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Procedimientos de

evaluación
Examen Mental e Informe Psicológico
Examen mental
Concepto

 Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del


paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y
cognitivas como efectos y características del problema y como
expresiones de la personalidad del paciente, los que además
deben constituirse en recursos terapéuticos y preventivos.
 El examen mental esta orientado a detectar signos y síntomas
en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo
de Identificar el estado psíquico del evaluado por medio de la
evaluación de las funciones mentales.
Categorías o áreas a evaluar
Áreas de exploración • Porte y actitud
• Atención
• Orientación
• Conciencia
• Afectividad
 Es necesario examinar y • Pensamiento
evaluar las categorías del • Memoria
examen característicos del • Sueño
estado mental, lo que • Lenguaje
permitirá apreciar el • Sensopercepción
• Juicio
comportamiento general de
las funciones mentales
Protocolo de evaluación
 Tiene como propósito guiar el proceso de exploración de todas
las características relacionadas con las funciones mentales a la
hora de recoger información en el examen mental

Nombre:

Género:

Ocupación:

Edad:
Apariencia y actitud
 Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en
cuenta todos los detalles que están relacionados con el aspecto
físico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. De igual
manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente
ante los síntomas que presenta
Aspecto físico Observaciones Actitud SI NO Observaciones

Vestimenta Preocupación
excesiva
Higiene personal Preocupación
Posturas acorde a la
realidad
Mirada y Indiferencia
expresión facial
Comportamiento SI NO Observaciones

Seductor

Tímido

Agresivo

Burlón

Desconfiado

Arrogante

Colaborador
Atención
 Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad
de estímulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser
procesados para lograr una adecuada integración mental.

Exploración

• Se realiza desde el inicio del procedimiento del


examen mental y durante el transcurso del mismo. Se
debe tener en cuenta la manera en que el sujeto
responde a las preguntas, hacia donde esta enfocada
la atención y de que manera es mantenida.
Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador SI NO
Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador

Orientación Voluntaria Involuntaria Nula

Focalización en uno o varios objetos determinados SI NO

Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador SII NO

Tiempo de concentración Minutos _______ Segundos _________

Mantiene atención excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los demás:

Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse
en ninguno:

Ausencia de atención SII NO


 Para un diagnostico más objetivo y especifico es posible aplicar pruebas
que evalúen la atención de manera particular. Son muchas las pruebas
que se pueden utilizar pero a continuación haremos una descripción de
cuatro por fácil aplicación.

Actividades
Prueba de generación de Se le pide al examinado que diga palabras que empiecen con
palabras A, F y S en un minuto. Promedio normal: 36 palabras
Prueba de secuenciación En una hoja de papel una lista de 10 a 15 números
diferentes, se le pide al examinado que los una con una línea
Prueba señal de estímulo El examinado deberá levantar la mano una vez escuche dos
golpes realizados por el examinador
Prueba de desempeño continuo Se le dictan al examinado una lista de letras, este debe
levantar la mano cada vez que escuche una letra específica
la cual debe estar en el 25%
Orientación
 Función que capacita al individuo para tener conocimiento de si
mismo en función con el tiempo y el espacio.

AUTOPSIQUICA (orientación en SI NO
ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial) SI NO
persona)
Sabe en que día / mes / año esta
Conoce su nombre
Conoce en que lugar se encuentra en ese
Conoce su edad
momento
Conoce las generalidades de su historia de
Sabe quienes son las personas que se
vida
encuentran a su alrededor
Conoce las razones por las que llego al
Sabe como llego al lugar de la consulta
lugar de consulta
Conoce donde queda su lugar de residencia
Conoce su ocupación o profesión
Sabe en que ciudad y país se encuentra
Su personalidad es acorde con su historia
de vida
Conciencia
 Función mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los
aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan
al individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del
espacio y el tiempo
Exploración

• En individuos normales la exploración de esta área se


puede realizar solo mediante la observación, pero, en
los que tienen alguna deficiencia de esta función la
exploración se lleva a cabo mediante una serie de
estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos
SI NO
Se encuentra despierto / alerta
Muestra signos de sueño:
Responde a estímulos externos visuales:
Responde a estímulos externos auditivos
Responde a estímulos externos táctiles
Tiene respuestas conductuales ante la estimulación
Tiende a quedarse dormido fácilmente
Se siente como cuando esta a punto de quedarse dormido
constantemente
Logra ubicarse en tiempo y lugar
Logra mantener la concentración
Tiene contacto con el entorno
Afectividad
 Sensación placentera o displacentero que acompaña toda idea, originada
en percepciones del mundo interno y del mundo externo, acompañada de
un componente cognoscitivo congruente con esas percepciones.

Exploración

• En la evaluación del afecto entra en juego la objetividad y la


subjetividad del examinador, por esto la exploración de esta
área es bastante compleja, el examinador terminara haciendo
una inferencia del estado afectivo del paciente.
• En esta exploración se tienen en cuenta los estímulos, las
características del afecto, el componente somático y las
manifestaciones en el comportamiento.
Observaciones
Emoción que expresa en el momento
Situación que desencadeno el estado de ánimo
Momento en el que se intensifica su estado de
animo
Pensamientos asociados a su estado de ánimo

Expresiones faciales: Alegría___ Tristeza___ Temor___ Desesperación ___ Otros:____

Las expresiones concuerdan con el afecto: Si ___ No___

Conductas observables:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________
SI NO
El afecto es adecuado con respecto a la estímulo desencadenante
Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto
Las manifestaciones afectivas coinciden con la situación ambiental en la que se encuentra
La expresión afectiva coincide con el contenido ideatorio
Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos
El sujeto se muestra temeroso o inhibido
El sujeto irrumpe en llanto de forma súbita
El sujeto es incapaz de experimentar placer en situación que normalmente producen placer
Llanto persistente
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación
Incremento de la actividad psicomotora
Sentimientos inusuales de autosuficiencia
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales
Sensación de indefensión
Incapacidad para percibir la realidad de la situación amenazante
Sentimientos de miedo, temor y aprehensión
Sentimientos de temor a morir o enloquecer
Pensamiento
 Función mental que permite la construcción, elaboración y comunicación
de símbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e
ideologías

Exploración

• La evaluación del pensamiento se realiza desde el


primer contacto que se tiene con el evaluado, el
lenguaje verbal es la principal vía para conocer el
pensamiento, pero toda la conducta sirve para este
propósito
SI NO
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, molestarlo o están en su
contra
Expresa que tiene algún poder, don o habilidad especial
Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes metas
Presenta fuga de ideas
Cambia de oración sin terminar la anterior:
Lentitud al responder las preguntas del evaluador
Interrupción del discurso antes de terminar la idea
Discurso impreciso
Discurso superficial
Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia
Logra comunicar lo que desea
Orden y relación entre las ideas que expresa
Discurso entendible
Se presentan palabras sueltas
Construye oraciones
Repite de manera monótona palabras
SI NO

Repite de manera monótona frases

Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u objetos poderosos

Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos poderosos

Expresa que sus pensamientos son escuchados por los demás

Creencia de que es engañado

Se atribuye patologías inexistentes

Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad posee

Negativismo sobre su futuro

Se culpa de las dificultades de los demás

Presenta ideas repentinas acompañadas de temor

Le da caracterizaciones a objetos inanimados


Memoria
 Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicándola en
el tiempo. Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocación
o recuerdo
SI NO
Recuerda su nombre
Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista
Recuerda lo que sucedió minutos antes de la entrevista
Recuerda que hizo durante el día
Recuerda el color de la ropa que lleva puesta
Recuerda las actividades que realizó el día anterior
Reconoce e identifica los objetos a su alrededor
Recuerda lo que reproduce en la entrevista de manera inmediata
Recuerda los datos de su infancia
Recuerda los datos de su juventud
Recuerda los datos de su adultez
Hasta que edad recuerda:
SI NO
Evoca información presentada casi de inmediato:
Tiene un incremento en capacidad de memorización (registrar, retener y evocar)
Memoriza sin seguir reglas
Disminución de la capacidad para memorizar
Ausencia total de la capacidad para memorizar
Recuerda lo que los sucesos antes del trauma
Recuerda lo que los sucesos después del trauma
Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma
Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma
Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales
Incapacidad para recordar toda la historia de vida
Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas:
Afirmación falsa de haber experimentado algo por segunda vez o repetidas veces
Afirmación falsa de haber conocido a alguien
Sueño

 Estado biológico y conductual del organismo, regular, rítmico y


transitorio, caracterizado por su apariencia de quietud y reposo y
por una disminución de las respuestas a los estímulos ambientales.
Tiene algún ritual antes de dormir: Si ___ No___ ¿Cual?___________________
Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si ___ No___
Disminución en la capacidad de discriminación sensorial: Si ___ No___
Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos___ 1 hora___ más___
Pesadez en os ojos y bostezos: Si ___ No___
Disminución en las reacciones m. Si ___ No___ otras: Si ___ No___
Dificultad para quedarse dormido: Si ___ No___
Disminución dela cantidad total del sueño: Si ___ No___
Presenta interrupciones constantes del sueño: Si ___ No___
Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que este haya concluido: Si ___ No___
El sueño es reparador: Si ___ No___
Exceso de sueño (sensación o duración del sueño): Si ___ No___
Aparición del sueño en horas inapropiadas: Si ___ No___
Insomnio: menos de 3 semanas___ mas de 3 semanas___
Perdida de la necesidad de sueño: Si ___ No___
Tiende a quedarse dormido durante el día: Si ___ No___
Presenta sobresaltos en medio del sueño: Si ___ No___
Presenta movimientos bruscos o violentos: Si ___ No___
Despierta con confusión: Si ___ No___
Presenta sonambulismo: Si ___ No___
Tiene pesadillas: Si ___ No___
Se despierta horrorizado: Si ___ No___
Incontinencia urinaria durante el sueño: Si ___ No___
Se despierta por afecciones físicas: Si ___ No___
Para evaluar la comprensión del lenguaje se puede utilizar
LENGUAJE la prueba de los tres papeles de Pierre Marie:

 Conjunto de capacidades que


permiten utilizar sonidos para He aquí tres papeles, uno pequeño, otro mediano y uno
grande. Tire al suelo el pequeño, guarde el mediano y
crear signos y símbolos
entrégueme el grande.
arbitrarios
Nominación: Se evalúa mostrándole al evaluado una
EXPLORACIÓN serie de objetos como libros, sillas, llaves, monedas y
pidiéndole que diga el nombre correspondiente a cada
• Al evaluar el lenguaje de alguien uno.
debe tenerse en cuenta varios
aspectos que pueden modificar
Repetición del lenguaje: la repetición se evalúa
su desempeño lingüístico. Los
pidiendo al examinado que repita palabras como:
resultados pueden variar incluso
tratándose de una misma Carretera
persona en momentos diferentes Constitución
debido a la fatiga, la ansiedad Mecánico
etc. Espectador
SI NO

Interpreta los sonidos

Comprende el significado de las palabras

Comprende las oraciones

Comprende palabras correspondiente a categorías

Sustitución de los acentos habituales

Dificultad en la emisión y el encadenamiento de los fonemas

Dificultad para encontrar las palabras adecuadas

Discurso incoherente

Distorsiones en las palabras

Inversión y desplazamiento de fonemas

Omisión de palabras dentro del discurso

Utilización de palabras inapropiada

Ausencia completa del habla

Repetición de una o mas palabras

Repetición de la última palabra pronunciada

Repetición de una frase completa

Dificultad para articular apropiadamente las palabras


Sensopercepción
 Constituye un complejo mecanismo psíquico que permite al hombre la
adquisición de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo
exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los sentidos,
externos e internos y la percepción de nuestro mundo mental.

Exploración

• Se realiza a través de la entrevista,


preguntándole directamente al pie si ha tenido o
no experiencias senso-perceptivas anormales,
desde cuando y si aun las tiene. Permite
identificar alteraciones en la autonomía de la
función psicológica frente a la percepción de la
estimulación interna y del mundo externo.
SI NO
ILUSIONES
¿Estando despierto ha visto las cosas deformadas?
ALUCINACIONES VISUALES
¿Ha tenido visiones que usted solo ve?
ALUCINACIONES AUDITIVAS
¿Ha escuchado voces que le hablan?
OTRAS
¿Ha sentido olores extraños o feos que otros no los huelen? ¿Ha sentido cosas raras en
su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no habiendo nadie presente?
OBSERVACIONES:

Nota: en ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta
alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae
tapones en los oídos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.
JUICIO
 Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis realiza una
síntesis mental que permite llegar a una conclusión entre las ideas o
conocimientos.

Exploración

• Permite identificar la validez del juicio


crítico de la realidad y visualizar el
conjunto del funcionamiento de la
capacidad cognitiva de abstracción y
simbolización
En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

¿Que hará usted al salir del consultorio, hospital?


¿Que hará si las cosas no salen como las ha planteado?
¿Como piensa afrontar su problema?
¿Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo?

Se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que


indicaría perdida del juicio de la realidad.

2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales


de realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente o la mas extraña
observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el
cuestionamiento ni de dar una explicación de la situación, indicaría perdida del juicio de
la realidad.
Informe Psicológico
Desarrollo de habilidades

• Analizar, sintetizar e integrar los datos obtenidos mediante las


herramientas e instrumentos empleados

Objetivo

• Describir la personalidad de tal forma que cualquiera que lo lea tenga


una impresión cercana a la realidad del examinado
• Presentación coherente de cuadro comprensivo de la persona que se
evalúa

Características (Appelbaum, cit. Sattler 1988)

• a) Equilibrio entre datos objetivos y abstracción


• b) Modulación, no exagerado o recargado hacia un solo lado
• c) Ser asertivo y modesto
• d) Interesar al lector
• e) Ejemplificar
• f) Discutir cada una de las partes del informe
• g) Facilitar el proceso de toma de decisiones
Contenido del Informe
Ficha de identificación

• nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, escolaridad, ocupación,


estado civil, teléfono, dirección, quién lo refiere, fuente de información, fecha de estudio,
• Institucionales: fecha de primer ingreso, número de ingresos
• Fecha de entrega del informe. (se ajusta según el objetivo del estudio e informe, se
pueden agregar datos)

Instrumentos administrados

• La de inteligencia
• Las que indican daño orgánico o percepto-motoras
• Las de personalidad: estructuradas y proyectivas

Motivo de consulta

• Las razones por las que fue referido. El cuadro sintomatológico que presenta y que
requiere atención. Con frecuencia el motivo de consulta no es, necesariamente, lo que
está íntimamente relacionado con el diagnóstico, sin embargo es muy importante
explorar exhaustivamente lo que el examinado está dando como motivo del estudio
porque puede ser lo que está encubriendo el motivo real y también nos dará información
respecto al mecanismo que el evaluado está utilizando para no hacer contacto,
intelectual o afectivo, con el conflicto que lo lleva a solicitar o requerir un estudio
psicológico.
Descripción del paciente

• Observaciones generales; cómo se comportó el examinado, si cooperó,


se esforzó, su atención, habla, fluidez verbal, vocabulario, si éste está de
acuerdo a su nivel académico y cultural o lo supera o está muy por
debajo de su nivel, espontaneidad, estado de ánimo, manifestaciones de
ansiedad, impresión general; para realizar esta tarea se requiere de
entrenamiento ya que se debe utilizar la observación directa

Familiograma como parte de la descripción

• Para conocer el origen del evaluado, su contexto familiar, qué lugar


ocupa dentro de la familia, historia clínica: pre, peri y postnatal, para
conocer sus antecedentes y detectar indicadores de algún problema
orgánico que esté ocasionando el cuadro clínico que presenta o que
haya una relación cercana con el motivo del estudio, la historia escolar
nos va a permitir averiguar respecto a las condiciones que rodearon esta
nueva etapa de la vida del examinado, su rendimiento en esta área, sus
relaciones con pares y autoridad escolar, la historia sexual, se dice que
si esta área está afectada se afectarán las otras
Resultados de las pruebas

• C.I. cuantitativo y cualitativo, daño orgánico cerebral, disfunción


cerebral, personalidad, orientación vocacional, depende del
objetivo de la evaluación, si hay o no insight, qué mecanismos de
defensa utiliza, con qué partes sanas o recursos cuenta el
paciente. Este último aspecto es esencial para el pronóstico

Recomendaciones o sugerencias

• Estas deben ser claras, concretas, individualizadas, tratamiento,


pronóstico.

Resumen (optativo)

• Debe ser breve, un sólo párrafo.


• Quien esto escribe considera este rubro innecesario ya que la
impresión diagnóstica puede hacer las veces de resumen; claro
que esta decisión la debe tomar el responsable del informe
psicológico.
Material a incluir:

Del problema que se quiere evaluar

La finalidad de las pruebas

Las características de las personas a


quien se va a entregar el informe
¿Qué se debe evitar en la redacción de un informe?

Hable de ausencia de Ambigüedades Presente disculpas


rasgos, es decir se habla
de presencia de rasgos.

Rarezas: frases ambiguas,


vagas, abstractas o
Presente abstracciones
Presente términos que no superfluas, palabras
entienda la mayoría, si es inapropiadas.
necesario usarlos se deben
aclarar ampliamente, por
ejemplo siglas.
Incluya generalizaciones
Incluya información que sea inapropiadas. Basarse en datos
nociva para el examinado; de ser
necesario de comunicarla, debe confiables y suficientes para
ser en forma verbal, directamente conclusiones.
Fragmente la personalidad al otro profesional.
del examinado. Se debe
interrelacionar los Incluya
resultados. abreviaturas como
Presentar regateos. Por eso
los datos deben ser claros para el ETC, porque
Haga afirmaciones no comprobadas sin usar que el informe sea directo y puede resultar
una aclaración como: “parece”, “es probable”, firme, no confundir con cautela, engañoso
“de acuerdo con mi juicio profesional”. Sin
Sustente rumores o embargo se debe tener presente que no es la cual sí se recomienda.
información que no ha recomendable el abuso de este tipo de
sido verificada. aclaraciones.

Incluya tecnicismos
Presente cambios repentinos.
necesarios y
Omita las fuentes de Las frases deben ser
referentes al
información (si es coordinadas, ligadas, preparar
De información que no aporta enfoque teórico de
necesario, escribir: “su al lector para el cambio.
(depende para qué se solicitó soporte
la evaluación). madre, esposa,
informa…”)
Esquema del informe
Ficha de identificación

Motivo de consulta

Pruebas aplicadas

Descripción del paciente

Antecedentes: familiograma, personales, patológicos, heredofamiliares, educacionales, hábitos, Evolución del


padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta, eventos importantes (último año)

Resultados:

• Área intelectual
• Área perceptivo – motora
• Área Afectiva o Personalidad: esta incluye tono afectivo forma de demandar y expresar el afecto
• Características de control de impulsos, relaciones interpersonales,
• Autoconcepto
• Capacidad de insight y sus características
• Mecanismos de defensas
• Áreas libres de conflictos
• Diagnóstico
• Pronóstico (eje IV y eje V del DSM)

Tratamiento: recomendaciones
Redacción del informe
Lenguaje

Definido, preciso, concreto

Claridad

Evitar abreviaciones, especificar los nombres completos de los instrumentos utilizados

Palabras

Evitar rebuscamientos y especificar quién o qué dijo el paciente, debe ser textual y entrecomillado

Agrupar

La información obtenida deberá ser contenida por rubros y de preferencia cronológicamente

Evitar

Jactancias, etiquetas, adjetivos calificativos

Escritura

Cuidar ortografía, semántica, y redactar en positivo


 Elementos teóricos de redacción:

Psicodinamia

• Explicar el comportamiento inconsciente tomando en cuenta las motivaciones e impulsos ya que se


considera que el síntoma es una expresión inconsciente.
• El retomar la psicodinamia permite que se informe de una manera completa y profunda del examinado;
• Permite entender su realidad psíquica, cuánto monto energético deposita en sus experiencias y por lo
tanto en sus representaciones mentales

Psicogénesis

• Se refiere al origen de los síntomas del examinado; en el reporte se debe aterrizar la información que
se obtuvo de las entrevistas y de las pruebas psicológicas para explicar cómo se originaron las
conductas actuales (psicodinamia).
• Cuáles fueron sus experiencias tempranas que hicieron proclive la aparición del trastorno, si lo hay.
• Retomar factores genéticos y somáticos, además de las experiencias tempranas

Consecuencias

• Se refiere a la explicación que se debe hacer en el informe de qué va a pasar en un futuro en caso de
no poner atención a la conducta actual.
• Se explica en qué va a desencadenar.
• En el pronóstico se aborda algo de esto
Informe Psicológico
Desarrollo de habilidades

• Analizar, sintetizar e integrar los datos obtenidos mediante las herramientas e


instrumentos empleados

Objetivo

• Describir la personalidad de tal forma que cualquiera que lo lea tenga una
impresión cercana a la realidad del examinado
• Presentación coherente de cuadro comprensivo de la persona que se evalúa

Características (Appelbaum, cit. Sattler 1988)

• a) Equilibrio entre datos objetivos y abstracción


• b) Modulación, no exagerado o recargado hacia un solo lado
• c) Ser asertivo y modesto
• d) Interesar al lector
• e) Ejemplificar
• f) Discutir cada una de las partes del informe
• g) Facilitar el proceso de toma de decisiones
Contenido del Informe

Ficha de identificación

• nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, escolaridad, ocupación, estado civil, teléfono,
dirección, quién lo refiere, fuente de información, fecha de estudio,
• Institucionales: fecha de primer ingreso, número de ingresos
• Fecha de entrega del informe. (se ajusta según el objetivo del estudio e informe, se pueden agregar datos)

Instrumentos administrados

• La de inteligencia
• Las que indican daño orgánico o percepto-motoras
• Las de personalidad: estructuradas y proyectivas

Motivo de consulta

• Las razones por las que fue referido. El cuadro sintomatológico que presenta y que requiere atención. Con
frecuencia el motivo de consulta no es, necesariamente, lo que está íntimamente relacionado con el
diagnóstico, sin embargo es muy importante explorar exhaustivamente lo que el examinado está dando como
motivo del estudio porque puede ser lo que está encubriendo el motivo real y también nos dará información
respecto al mecanismo que el evaluado está utilizando para no hacer contacto, intelectual o afectivo, con el
conflicto que lo lleva a solicitar o requerir un estudio psicológico.
Descripción del paciente

• Observaciones generales; cómo se comportó el examinado, si cooperó, se


esforzó, su atención, habla, fluidez verbal, vocabulario, si éste está de
acuerdo a su nivel académico y cultural o lo supera o está muy por debajo
de su nivel, espontaneidad, estado de ánimo, manifestaciones de
ansiedad, impresión general; para realizar esta tarea se requiere de
entrenamiento ya que se debe utilizar la observación directa

Familiograma como parte de la descripción

• Para conocer el origen del evaluado, su contexto familiar, qué lugar ocupa
dentro de la familia, historia clínica: pre, peri y postnatal, para conocer sus
antecedentes y detectar indicadores de algún problema orgánico que esté
ocasionando el cuadro clínico que presenta o que haya una relación
cercana con el motivo del estudio, la historia escolar nos va a permitir
averiguar respecto a las condiciones que rodearon esta nueva etapa de la
vida del examinado, su rendimiento en esta área, sus relaciones con pares
y autoridad escolar, la historia sexual, se dice que si esta área está
afectada se afectarán las otras
Resultados de las pruebas

• C.I. cuantitativo y cualitativo, daño orgánico cerebral, disfunción cerebral,


personalidad, orientación vocacional, depende del objetivo de la
evaluación, si hay o no insight, qué mecanismos de defensa utiliza, con
qué partes sanas o recursos cuenta el paciente. Este último aspecto es
esencial para el pronóstico

Recomendaciones o sugerencias

• Estas deben ser claras, concretas, individualizadas, tratamiento,


pronóstico.

Resumen (optativo)

• Debe ser breve, un sólo párrafo.


• Quien esto escribe considera este rubro innecesario ya que la impresión
diagnóstica puede hacer las veces de resumen; claro que esta decisión la
debe tomar el responsable del informe psicológico.
Material a incluir:

Del problema que se quiere evaluar

La finalidad de las pruebas

Las características de las personas a


quien se va a entregar el informe
¿Qué se debe evitar en la redacción de un informe?

Hable de ausencia de Ambigüedades Presente disculpas


rasgos, es decir se habla
de presencia de rasgos.

Rarezas: frases ambiguas,


vagas, abstractas o
Presente abstracciones
Presente términos que no superfluas, palabras
entienda la mayoría, si es inapropiadas.
necesario usarlos se deben
aclarar ampliamente, por
ejemplo siglas.
Incluya generalizaciones
Incluya información que sea inapropiadas. Basarse en
nociva para el examinado; de ser
necesario de comunicarla, debe datos confiables y suficientes
Fragmente la ser en forma verbal, directamente para conclusiones.
al otro profesional. Incluya
personalidad del abreviaturas como
examinado. Se debe el ETC, porque
interrelacionar los puede resultar
Presentar regateos. Por eso
resultados. engañoso
los datos deben ser claros
Haga afirmaciones no comprobadas sin usar para que el informe sea
una aclaración como: “parece”, “es directo y firme, no confundir
probable”, “de acuerdo con mi juicio con cautela, la cual sí se
Sustente rumores o profesional”. Sin embargo se debe tener
información que no ha recomienda.
presente que no es recomendable el abuso
sido verificada. de este tipo de aclaraciones. Incluya
tecnicismos
Presente cambios repentinos. necesarios y
Las frases deben ser referentes al
Omita las fuentes de coordinadas, ligadas, enfoque teórico de
De información que no información (si es preparar al lector para el soporte
aporta (depende para qué se necesario, escribir: “su cambio.
solicitó la evaluación). madre, esposa,
informa…”)
Esquema del informe
Ficha de identificación

Motivo de consulta

Pruebas aplicadas

Descripción del paciente

Antecedentes: familiograma, personales, patológicos, heredofamiliares, educacionales, hábitos, Evolución del


padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta, eventos importantes (último año)

Resultados:
• Área intelectual
• Área perceptivo – motora
• Área Afectiva o Personalidad: esta incluye tono afectivo forma de demandar y expresar el afecto
• Características de control de impulsos, relaciones interpersonales,
• Autoconcepto
• Capacidad de insight y sus características
• Mecanismos de defensas
• Áreas libres de conflictos
• Diagnóstico
• Pronóstico (eje IV y eje V del DSM)

Tratamiento: recomendaciones
Redacción del informe
Lenguaje

Definido, preciso, concreto

Claridad

Evitar abreviaciones, especificar los nombres completos de los instrumentos utilizados

Palabras

Evitar rebuscamientos y especificar quién o qué dijo el paciente, debe ser textual y entrecomillado

Agrupar

La información obtenida deberá ser contenida por rubros y de preferencia cronológicamente

Evitar

Jactancias, etiquetas, adjetivos calificativos

Escritura

Cuidar ortografía, semántica, y redactar en positivo


 Elementos teóricos de redacción:

Psicodinamia

• Explicar el comportamiento inconsciente tomando en cuenta las motivaciones e impulsos ya que se


considera que el síntoma es una expresión inconsciente.
• El retomar la psicodinamia permite que se informe de una manera completa y profunda del examinado;
• Permite entender su realidad psíquica, cuánto monto energético deposita en sus experiencias y por lo tanto
en sus representaciones mentales

Psicogénesis

• Se refiere al origen de los síntomas del examinado; en el reporte se debe aterrizar la información que se
obtuvo de las entrevistas y de las pruebas psicológicas para explicar cómo se originaron las conductas
actuales (psicodinamia).
• Cuáles fueron sus experiencias tempranas que hicieron proclive la aparición del trastorno, si lo hay.
• Retomar factores genéticos y somáticos, además de las experiencias tempranas

Consecuencias

• Se refiere a la explicación que se debe hacer en el informe de qué va a pasar en un futuro en caso de no
poner atención a la conducta actual.
• Se explica en qué va a desencadenar.
• En el pronóstico se aborda algo de esto

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