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ENFERMAGEM
Profª JOICE SILVA
2017
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 311/07 –
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário do
CÓDIGO DE ÉTICA DOS
Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria
de inscrição no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.
Responsabilidades e deveres
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 311/07 –
(...)
Art. 72 - Registrar as
CÓDIGO DE ÉTICA DOS
informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e
completa.
Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de
enfermagem que não executou,
bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe de
Elaborada apenas pelo
enfermagem (enfermeira, técnico
enfermeiro
e auxiliar de enfermagem)
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados processados e
Dados pontuais
contextualizados
Registra a reflexão e análise de
Registra uma observação
dados
Os principais problemas encontrados foram:
as anotações são realizadas por turno e não por horário;
rasuras nas escritas;
espaços em branco ao longo do impresso;
falta de carimbo e de assinatura.
checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta;
anotação incompleta de sinais vitais.
IMPLANTAÇÃO DE
ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ADMISSÃO:
Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
Condições de higiene;
Data e horário;
Queixas.
EXEMPLOS
9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100
bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de cefaléia.
Comunicado médico assistente, sendo administrado as
9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após 30
minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado
médico assistente, que solicitou transferência para
UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela
enfermagem, com soroterapia no dorso da mão
esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado
200 ml de diurese clara com depósito, apresentando
P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 mrpm.
Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------------------------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ALTA:
Data e horário;
Data e horário;
EXEMPLO:
Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml
de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido,
queixando dor ao urinar.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
EVACUAÇÃO:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência,
quantidade);
Queixas
EXEMPLO
Apresentou dois episódios de evacuação em média
quantidade, odor característico, semi-pastosa,
castanho claro.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
DIETA:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
Horário;
INTERCORRÊNCIAS:
Descrição do fato;
MUDANÇA DE DECÚBITO
Feita mudança de decúbito para lateral direita às
8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos
e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi
lateralizado para a esquerda.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
HIGIENIZAÇÃO:
Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);
Data e horário;
Tempo de permanência no anho de imersão,
tolerância e resistência do paciente;
Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio);
No leito, verificar a ocorrência de irritação da
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas
proeminências ósseas, realização de massagem de
conforto, movimentação das articulações,
aplicação de solução para prevenção de úlceras.
Anotar os locais.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO:
Horário do xampu ou tratamento realizado;
Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.
HIGIENE ÍNTIMA:
Motivo da higiene íntima;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema, hiperemia.
HIGIENE ORAL:
Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua
retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou
do hospital);
Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo
profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição
da arcada dentária, etc.).
EXEMPLO DE RELATÓRIO DE HIGIENIZAÇÃO
Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado
solução para prevenção de escaras na região dorsal e de
atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e
extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação,
pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés;
massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII.
Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna
das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima,
lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e
cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de
sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento
gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese
dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de
sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos
lábios com soro fisiológico. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
CURATIVO:
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção,
coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
DRENO:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente);
Providências adotadas (comunicado à enfermeira,
etc.)
EXEMPLOS
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda,
com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e
instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano –
Ac. Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------
DOR
Refere dor intensa na região supra púbica que se
irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada
medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo
com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado
o médico plantonista e administrado medicação
analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano – Ac.
Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------------
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer
de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO
EXEMPLOS
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo
na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade
de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio
psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não
houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão
de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------
CONSIDERAÇÕES FINAIS