VENTILACION MECANICA

Klgo. TRC. Ricardo Arriagada Garrido.

Equipo de Kinesiología Intensiva, Hospital Las Higueras, Talcahuano.
Equipo Kinesiología Cardiorrespiratoria, Universidad San Sebastián.
1403 AC
1916
 1928

VM No invasiva a
presión negativa
 Ecuación de Movimiento del
Sistema Respiratoria
BOMBA RESPIRATORIA

Delta de
Presión aplicada
para la
Volumen
(Flujo X Resistencia de las
inspiración vías aéreas)
Resistencia del
pulmón y caja torácica

Ventilación mecánica, SATI. 2012

¡Buen turno!
 …”Fui llamado para consulta en el Hospital Blegdam por el profesor Lassen.
Traté de demostrarle con un paciente, cómo la ventilación podía ser
administrada sin la ayuda de un respirador. Lo hice con una paciente de 12
años, disneica, atelectasiada y paralizada de las 4 extremidades. Cianótica y
sudorosa. Bajo anestesia local hicimos una traqueotomía. Se instala un tubo
endotraqueal. Decidimos sedarla, dejó de luchar y la pudimos ventilar con la
bolsa…”
1952
VM Invasiva a presión
positiva

1952
PSV versus PAV+
Mensajes La evolución en la VM se genera en
base a la reacción a un problema de
salud pública

Los primeros equipos de VM, eran muy

grandes, no invasivos y funcionaban en
base a presión negativa

Luego se generan equipos de VM

invasivos, portátiles y que funcionan en
base a presión positiva.
 ¿Cómo se
define el SDRA?
 Dificultad respiratoria

Opacidades bilaterales
Hipoxemia en la imagen de tórax

Acute Respiratory Distress

Ausencia de falla cardíaca o Syndrome. The Berlin Definition.
sobrecarga de fluidos JAMA. 2012
¿Qué implicancias
tiene el SDRA en
el sistema?
HIPOXEMIA

PaO2< 60 mmHg
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
SaO2 < 88%

CaO2= (1.39 x Hb x SaO2) + ( 0.003 x PaO2)

Thomas Bein. “The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue
therapies for refractory hipoxemia.” Intensive Care Med. 2016
 HIPOXEMIA

Vasocontricción de los Generación de

capilares alveolares microtrombos

Hipertensión pulmonar

A. Vieillard-Baron. “Experts’ opinion on management of hemodynamics in ARDS

patients: focus on the effects of mechanical ventilation”. Intensive Care Med. 2016
 HIPOXEMIA
Hipoxia Tisular

Alteración de la reactividad
vascular

Inflamación

Apoptosis

Falla Orgánica

Richard C. “Tissue hypoxia. How to detect, how to correct, how

to prevent?” Intensive Care Med. 1996
HIPOXEMIA

Hipoxia Tisular

Alteración de la reactividad
vascular
Daño endotelial
Inflamación
Hipotensión
Metabolismo anaeróbico
Arterial
celular Sistémica

Falla Orgánica

Richard C. “Tissue hypoxia. How to detect, how to correct,

how to prevent?” Intensive Care Med. 1996
VO2 DO2
 SDRA

Aproximadamente el 60% de los pacientes

con SDRA desarrolla falla hemodinámica

De estos el 65% requiere apoyo con

catecolimanas

HARP-2 Investigators, Irish Critical Care Trials Group Simvastatin in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2014
 SDRA
HIPOXEMIA

Lactato
PaO2< 60 mmHg
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
SaO2 < 88%
SvO2

¿Qué herramientas
PAM tenemos para combatir
la disminución del DO2 y
FALLA EN LA
el aumento del VO2 en el
MICROCIRCULACION
SDRA?
 FIO2 .30 .40 .40 .50 .50 .60 .70 .70 .70 .80 .90 .90 .90 1.0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Estrategia de oxigenación

¡Primero no hacer daño!

ARDS Network Mantener Presión Plateau ≤ 30 cmH2O

2000
Presión Plateau ≤ 30 cmH2O
 FIO2 .30 .40 .40 .50 .50 .60 .70 .70 .70 .80 .90 .90 .90 1.0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Salva Vidas Estrategia de oxigenación

Estrategia de protección

ARDS Network
2000
 ¿Por qué usar
Bloqueo
Neuromuscular
(BNM)?
PaO2 PaCO2 pH
 340 pacientes con SDRA Severo (PF < 150 mmhg)

178 pacientes 162 pacientes

BNM v/s Placebo

Durante 48 horas

ACURASYS Study - 2010

 466 pacientes con SDRA Severo (PF < 150 mmhg)

237 pacientes 229 pacientes

PRONO v/s Supino

Hasta 2 sesiones de
prono de 16 horas

PROSEVA Study - 2013

 Maniobras de reclutamiento

Aumento de la
presión positiva

Luciano Gattinoni. “The baby lung became an

adult”. Intensive Care Med. 2016
 Maniobras de reclutamiento

Reclutar unidades Combatir la

pulmonares hipoxemia que
reclutables acompaña al SDRA
¿Y cómo se
ejecutan las
MRA?
 475 pacientes en el grupo control

Maniobra de reclutamiento
Ascenso de la Presión a 40 cmH2O x 40 segundos

“…This open lung strategy did appear to improve

secondary end points related hipoxemia and use
Lung Open Ventilation of rescue therapies…”
LOV - 2008
 385 pacientes en el grupo control

Maniobra de reclutamiento
Ascenso de la PEEP de forma individualizada a la
distensibilidad de cada paciente

“…significantly less patients

in the increased recruitment group received
Expiratory pressure rescue therapy for severe hypoxemia..”
EXPRESS - 2008
 99 pacientes en el grupo control

Maniobra de reclutamiento
Presión inspiratoria que se eleva
progresivamente desde 40 a 50 cmH2O por 20
ciclos respiratorios controlados

“…open lung approach improved oxygenation...”

Open Lung Approach
OLA - 2016
 Lung Open Ventilation
LOV - 2008

Expiratory pressure
EXPRESS - 2008
Open Lung Approach
OLA - 2016

• Mejoran la Oxigenación
• Se ejecutan dentro de las primeras 48 hrs de diagnosticado el SDRA
• Se ejecutan cuando el paciente se encuentra en ESTABILIDAD HEMODINAMICA
 Lung Open Ventilation
LOV - 2008

Expiratory pressure
EXPRESS - 2008
Open Lung Approach
OLA - 2016

Todos los protocolos concluyen que las MRA mejoran la oxigenación pero no
tienen impacto significativo en la disminución de la mortalidad en los pacientes
con SDRA
41 ESTUDIOS

1185 Pacientes

Sólo en el 1%
de los pacientes
12% de los estudiados se
pacientes debió detener
Oxigenación estudiados hizo la MRA
aumenta de hipotensión
forma
significativa
Eddy Fan, Nial Ferguson. “Recruitment Maneuvers for Acute Lung Injury. A Systematic
Review”. American journal of respiratory and critical care medicine. 2008
¿Por qué usar bajo
volumen corriente?
Los clásicos nunca pasan de moda…
 Mantener Presión Diferencial ≤ 15 cmH2O
M. Amato 2015
 Evitar el daño inducido por la ventilación mecánica

M. Ranieri 1999
Entonces… ¿Qué hacemos?
Programar siempre un volumen corriente entre 6 a 4
ml/kg peso ideal

Salva Vidas
 “Successfully managing the complex
hemodynamics in patients with ARDS is
key to patient survival”
 ¿Cuál es la causa de muerte más frecuente en
los pacientes que padecen SDRA?

207 356

A. Bruce Montgomery. “Causes of Mortality in Patients Arnaud Thille. ”Comparison of the Berlin Definition for Acute
with the Adult Respiratory Distress Syndrome”. Am Rev Respiratory Distress Syndrome with Autopsy”. American journal
Respir Dis. 1985 of respiratory and critical care medicine. 2013
 385 pacientes en el grupo control

Previo a la ejecución de la MRA el paciente debe

estar hemodinamicamente estable:
• SvO2 > 70 %
• Variación de la Presión de pulso ( DPP) ≤ 13%
• PAM > 65 mmHg

¡La prioridad la tiene la reanimación de la etapa

Open Lung Approach aguda del SHOCK!
OLA - 2016
 SAS I
Si existe gatilloSalva Vidas
BNM
Paciente reanimado

Con PF < 150 mmHg dentro

de las primeras 48 horas de
diagnosticado el SDRA

Evaluar ejecución de
MRA
 Presentar paciente
Post MRA control a equipo ECMO
con GSA a la hora

Persiste PF < 150 mmHg

Prono x 16 hrs

Nueva ejecución de MRA

 Si después de 2
sesiones de Prono

PF < 150 mmhg

Evaluar en equipo
conexión a ECMO
 Blackwood B, BurnsEA, Cardwell CR, O’Halloran P.
2014, Issue 11. Art. No: CD006904

“Los autores concluyen que en las unidades que cuentan con protocolos
de Weaning, existe un tiempo menor de ventilación mecánica y de
estancia hospitalaria, en comparación a los centros que no cuentan con
estas guías de trabajo”
 3era jornada de actualización en ECMO

Síndrome de Distress Respiratorio Agudo

Klgo. TRC. Ricardo Arriagada Garrido.

Equipo de Kinesiología Intensiva, Hospital Las Higueras, Talcahuano.
Equipo Kinesiología Cardiorrespiratoria, Universidad San Sebastián.