ASUHAN

KEPERAWATAN
TENAGA KESEHATAN

• Setiap orang yang mengabdikan diri

dalam bidang kesehatan
• Serta memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan
(dalam bidang kesehatan)
• (yang diperoleh) melalui pendidikan dibidang
kesehatan
• Yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan
(Undang-Undang Kesehatan No 23 Tahun 1992)
 Dalam melaksanakan asuhan
keperawatan, perawat
berkeyakinan bahwa :
• Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan
bio-psiko-sosial-spiritual yang unik.
• Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia
yang bertujuan untuk meningkatkan derajat
kesehatan secara optimal kepada semua yang
membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa,
suku, agama/kepercayaan dan statusnya, di
setiap pelayanan kesehatan.
• Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui
usaha bersama dari semua anggota tim kesehatan
dan pasien/keluarga.
Dalam melaksanakan asuhan
keperawatan, perawat
berkeyakinan bahwa :
• Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat
menggunakan proses keperawatan dengan lima
tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
pasien/keluarga.
• Perawat bertanggungjawab dan bertanggung
gugat, memiliki wewenang melakukan asuhan
keperawatan secara utuh berdasarkan Standar
Asuhan Keperawatan.
• Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus
dilaksanakan secara terus menerus untuk
pertumbuhan dan perkembangan staf dalam
pelayanan keperawatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN
adalah proses atau rangkaian kegiatan
pada praktik keperawatan baik langsung
atau tidak langsung diberikan kepada
sistem klien di sarana dan tatanan kesehatan
lainnya, dengan menggunakan pendekatan
ilmiah keperawatan berdasarkan kode etik dan
standar praktik keperawatan.
Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Memberi bantuan yang paripurna kepada semua orang

yang memerlukan pelayanan kesehatan.
2. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan
mengurangi/menghilangkan kesenjangan.
3. Mengambangkan standar asuhan keperawatan yang
ada.
4. Memberi kesempatan kepada semua tenaga
keperawatan untuk mengembangkan tingkat
kemampuan profesionalnya.
Komponen Standar Asuhan Keperawatan :

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
2. DIAGNOSE KEPERAWATAN
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
5. EVALUASI
Tujuan Asuhan Keperawatan

• Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan

semua anggota tim kesehatan.
• Melibatkan pasien dalam perencanaan dan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

• Bertujuan menyimpulkan data yang

menyeluruh dari pasien dengan
menggunakan / mengisi format
pengkajian yang ditetapkan.
DIAGNOSE KEPERAWATAN
• Dirumuskan berdasarkan data-data yang
diperoleh dari pasien dan disusun
berdasarkan pada gangguan pemenuhan
KDM.
• Terdiri dari Masalah (PROBLEM),
penyebab (ETIOLOGI), dan
gejala/tanda (SYMTOM)
• Aktual/nyata langsung ditangani saat itu
DIAGNOSE KEPERAWATAN

• Diagnose keperawatan potensial

dirumuskan bila gangguan pemenuhan
KDM belum terjadi tetapi akan
terganggu jika tidak dilakukan upaya
pencegahan
• Dalam menangani masalah diagnose
keperawatan diprioritaskan untuk
menangani masalah yang paling
mengancam jiwa pasien.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan :
Diagnose keperawatan
Tujuan asuhan keperawatan
Sebagai alternatif tindakan yang tepat
Kerjasama pasien dan keluarga
Menjamin rasa nyaman dan aman bagi
pasien.
Berupa kalimat instruksi dan penulisan
menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
EVALUASI

• Dilaksanakan berdasarkan
kriteria waktu yang telah
ditetapkan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

• Dilaksanakan berdasarkan rencana yang

telah disusun dan mengacu pada SPO
yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit.
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
dilakukan secara individual :
Kriteria :
o Dilakukan selama pasien dirawat inap,
rawat jalan, dan kamar tindakan.
o Digunakan sebagai bahan informasi,
komuniksi dan laporan
o Penulisan laporan harus jelas dan ringkas
serta menggunakan istilah yang baku
o Mengacu pada pelaksanaan proses
keperawatan
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
dilakukan secara individual :
• Setiap pencatatan harus mencantumkan
nama perawat yang melaksanakan
tindakan
• Menggunakan formulir yang baku
• Disimpan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
• RUANG : nama ruang pasien
dirawat
• DIAGNOSA : diagnosa medis pasien
yang dirawat
• NO MR : nomor MR saat pasien
dirawat
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
• Nama : nama lengkap pasien (sesuai KTP)
• Tanggal Lahir/umur : tanggal kelahiran pasien
• Pendidikan : pendidikan formal pasien
• Bahasa sehari-hari : bahasa yang sering digunakan
sehari-hari
• Pekerjaan : pekerjaan pasien tetap/tidak tetap
• Status Perkawinan : M = menikah, S = sendiri, D =
duda, J = janda
• Agama : agama yang dianut oleh pasien
• Tanggal masuk : tanggal pasien mulai dirawat
• Alamat : tempat tinggal pasien terakhir
• Tanggal/jam pengambilan data : tanggal dan jam saat
pengambilan data
Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama : keluhan yang paling
dirasakan oleh pasien pada saat dikaji
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : masalah
kesehatan yang dirasakan/dialami pasien pada
saat ini. Gunakan PQRST (Paliative = keluhan
akan berkurang/bertambah jika dilakukan
tindakan, Quality = kualitas keluhan, R =
Region / daerah keluhan, S = scale / skala, T =
Timming/ waktu keluhan timbul sewaktu-waktu,
terus menerus, hilang timbul, dll)
c. Riwayat kesehatan lalu dan riwayat kesehatan
keluarga : masalah kesehatan yang pernah
dialami oleh pasien 2 tahun terakhir, dan
apakah didalam keluarga ada yang menderita
penyakit yang sama/penyakit keturunan
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : pemeriksaan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan pasien secara umum

Kesadaran :  ………… GCS : .... (E ...., V ...., M ....)

GCS : scala coma Glassslow
E : eye/mata
V : verbal
M : motorik
TD ....mmHg, Suhu ....ºc, P ....x.mn, N .... x/mn
TD : tekanan darah
P : pernafasan
N : nadi
BB ....kg, TB ....cm
BB : berat badan
TB : Tinggi badan
Pemeriksaan Fisik
• Kepala :
asimetris : tidak sejajar
hematoma : benjolan/pembengkakan yang
lain pada kepala pasien

• Rambut :
kotor : rambut yang kurang/tidak bersih
berketombe:terdapat ketombe
kering : terlihat kusam
merah : tampak seperti rambut jagung
rontok : mudah dicabut
Pemeriksaan Fisik
• Muka :
t.a.k : tak ada keluhan
asimetris : tidak sejajar
bells palsy : wajah tertarik kearah bibir
tic fasilis : gerakan spontan abnormal pada muka
• Mata :
t.a.k : tak ada keluhan
sklera ikterus: sklera mata terlihat kuning
konjungtiva (anemis) : konjungtiva terlihat pucat
konjungtiva (hiperemis) : konjungtiva terlihat
kemerahan
anisokor : pupil yang tidak sama
midriasis : pembesaran pupil
miosis : pengecilan pupil
RCL : reaksi cahaya langsung
RCTL : reaksi cahaya tidak langsung
Pemeriksaan Fisik
• Telinga :
t.a.k : tak ada keluhan
tinitus : berdengung
nyeri : cukup jelas
tuli : cukup jelas
keluar cairan: cukup jelas
• Hidung :
t.a.k : tak ada keluhan
asimetris : tidak sejajar
epitaksis : mimisan/keluar darah
keluar cairan : cukup jelas
Pemeriksaan Fisik
• Mulut :
t.a.k : tak ada keluhan
asimetris : tidak sejajar
bibir pucat : cukup jelas
bibir cyanosis : bibir kebiruan
stomatitis : sariawan
• Gigi :
t.a.k : tak ada keluhan
karies : gigi berlubang
goyang : cukup jelas
tambal : cukup jelas
gigi palsu : cukup jelas
87654321 12345678 : dilingkari sesuai
dengan kelainan yang
dirasakan pasien
Pemeriksaan Fisik
• Lidah :
t.a.k : tak ada keluhan
kotor : kurang/tidak bersih
mukosa kering : cukup jelas
gerakan asimetris : gerakan yang tidak
sejajar
• Tenggorokan:
t.a.k : tak ada keluhan
pembesaran tiroid : cukup jelas
distensi vena jugularis : peningkatan
tekanan/bendungan vena jugularis
keterbasan gerak : cukup jelas
Pemeriksaan Fisik
• Dada ;
t.a.k : tak ada keluhan
asimetris : tidak sejajar
ronki : bunyi pernafasan basah,
ronki kering: bunyi bersuit udara melalui saluran
yang sempit
wheezing : bunyi pernafasan bersuit saat
ekspirasi
suara S1/S2 : suara jantung normal
mur-mur : suara jantung seperti gesekan air
gallop : suara jantung seperti langkah kuda
aritmia : denyut jantung yang tidak teratur
takikardia : denyut jantung yang cepat
bradikardia : denyut jantung yang lambat
palpitasi : berdebar-debar
nyeri dada : cukup jelas
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
t.a.k : tak ada keluhan
meteorisme : perut kembung
distensi : tegangan/peregangan
asites : tertumpuknya cairan di rongga perut
tidak ada bising usus : cukup jelas
hyperperistaltik: peningkatan peristaltik usus
distensi VU : peregangan vesika urinaria
massa tumor : pertumbuhan jaringan sel yang
abnormal/struktur yang mengambil
tempat
H/L : pembesaran hati/limpa
Nyeri tekan di: cukup jelas
Pemeriksaan Fisik
• Genital :
t.a.k : tak ada keluhan
perdarahan : cukup jelas
prolaps uteri : penurunan uterus
keputihan : cujup jelas
hipospadia : orifisium uretra yang berada di
bawah
hernia : bagian alat keluar dari
tempatnya
orkitis : peradangan pada testis
hidrokel : penimbunan cairan pada tunika
vaginalis testis
Pemeriksaan Fisik
• Integumen : 
t.a.k : tak ada keluhan
bula : gelembung yang berisi serum
dengan diameter > 1cm
dekubitus : luka yang timbul karena tekanan yang
terus menerus
parestesi : gangguan pada kulit berupa
kesemutan
rumpled : test perdarahan pada kulit dengan
tourniquet
fistula : saluran patologis
pucat : cukup jelas
turgor kulit tak elastis : kelenturan kulit yang tidak
baik
Pemeriksaan Fisik
• Ekstermitas :
t.a.k : tak ada keluhan
fraktur : patah tulang
kejang : cukup jelas
inkoordinasi: tidak terkoordinasi
tremor : gemetaran
plegi : kelumpuhan
parese : kelemahan
akral dingin: cukup jelas
CRT : Capilary refill time/pengisian
kembali pembuluh kapiler
Kekuatan otot : diisi sesuai dengan
kelemahan dan kelumpuhan
Keadaan Pasien Saat Ini

a. Nutrisi :
t.a.k. : tak ada keluhan
anoreksia : tidak nafsu makan
nausea : mual
vomitus : muntah
sonde feeding : diit sonde/makanan
cair yang berasal dari
susu
infus : cukup jelas
diit : diisi sesuai dengan diit
pasien
Eliminasi :
t.a.k : tak ada keluhan
konstipasi : kesulitan BAB
obstipasi : kembung
diare : BAB lebih dari 3x sehari dengan konsistensi cair
melena : BAB yang bercampur dengan darah
ostomi : pembuatan anus didaerah abdomen
anuria : tidak ada urine
oliguria : urine kurang dari 25cc/jam
poliuria : BAK yang sering
disuria : kesukaran/sakit saat BAK
hematuria : BAK yang bercampur darah
kateter : pemasangan selang lewat uretra
inkontinensia alvi:BAB yang tidak terkontrol
inkontinensia urine : BAK yang tidak terkontrol
Istirahat / tidur :

t.a.k : tak ada keluhan

insomnia : kesulitan tidur
hipersomnia : kebanyakan tidur
• Aktifitas :
 mandiri
 tingkat ketergantungan minimal
 tingkat ketergantungan sedang
 tingkat ketergantungan agak berat
 tingkat ketergantungan berat
Aktifitas :
• Mandiri : seluruh kebutuhan dapat
dilakukan oleh pasien sendiri
• Tk.Ketergantungan minimal
 kebersihan diri, makan/minum dilakukan
sendiri,
 ambulasi dengan pengawasan,
 observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap
shift,
 pengobatan minimal
 status psikologis stabil
Aktifitas :

• Ketergantungan sedang :
 kebersihan diri, makan/minum dibantu,
 observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam,
 ambulasi dibantu,
 pengobatan lebih dari sekali
Aktifitas :

• Tk.Ketergantungan agak berat :

 sebagian besar aktifitas dibantu,
 observasi tanda-tanda vital tiap 2-4jam,
 terpasang folley cateter dan infus,
 intake/output dicatat,
 pengobatan lebih dari sekali,
 persiapan pengobatan memerlukan prosedur.
Aktifitas :

• Tk.Ketergantungan berat :
 segala aktifitas diberikan oleh perawat,
 posisi diatur (mika/miki),
 observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam,
 makanan memerlukan NGT,
 terapi intravena,
 penggunaan suction,
 gelisah/disorientasi.
Data psikologis, sosiologis, dan
spiritual
a. Psikologis :
t.a.k : tak ada kelainan
euforia : kegembiraan yang berlebihan

b. Sosiologis :
t.a.k : tak ada kelainan
menarik diri: sukar diajak komunikasi
komunikasi tak efektif : cukup jelas

• c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah

Data Pemeriksaan diagnostik (laboratorium,
radiologi, EKG, EEG, dan lain-lain)

laboratorium : pemeriksaan yang

berkaitan dengan klinik dan
patologi
radiologi : pemeriksaan X ray foto
EKG : Elektrokardiografi
EEG : Elektro encepalografi
Rumusan Masalah

Rumusan masalah :
masalah-masalah yang didapat
pada saat pengkajian
Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan diisi dengan rumus :

PES (Problem, Etiologi, Symtomp/sign)
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengan oklusi, perdarahan, iskemia, dll
Ditandai dengan :
DS :
DO : penurunan kesadaran, GCS 12,
hemiparese, aphasia, gelisah, pupil anisokor,
brain CT scan serebral hematom, kekuatan
otot 4 4 4 4
Rencana Keperawatan
Tujuan : Goal (tujuan jangka panjang) dan Objektif/kriteria evaluasi
dirumuskan dengan rumus SMART (Specific, Meuserible,
aplicatif, Realible, Time)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu perfusi
jaringan membaik
Kriteria : GCS 15 (sadar), pupil isokor, klien tidak gelisah, dapat
berkomunikasi, kekuatan otot 5 5 5 5
Rencana tindakan : ditulis dengan kalimat perintah
Contoh :Monitor status neurologis, GCS, pupil, kekuatan otot
Monitor tanda-tanda vital
Atur posisi tempat tidur 15-30 derajat
Mobilisasi bertahap
Chest fisioterapi
ROM pasif dan aktif
Kolaborasi : oksigenasi, AGD, Brain CT Scan, terapi
diuresis, metabolisme otak, anti piretik
GLASSGOW COMA SCALE :

• E : reaksi membuka mata

4 : spontan
3 : dengan perintah
2 : rangsang sakit
1 : tidak ada respon
M : reaksi motorik

6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir
4 : reaksi menarik
3 : fleksi abnormal
2 : respon eksternal
1 : tidak ada respon
V : respon bicara

5 : orientasi baik
4 : bingung
3 : bicara kacau
2 : menggumam
1 : tidak bicara
Tingkat Kesadaran :
• Compos Mentis: bereaksi dengan segera dengan
orientasi sempurna
GCS : 13 - 15
• Apatis : terlihat mengantuk tetapi mudah
dibangunkan & fungsi indra normal
GCS : 9 - 12
• Samnolen : dapat dibangunkan bila
dirangsang,dapat disuruh dan menjawab
pertanyaan, bila rangsangan berhenti
penderita tidur lagi
GCS : 6 - 8
• Sopor : dapat dibangunkan bila dirangsang
dengan kasar & terus menerus.
GCS : 4 - 5
Tingkat Kesadaran :

• Sub Coma : reflek motorik terjadi bila

dirangsang dengan rangsangan nyeri
GCS : 3
• Coma : tidak ada reflek motorik sekalipun
dengan perangsang nyeri