evaluación.

Antecedentes socioeconómicos
o Usuario vive en casa de dos pisos de material sólido, la madre refiere que su habitación se
encuentra en el primer piso junto a la del usuario, en el hogar viven sus abuelos maternos y
dos hermanos mayores del menor.
o La vivienda tiene presenta adaptaciones solo en la entrada, la cual se encuentra con una rampa
de acceso para la silla de ruedas, en cuanto al interior del hogar no presenta modificaciones.
o En cuanto a lo económico la madre indica que trabaja de asesora del hogar de lunes a viernes,
del mismo modo los abuelos aportan con la pensión de jubilación y en cuanto al padre no se
hace presente en lo económico ni en visitas al menor desde el momento que se entera del
embarazo.
o Mascotas: 2 gatos dentro del hogar
o Contaminación: Fumadores en el hogar
o Red de apoyo: Asiste a teletón 1 veces por semana (fisiatra y kinesiólogo), HSAR (pediatra, control
niño sano y neurólogo), Jardín infantil

Nombre Edad Ocupación Hábitos Comorbilidades

S.R. (madre) 25 años Asesora del hogar Alcohol – tabaco (social) -
A.R. (hermana) 7 años 3º básico - TEA
M.R. (hermana) 15 años 1º medio - -
J.R. (abuelo 68 años Jubilado Sin hábitos HTA
materno)
R.M. (abuela 67 años Jubilada Tabaco (dentro del hogar) DM
materna)
 Observación inicial
Usuario ingresa a sala en silla de ruedas, acompañado y propulsado por su madre, con
BEG, vigil y de buen ánimo

Examen Físico:
Inspección
Usuario aseado, con uso de pañales y OTP biltateral

Palpación
Sensación térmica disminuida en EEII y en EESS conservada.
 Evaluación neurocognitiva
▶ Orientación T-E:
Conservada (espacial) ▶ Atención: Conservada (focalizada)
No presenta (Tiempo)

▶ Comunicación:
▶ Conexión con el medio: Responde Verbal no fluente
a estímulos externos No verbal Conservada

▶ Órdenes (simples y complejas): ▶ Gnosias (visual, auditiva, táctil):

Conservadas (O.S) Conservadas
No presenta (O.C)
▶ Memorias ▶ Praxias (ideatoria, ideomotora):
Trabajo: Conservada Conservada (motora)
Alterada (ideatoria)
Corto plazo: Conservada
Largo plazo: Conservada
Evaluación
Sensitiva
● Sensibilidad Superficial: Conservada
en EESS alterada en EEII
● Sensibilidad profunda: No evaluada
por molestia del usuario
Evaluación
Sensorial
▶ Visual: Conservada
▶ Auditiva: Conservada
▶ Vestibular: Conservada
▶ Táctil: Alterada (hiper
responsivo)
 Evaluación motora analítica
▶ Fuerza muscular:
M3 en EEII global
M4 en EESS global

▶ ROM:
Activo: EESS global funcional, EEII global disminuido
Pasivo: No evaluable por condición del usuario

▶ Tono muscular:
Aumento del tono no valorizado en EEII (ashworth)

▶ Tono postural: No se evalúa debido a condición del usuario.

 Evaluación motora funcional
▶ Posición más alta: Sedente

▶ Patrón funcional más alto: Sedente en anillo

▶ Evaluación postura más alta: Usuario no logra sedente con piernas extendidas debido a su
patrón flexor en EEII, por ende realiza sedente en anillo, aumentando la BS y de esa forma se
estabiliza y posiciona con mayor seguridad, en esta posición el sedente logra ser dinámico. El
control de tronco está presente y el usuario logra disociar cintura escapular y rotar alcanzando
objetos.

▶ Transiciones:
Supino a sedente: Alterado (poco económico)
Sedente a supino: Alterado (poco económico)
Sedente a bípedo: No logra
Giro derecha-izquierda: Patrón normativo
Giro izquierda-derecha: Patrón normativo
▶ Transferencias: Logrado con máxima asistencia.
▶ Equilibrio (estático, dinámico): Conservadas
▶ Reacciones automáticas (equilibrio, enderezamiento y apoyo): Conservadas
▶ Alcance: Conservado
▶ Agarre: Conservada
▶ Manipulación: Conservada
▶ Metría: Conservada
▶ Marcha: No evaluable dado la condición del usuario
 TABLA CIF
Condición de salud: Parálisis cerebral de de tipo diplejía espástica

DETERIORO DETERIORO LIMITACIÓN RESTRICCIÓN

ESTRUCTURAL FUNCIONAL ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN
SNC: • Neurocognición: Alteración en la Básica: Escolar: Interacción con
Corteza orientación espacial, no sigue • Higiene los pares (Jardin)
Vía piramidal órdenes complejas, con atención • Alimentación
alterada, con comunicación verbal • Vestirse
no fluente y praxia ideatoria • Locomoción
alterada
• Alteración sensibilidad superficial de Instrumental: Social: A causa de su
EEII bilateral condición patológica
• Alteración sensitiva táctil (hiper
responsivo) Avanzadas: Familiar: El núcleo
• ROM activo disminuido EEII bilateral • N/P familiar deja de
• Aumento Tono EEII bilateral vacacionar en la playa
• Transiciones supino a sedente (por condición
alterada, de sedente a bípedo no patológica del usuario)
logra,
• Transferencia requiere máxima
asistencia
 FACTORES AMBIENTALES
Vivienda (desplazamiento silla de ruedas dentro del hogar), fumadores dentro del
BARRERAS
hogar, mascotas dentro del hogar

FACILITADORES Redes de apoyo, ayudas técnicas

FACTORES PERSONAL
Patología de base, usuario polifarmacia
BARRERAS

Adherencia al tratamiento, edad, motivación, cooperador

FACILITADORES
 DIAGNÓSTICO KiNÉSICO
Usuario de iniciales C.R., género masculino de 4 años de edad, presenta como diagnóstico médico
parálisis cerebral de tipo diplejía espástica y RDSM. Como deterioro estructural existe afectación del
SNC en la vía piramidal; por lo cual a nivel funcional se afecta la neurocognición con alteración en
la orientación espacial, sin seguimiento de órdenes complejas, alteración en atención,
comunicación verbal no fluente y praxia ideatoria, sensibilidad superficial de EEII bilateral afectada
con hiper sensibilidad táctil (hiper responsivo), ROM activo disminuido EEII bilateral, aumento de Tono
EEII bilateral, transiciones supino a sedente alterada, de sedente a bípedo no logra, transferencia
requiere máxima asistencia. Perjudicando al usuario en la realización de las AVD básicas y
restringiendo la participación escolar, social y familiar. Dentro de los factores ambientales limitantes
la vivienda no presenta adaptaciones dentro para movilización de silla de ruedas, madre y abuela
fumadoras dentro del hogar y dos gatos en el hogar y a nivel personal el usuario es polifarmacia y
con patología de base; como factor ambiental facilitador existe red de apoyo estable uso de
ayudas técnicas y el usuario se muestra cooperador y de buen ánimo.
 OBJETIVO GENERAL

Mejorar el control de las extremidades inferiores para adquirir un

bipedo mas estable y así alcanzar mayor independencia en las
actividades de la vida diaria.
 OBJETIVOS
ESPECÍFICOS OPERACIONALES
aumentar el ROM en las EEII Realizar movilizaciones pasivas en las EEII
Optimizar transiciones ( supino - sedente) - Facilitar ambas transiciones principalmente de
(sedente-bipedo) supino a sedente
optimizar transferencia de sedente a silla de ruedas facilitar la transferencia, generando adaptaciones
para que el usuario la pueda realizar con mínima
asistencia
Control del bípedo Trabajar en la mesa cajón
Derivar a Fonoaudiología Evaluación

Derivar a Terapia ocupacional Evaluación

Educar a la madre Educar a la madre acerca de la importancia de

solicitar terapia con T.O, en relación con la
alteración sensorial del usuario
Reevaluar Reevaluar cada sesión
 PRONÓSTICO
Regular: Dado que la edad del usuario nos favorece en lograr metas razonables y acordes a la condición del
usuario, además con la derivación a T.O el menor podrá realizar la terapia acorde a la alteración sensorial que
este pudiese tener logrando así una mejor interacción con sus pares

Plan de intervención
La intervención kinésica en el usuario se realizará con tres sesiones por semana, con
una duración de 40 minutos cada una. Con reevaluación en cada sesión .