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evaluación
Examen Mental e Informe Psicológico
Examen mental
Concepto
Nombre:
Género:
Ocupación:
Edad:
Apariencia y actitud
Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en
cuenta todos los detalles que están relacionados con el aspecto
físico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. De igual
manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente
ante los síntomas que presenta
Aspecto físico Observaciones Actitud SI NO Observaciones
Vestimenta Preocupación
excesiva
Higiene personal Preocupación
Posturas acorde a la
realidad
Mirada y Indiferencia
expresión facial
Comportamiento SI NO Observaciones
Seductor
Tímido
Agresivo
Burlón
Desconfiado
Arrogante
Colaborador
Atención
Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad
de estímulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser
procesados para lograr una adecuada integración mental.
Exploración
Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse
en ninguno:
Actividades
Prueba de generación de Se le pide al examinado que diga palabras que empiecen con
palabras A, F y S en un minuto. Promedio normal: 36 palabras
Prueba de secuenciación En una hoja de papel una lista de 10 a 15 números
diferentes, se le pide al examinado que los una con una línea
Prueba señal de estímulo El examinado deberá levantar la mano una vez escuche dos
golpes realizados por el examinador
Prueba de desempeño continuo Se le dictan al examinado una lista de letras, este debe
levantar la mano cada vez que escuche una letra específica
la cual debe estar en el 25%
Orientación
Función que capacita al individuo para tener conocimiento de si
mismo en función con el tiempo y el espacio.
AUTOPSIQUICA (orientación en SI NO
ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial) SI NO
persona)
Sabe en que día / mes / año esta
Conoce su nombre
Conoce en que lugar se encuentra en ese
Conoce su edad
momento
Conoce las generalidades de su historia de
Sabe quienes son las personas que se
vida
encuentran a su alrededor
Conoce las razones por las que llego al
Sabe como llego al lugar de la consulta
lugar de consulta
Conoce donde queda su lugar de residencia
Conoce su ocupación o profesión
Sabe en que ciudad y país se encuentra
Su personalidad es acorde con su historia
de vida
Conciencia
Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los
aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan
al individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del
espacio y el tiempo
Exploración
Exploración
Conductas observables:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________
SI NO
El afecto es adecuado con respecto a la estímulo desencadenante
Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto
Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación ambiental en la que se encuentra
La expresión afectiva coincide con el contenido ideatorio
Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos
El sujeto se muestra temeroso o inhibido
El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita
El sujeto es incapaz de experimentar placer en situación que normalmente producen placer
Llanto persistente
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación
Incremento de la actividad psicomotora
Sentimientos inusuales de autosuficiencia
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales
Sensación de indefensión
Incapacidad para percibir la realidad de la situación amenazante
Sentimientos de miedo, temor y aprehensión
Sentimientos de temor a morir o enloquecer
Pensamiento
Función mental que permite la construcción, elaboración y comunicación
de símbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e
ideologías
Exploración
Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u objetos poderosos
Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad posee
Discurso incoherente
Exploración
Nota: en ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta
alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae
tapones en los oídos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.
JUICIO
Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis realiza una
síntesis mental que permite llegar a una conclusión entre las ideas o
conocimientos.
Exploración
Objetivo
Instrumentos administrados
• La de inteligencia
• Las que indican daño orgánico o percepto-motoras
• Las de personalidad: estructuradas y proyectivas
Motivo de consulta
• Las razones por las que fue referido. El cuadro sintomatológico que presenta y que
requiere atención. Con frecuencia el motivo de consulta no es, necesariamente, lo que
está íntimamente relacionado con el diagnóstico, sin embargo es muy importante
explorar exhaustivamente lo que el examinado está dando como motivo del estudio
porque puede ser lo que está encubriendo el motivo real y también nos dará información
respecto al mecanismo que el evaluado está utilizando para no hacer contacto,
intelectual o afectivo, con el conflicto que lo lleva a solicitar o requerir un estudio
psicológico.
Descripción del paciente
Recomendaciones o sugerencias
Resumen (optativo)
Incluya tecnicismos
Presente cambios repentinos.
necesarios y
Omita las fuentes de Las frases deben ser
referentes al
información (si es coordinadas, ligadas, preparar
De información que no aporta enfoque teórico de
necesario, escribir: “su al lector para el cambio.
(depende para qué se solicitó soporte
la evaluación). madre, esposa,
informa…”)
Esquema del informe
Ficha de identificación
Motivo de consulta
Pruebas aplicadas
Resultados:
• Área intelectual
• Área perceptivo – motora
• Área Afectiva o Personalidad: esta incluye tono afectivo forma de demandar y expresar el afecto
• Características de control de impulsos, relaciones interpersonales,
• Autoconcepto
• Capacidad de insight y sus características
• Mecanismos de defensas
• Áreas libres de conflictos
• Diagnóstico
• Pronóstico (eje IV y eje V del DSM)
Tratamiento: recomendaciones
Redacción del informe
Lenguaje
Claridad
Palabras
Evitar rebuscamientos y especificar quién o qué dijo el paciente, debe ser textual y entrecomillado
Agrupar
Evitar
Escritura
Psicodinamia
Psicogénesis
• Se refiere al origen de los síntomas del examinado; en el reporte se debe aterrizar la información que
se obtuvo de las entrevistas y de las pruebas psicológicas para explicar cómo se originaron las
conductas actuales (psicodinamia).
• Cuáles fueron sus experiencias tempranas que hicieron proclive la aparición del trastorno, si lo hay.
• Retomar factores genéticos y somáticos, además de las experiencias tempranas
Consecuencias
• Se refiere a la explicación que se debe hacer en el informe de qué va a pasar en un futuro en caso de
no poner atención a la conducta actual.
• Se explica en qué va a desencadenar.
• En el pronóstico se aborda algo de esto
Informe Psicológico
Desarrollo de habilidades
Objetivo
• Describir la personalidad de tal forma que cualquiera que lo lea tenga una
impresión cercana a la realidad del examinado
• Presentación coherente de cuadro comprensivo de la persona que se evalúa
Ficha de identificación
• nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, escolaridad, ocupación, estado civil, teléfono,
dirección, quién lo refiere, fuente de información, fecha de estudio,
• Institucionales: fecha de primer ingreso, número de ingresos
• Fecha de entrega del informe. (se ajusta según el objetivo del estudio e informe, se pueden agregar datos)
Instrumentos administrados
• La de inteligencia
• Las que indican daño orgánico o percepto-motoras
• Las de personalidad: estructuradas y proyectivas
Motivo de consulta
• Las razones por las que fue referido. El cuadro sintomatológico que presenta y que requiere atención. Con
frecuencia el motivo de consulta no es, necesariamente, lo que está íntimamente relacionado con el
diagnóstico, sin embargo es muy importante explorar exhaustivamente lo que el examinado está dando como
motivo del estudio porque puede ser lo que está encubriendo el motivo real y también nos dará información
respecto al mecanismo que el evaluado está utilizando para no hacer contacto, intelectual o afectivo, con el
conflicto que lo lleva a solicitar o requerir un estudio psicológico.
Descripción del paciente
• Para conocer el origen del evaluado, su contexto familiar, qué lugar ocupa
dentro de la familia, historia clínica: pre, peri y postnatal, para conocer sus
antecedentes y detectar indicadores de algún problema orgánico que esté
ocasionando el cuadro clínico que presenta o que haya una relación
cercana con el motivo del estudio, la historia escolar nos va a permitir
averiguar respecto a las condiciones que rodearon esta nueva etapa de la
vida del examinado, su rendimiento en esta área, sus relaciones con pares
y autoridad escolar, la historia sexual, se dice que si esta área está
afectada se afectarán las otras
Resultados de las pruebas
Recomendaciones o sugerencias
Resumen (optativo)
Motivo de consulta
Pruebas aplicadas
Resultados:
• Área intelectual
• Área perceptivo – motora
• Área Afectiva o Personalidad: esta incluye tono afectivo forma de demandar y expresar el afecto
• Características de control de impulsos, relaciones interpersonales,
• Autoconcepto
• Capacidad de insight y sus características
• Mecanismos de defensas
• Áreas libres de conflictos
• Diagnóstico
• Pronóstico (eje IV y eje V del DSM)
Tratamiento: recomendaciones
Redacción del informe
Lenguaje
Claridad
Palabras
Evitar rebuscamientos y especificar quién o qué dijo el paciente, debe ser textual y entrecomillado
Agrupar
Evitar
Escritura
Psicodinamia
Psicogénesis
• Se refiere al origen de los síntomas del examinado; en el reporte se debe aterrizar la información que se
obtuvo de las entrevistas y de las pruebas psicológicas para explicar cómo se originaron las conductas
actuales (psicodinamia).
• Cuáles fueron sus experiencias tempranas que hicieron proclive la aparición del trastorno, si lo hay.
• Retomar factores genéticos y somáticos, además de las experiencias tempranas
Consecuencias
• Se refiere a la explicación que se debe hacer en el informe de qué va a pasar en un futuro en caso de no
poner atención a la conducta actual.
• Se explica en qué va a desencadenar.
• En el pronóstico se aborda algo de esto