MUERTE CEREBRAL

DEFINICIÓN

La muerte encefálica (ME) se define como la pérdida irreversible, por

causa conocida, de las funciones de todas las estructuras neurológicas
intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como de tronco encefálico.

Muerte cerebral” es la expresión con la que se

designa la pérdida de todas las funciones del
encéfalo. Se declara cuando los reflejos del
tronco cerebral, las respuestas motoras y la
actividad respiratoria están ausentes en un
individuo comatoso normotérmico, con lesión
cerebral masiva e irreversible, que no haya
recibido drogas o fármacos que actúen en el
sistema nervioso central y que no tenga otros
factores que contribuyan al cuadro clínico
 CAUSAS
Frecuentes Infrecuentes

• TCE • Infarto cerebral masivo

• Hemorragia subaracnoidea • Hemorragia cerebral.
• Encefalopatía hipóxica- Intra/Extra parenquimatosa
isquémica • Trombosis de venas
cerebrales
• Tumor cerebral
• Meningitis
• Encefalitis
• Encefalomielitis diseminada
aguda
 ETIOLOGÍA

La muerte cerebral implica siempre la lesión

estructural del encéfalo,que en gran parte de los
casos suele ser primaria, inicialmente localizada y
supratentorial, por ejemplo: hemorragia intracerebral
espontánea, traumatismo cerebral, infarto cerebral,
hemorragia subaracnoidea y tumores cerebrales.
Menos del 15% de las lesiones encefálicas son
globales, supratentoriales e infratentoriales, casi
siempre secundarias a un paro cardiaco o respiratorio
que provoca anoxia encefálica, y con menor
frecuencia debidas a infección del sistema nervioso
central y edema celular ocasionado por tóxicos o
trastornos hidroelectrolíticos .
 FISIOPATOLOGÍA
Edema global del
Lesión estructural
parénquima Aumento de la PIC
del encéfalo
encefálico

Se nivela la presión Ocasiona paro

Infarto encefálico
de perfusión circulatorio
total
encefálica intracraneal

Isquemia global Diagnóstico de

del encéfalo muerte cerebral
Diagnóstico clínico
I. Evaluación clínica:
Establecer la causa inmediata e irreversible del coma
Requisitos clínico;
Antes de iniciar la exploración neurológica, hay que comprobar que el
paciente se encuentra en condiciones clínicas adecuadas que no
alteren los hallazgos de la exploración clínica. Estos requisitos,
considerados básicos en todos los protocolos internacionales,
son: a)estabilidad cardiocirculatoria; b) oxigenación y ventilación
adecuadas, y c) ausencia de hipotermia grave.

A. Alcanzar una temperatura corporal normal (>36° C)

B. Mantener una presión arterial sistólica normal (>90 mmHg)
C. Realizar examen neurológico
 Requisitos previos al diagnóstico de
la muerte encefálica

• Paciente ingresado en U.C.I.

• Ventilación mecánica:no activación del

ventilador

• Estabilidadcirculatoria: PAS > 100 mmHg

• Oxigenación y ventilación adecuadas

• Corrección de la hipotermia: TC ≥ 32ºC

• Mantenimiento de la homeostasis
hidroelectrolítica, acido-básica y endocrina

• Ausencia de tóxicos, fármacos depresores

del SNC y relajantes musculares Cl fármaco = 5 x t1/2

“Ningún paciente hipotérmico debe considerarse como muerto hasta que esté caliente y muerto”
• Ausencia de alteraciones metabólicasHay que descartar alteraciones
metabólicas o tóxicas importantes hidroelectrolíticas, acidobásicas o
endocrinas, tales como hipofosfatemia grave, encefalopatía hepática,
coma hipoglucémico o coma hipotiroideo.
• Ausencia de intoxicacionesLos tóxicos depresores del SNC pueden
motivar graves errores en la valoración neurológica, por lo que es
obligatorio descartar la presencia de dichas sustancias mediante una
exhaustiva historia clínica y determinaciones en sangre y orina.
• Ausencia de fármacos depresores del sistema nervioso centralEn el
tratamiento de los pacientes neurocríticos se utilizan habitualmente
benzodiacepinas, propofol, opiáceos y barbitúricos que pueden
enmascarar la exploración neurológica. Los barbitúricos a dosis
elevadas y mantenidas llegan a producir coma profundo sin respuesta
a estímulos algésicos, ausencia de reflejos troncoencefálicos y EEG
sin actividad bioeléctrica cerebral
 Exploración neurológica

Completa, sistemática y rigurosa

- ≥ 4 h tras la sospecha clínica inicial Corteza cerebral

• Ausencia de función de la corteza

cerebral
Mesencéfalo
- Coma profundo arreactivo
Tronco encefálico
• Ausencia de función del tronco Cerebelo
encefálico Protuberancia

- Desaparición de todos losreflejos Bulbo

troncoencefálicos F. magnum
- Ausencia de función del centro
Médula espinal
respiratorio
Actividad motora de origen medular

• Actividad motora refleja

- Reflejos osteotendinosos
- Reflejos cutáneos
- Reflejo plantar flexor/extensor
- Reflejos tonicocervicales
- Reflejo extensión-pronación braquial

• Actividad motora espontánea

- Signo del dedo del pie ondulante
- Signo de Lázaro
- Mioclonías, fasciculaciones
- Mioquimias faciales
I. Evaluación neurologica
A. Coma Arreactivo Estructural e Irreversible.
a. Escala de coma de Glasgow de 3 puntos
b. con asistencia respiratoria mecánica
c. estabilidad hemodinámica ya sea espontánea o con
ayuda de drogas vasoactivas u otras sustancias.
descartando las condiciones previamente
mencionadas.
B. Ausencia de reflejos Tronco Encefálico.
 Examen pupilar

• Exploración:
- Apertura de ambos párpados

• Hallazgos en ME:
- Midriasis bilateral (4-6 mm) o
pupilas de tamaño medio,
redondas u ovales
1) Pupilas midriáticas o en
posición intermedia, sin
respuesta a estimulación fótica
intensa.
Reflejo fotomotor

• Reflejo fotomotor (evalúa mesencéfalo. pares craneales II y III)

En ME las pupilas pueden ser redondas, ovales o discóricas y de
tamaño medio o midriáticas, desde 4 a 9mm
• Métodos de exploración: Se estimulan las pupilas con un foco de luz
potente.
• Respuesta normal: Contracción pupilar
• Muerte encefálica: Pupilas midriáticas o en posición intermedia. sin
respuesta a estimulación luminosa intensa
• Reflejo óculo cefálico (evalúa protuberancia, pares craneales III, VI Y
VIII; no realizar si hay sospecha de fractura cervical),
• Método de exploración: Rotación lateral de la cabeza 90 ,
manteniendo los ojos abiertos,
• Respuesta normal: Desviación ocular conjugada opuesta al lado del
movimiento,
• Muerte encefálica La mirada permanece centrada y fija, los ojos
siguen los movimientos de la cabeza,
Reflejo óculo vestibular (evalúa pares craneales III, VI Y VIII; no realizar
en presencia de otorragia u otorraquia, perforación timpánica o
fracturas de peñasco, Comprobar la integridad del conducto auditivo
externo y la no existencia de cerumen, coágulos, etc, La respuesta no
es valorable en caso de sordera u ototoxicidad por fármacos),
• Método de exploración: Cabeza elevada :30°, instilación en el
conducto auditivo externo de 50 mL de suero frío a 4° C, manteniendo
los ojos abiertos,
• Respuesta normal: Nistagmus con un componente lento que desvía
los ojos hacia el oído irrigado y otro rápido que lo aleja del frío.
• Muerte encefálica: No existe ningún tipo de movimiento ocular.
Reflejo nauseoso (evalúa bulbo, pares craneales IX y X),
• Método de exploración: Estimulación del velo del paladar blando, la
úvula y la orofaringe con una sonda o un depresor.
• Respuesta normal: Náusea, movimiento del contenido de la sonda
nasogástrica, o contracción abdominal.
• Muerte encefálica: No existe ninguna respuesta,
Reflejo tusígeno (evalúa bulbo, pares craneales IX y X),
• Método de exploración: Estimulación traqueal con una sonda a
través del tubo endotraqueal.
• Respuesta normal: Tos.
• Muerte Encefálica: No se produce tos, no hay respuesta tusígena
• Reflejo corneal (evalúa protuberancia, pares craneales V y VII).
• 1, Método de exploración: Se estimula el limbo corneal con una gasa
o torunda de algodón.
• 2, Respuesta normal: Contracción palpebral (respuesta motora) y/o
lagrimeo o enrojecimiento (respuesta vegetativa),
• 3, Muerte encefálica: Ausencia de respuesta motora y vegetativa
• Ausencia de Respiración Espontánea.
• Verificada al no haber expansión del tórax y abdomen luego de
retirar ventilador mecánico. se complementa con la prueba de apnea
(test de apnea),
Prueba de apnea

C. Apnea
Ausencia de patrón respiratorio
La prueba de apnea y de atropina, se deben realizar al final de la
evaluación de los reflejos señalados,
Documentar un incremento de la PaCO2 por arriba del nivel normal

a. Prerrequisitos:
I. Temperatura corporal basal ≥ 36°C
II. PAS ≥ 100 mmHg
III. Euvolemia: PVC normal
IV. PCO2 arterial normal
V. Sin evidencia previa de retención de CO2
Método de exploración:

• Oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 15-20 minutos e hipoventilar

(reducir el volumen minuto a 60%) para conseguir PaC02 alrededor de 40 mm
Hg,
• Realizar gasometria arterial basal.
• Desconectar al paciente del respirador e introducir a través del tubo endo
traqueal un catéter fino conectado a una fuente de oxigeno a 6 Umin, durante
8-10 minutos (PaCO, aumenta 2-3 mmHg por cada minuto de desconexión),
• Observar el tórax y el abdomen (movimientos respiratorios), controlar la
saturación de oxigeno (pulso oxímetro), la presión arterial y la frecuencia
cardiaca.
• Realizar gasometría arterial de control y reconectar al paciente al respirador.
• La PaCOz al final de la prueba debe ser > 60 mmHg, con ausencia de
movimientos respiratorios. En caso de hipotensión severa. arritmias, hipoxia o
aparición de movimientos respiratorios, debe suspenderse la prueba.
• Test de apnea con CPAP:
• Hiperoxigenar con FiOz de 1 durante 15 minutos, y modificar los parámetros
del respirador para alcanzar PaCOz próximos a 50 mm Hg,
• Tomar muestra de sangre para pH, PaOz y PaCO,
• Desconectar de la Ventilación Mecánica mediante un Tubo en 1. En la salida
respiratoria, conectar una válvula de PEEP, del tipo de resistencia por muelle
de, al menos, 10 cm de H20.
• Comprobar que durante el tiempo de desconexión no existan movimientos
respiratorios torácicos ni abdominales,
• Pasado el tiempo oportuno, extraer muestra para comprobar que la PaCOz
es superior a 60 mm Hg,
• Se puede realizar con ventiladores que tengan la opción CPAP. con sistemas
de oxígeno de alto flujo que posibilitan administrar hasta 50 Umin hacía el
tubo en T, o suministrando oxígeno a 15 Umin y con el Tubo en T en
posición bloqueada o cerrada,
Test de atropina

• El test de atropina debe realizarse después de la valoración del

tamaño pupilar, ya que la atropina puede producir midriasis.
• Método de exploración: Administrar 0.04 mg/kg de atropina EV de
preferencia por una vía central, por un lumen en donde no se esté
infundiendo alguna droga vasoactiva.
• Respuesta normal: Se evidencia un incremento de la frecuencia
cardiaca mayor al 10% de la frecuencia cardiaca basaL
• Muerte encefálica: La frecuencia cardiaca no supera el 10% de la
frecuencia cardiaca basal.
Estudios complementarios

A. Determinación del flujo sanguíneo cerebral

• Angiografía cerebral convencional (angiografía por sustracción digital (ASD))
• Angiografía por tomografía computada (ATC)
• Doppler transcraneal (DTC)
• Angiografía por resonancia magnética (ARM)
B. Determinación de perfusión cerebral
• Angiogammagrafía
• Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT)
C. Neurofisiología
• Electroencefalograma
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
Angiografía
Angio Tac
Angio RNM