Laporan Kasus

Critical Limb Ischemia

Oleh :
Wenny Oktalisa, S.Ked
Fitri Heriyati Pratiwi, S.Ked

Pembimbing:
dr. Fahmi Jaka Yusuf. Sp.B (K) V

BAGIAN ILMU BEDAH

1
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 POKOK BAHASAN

BAB Pendahuluan
I

BAB Status
II Pasien

BAB Tinjauan
III Pustaka
BAB Analisis
IV Kasus

2
 BAB I
PENDAHULUAN

3
 BAB I
PENDAHULUAN
• Sepuluh persen pasien PAD
(CLI) PAD ∞ Rest pain ,
memiliki risiko CLI
ulkus / gangren e.c
• 5% -10% pasien PAD
penurunan aliran darah ke
asimptomatik atau klaudikasio
ekstremitas
menjadi CLI dalam waktu 5 th
• 41.882 pasien PAD ditemukan
*±1 % dari populasi dewasa angka 4-year-amputation
*500 -1000 kasus pertahun sebesar 35-67%
>>> orang tua, perokok, DM • 40% 2-year-mortality pada
CLI, death risk 3x lipat pada
nekrosis luas

Terlambat DOKTER
diagnosis UMUM :
SKDI 2

4
 Identifikasi

• Nama : Ismit Bin M.Din

• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir/ Umur : 1 Januari 1955/ 61 Tahun
• Alamat : Jl. Banu Ayu RT 02 RW 02 Kab. Lahat
• Pekerjaan : Petani
• Pendidikan : SD
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Kebangsaan : Indonesia
• No. Rekam Medis : 967858
• No. Register : RI 16023507
• Masuk RS : 25 Agustus 2016

5
 Anamnesis (Autoanamnesis 14 Sept 2016)

• Keluhan Utama :
Tungkai kiri menghitam sejak 1 hari SMRS

• Keluhan Tambahan :
Nyeri pada tungkai kiri yang terus-menerus dan sulit
digerakkan

6
Riwayat Perjalanan Penyakit
Nyeri pada tungkai kiri
Nyeri hilang timbul yang
dirasakan pada otot
Nyeri saat istirahat
Tungkai menghitam,
dingin (+)
Nyeri hilang timbul Nyeri terus-menerus

Timbul saat aktivitas, Bengkak (-), tungkai Nyeri terus-menerus

Kesemutan (+)
membaik saat istirahat kehitaman (-)
Tidak dapat
Bengkak (-) Kaki kadang terasa dingin Baal (+) berdiri/berjalan

Rujuk
Sejak 2 tahun yang lalu 3 Minggu SMRS 3 hari SMRS 1 hari SMRS
IGD
RSMH
• Makan obat warung, • Berobat ke RS di
• Berobat ke
keluhan berkurang Lahat
IGD RS di
• Belum berobat • Diberi beberapa
Lahat
obat, tidak tahu
nama obatnya
• Keluhan berkurang

7
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat kencing manis disangkal

• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat perdarahan sebelumnya disangkal

8
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

• Riwayat kencing manis dalam keluarga (+) ayah pasien
• Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+) ibu pasien
• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal

9
 Riwayat Pengobatan

• Riwayat operasi sebelumnya disangkal

• Riwayat Tb paru (+) 2 tahun yang lalu

Riwayat Kebiasaan

• Riwayat merokok (+) selama 30 tahun, ±1-2 bungkus/hari

10
10
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Sensorium : compos mentis
• Tekanan darah : 110/60 mmHg
• Nadi : 111 x/m
• Laju pernafasan : 18 x/m
• Temperatur : 36,80C
• Berat badan : 70 kg
• Tinggi badan : 165 cm
• IMT : 25.73
• Status gizi : overweight

11
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Spesifik
• Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)
• Leher : pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O

• Thorax
• Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

12
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Spesifik
Pulmo
• Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan = kiri
• Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : lemas, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : bising usus (+) normal

13
Ekstremitas

Status Lokalis

Tungkai kiri/Pedis Sinistra :

- Inspeksi :

Gangren iskemia, nekrosis pedis sinistra

hingga setinggi 1/3 proksimal os tibia(+),
kulit kering(+)

Palpasi :

Nyeri tekan (+), kulit mudah dilepaskan (+),

pulsasi arteri dorsalis pedis (-), pulsasi arteri
tibialis posterior (-),pulsasi arteri poplitea(-),
pulsasi arteri femoralis sinistra lemah, dingin
14
(+)
• Tungkai Kanan/Pedis Dextra :
• Inspeksi :
 Gangren iskemia (-), kulit kering(-)

• Palpasi :
 Nyeri tekan (-), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), pulsasi
arteri tibialis posterior (+), pulsasi arteri popliteal (+),
pulsasi arteri femoralis (+), akral hangat, CRT <2”.
• ABI Index : 1,1

• Genitalia dan Anus : Tidak ada kelainan.

15
 Pemeriksaan Penunjang
 Darah Kimia
Laboratorium (13-09-2016) • SGOT/AST : 47 U/L*
 Darah Rutin • SGPT/ALT : 63 U/L*
• Albumin : 2.8 g/dL*
• Hb : 7.7 g/dL* • Globulin : 3.1 g/dL
• Leukosit : 15.400/mm3* • BSS : 255 g/dL
• Ht : 30%* • HbA1c : 6%
 Ginjal
• Trombosit : 354.000/µL • Ureum : 31 mg/dL
• Diff Count : 0/0/88/7/5 • Kreatinin : 0.98 mg/dL*
 Faal hemostasis  Lemak
• Kolesterol Total : 121 mg/dl
• PT : 13.8 detik • Kolesterol HDL: 26 mg/dl*
• INR : 1.08 • Kolesterol LDL : 79 mg/dl
• APTT : 27.8 detik • Trigliseride : 160 mg/dl*
 Elektrolit
• Fibrinogen : 548 mg/dL* • Kalsium (Ca) : 8.5 mg/dL
• D-dimer : 4,13 µg/mL* • Natrium (Na) : 144 mEq/L
• Kalium (K) : 4.0 mEq/L
16
Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax (25-08-2016)

Kesan :
 Cor tak membesar

 Gambaran Tb Paru Lama

 Kalsifikasi Arkus Aorta

17
Pemeriksaan Penunjang
EKG (25-08-2016)

Kesan:
 Sinus rhytm, HR=109 x/m

 T inverted

 V1-V3 iskemi
anteroseptal

18
 USG Doppler (25-08-2016)
• Kesan:
Tampak trombus a. femoralis komunis Echocardiography (30-08-2016)
sinistra
dan a. poplitea
Echocardiography (30-08-2016)
• Hasil:
• LVMH motion (Normal)
• LVEF = 80%, A/E > 1
• LVH (+)
• Valve (Normal)
• Flow visible superior 1/3 proksimal tibia
sinistra
• Kesan:
• PAD
• HHD Kompensata
19
 Angiography/Arteriography (30-08-2016)

Kesan:

Arteri iliaca sinistra non

visualised, kolateral ke arteri
femoralis superfisialis
proksimal, stenosis 100% 1/3
distal arteri femoralis sinistra

20
 Diagnosis

• Critical Limb Ischemia (CLI) Pedis Sinistra

Grade III + DM tipe II overweight
uncontrolled + Acute Coronary Disease

21
Diagnosis Banding

• Acute Limb Ischemia (ALI)

• Diabetic foot/ gangrene
• Buerger’s Disease

22
 Penatalaksanaan
• Farmakologis
• Nonfarmakologis • Heparinisasi :
 Heparin 5000 iu (bolus, i.v.)
• Diet DM 1700 kkal
 Heparin 15.000 unit +NaCl 50
• Komunikasi, Informasi cc (habis dalam 24
jam/dengan syringe pump)
(Informed consent),  Cek lab (Hb, Trombosit, APTT
Edukasi tiap 6 jam)
 Evaluasi tanda-tanda
perdarahan
• IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit
• Aspilet 1x80 mg (p.o)
• Cilostazol 1x100 mg (p.o)
• Tramadol 3x10 mg (i.v)
• Levemir 1x8 iu (s.c)
• Novorapid 3x8 iu (s.c)
• Pro amputatum pedis sinistra 1/3
proksimal + trombektomi
23
 Prognosis

• Quo ad vitam : malam

• Quo ad fungsionam : malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

24
 Follow Up
Tanggal : 14-09-2016 (2 hari pre-operasi) pukul 16.00 WIB
S : Rencana operasi amputasi + trombektomi
O : Stqa
A : Critical Limb Ischemia (CLI) Pedis Sinistra Grade III pro amputasi pedis sinistra 1/3
proksimal + trombektomi
P : - Terapi teruskan
- Persiapan operasi :
 SIO + Site marking
 Crossmatch + Transfusi PRC 2x150 cc
 Puasa 6 jam pre operasi
 Konsul bagian anestesi
- Pre operasi  Dexamethason 1x1 amp (i.v.) sebagai premedikasi (1 jam
sebelum operasi)
25
 Laporan Operasi
(16 September 2016)
1. Operasi dimulai pukul 17.30 WIB
2. Pasien dalam posisi supine dengan anestesi spinal
3. Dilakukan septik antiseptik
4. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
5. Dilakukan pemotongan setinggi 1/3 distal femur
6. Dilakukan trombektomi arteri femoralis anterior
7. Dilakukan pemotongan tulang femur 1/3 distal
8. Dilakukan penutupan jaringan dengan prolene 3.0 lalu
kulit dijahit dengan prolene 2.0
9. Operasi selesai pukul 18.00 WIB

26
 Follow up Post Operatif
Tanggal : 23-09-2016 (1 minggu post-operasi)
S : -
O : TD: 120/80 mmHg
N: 91x/menit
RR 19x/menit
T: 36.5 C
I: Luka post amputatum kering

A : - Post amputasi setinggi 1/3 distal femur sinistra

- Acute coronary disease
- DM tipe II overweight uncontrolled
P : Nonfarmakologis
- Ganti perban
- Komunikasi, Informasi (Informed consent), Edukasi
- Diet DM 1900 kkal ekstra putih telur (3 x utama + 2 x snack)
Farmakologis
- IVFD NaCl 0.9% gtt xx/menit
- Imipenem 3x1 gr (i.v.)
- Levemir 1x8 iu (s.c.)
- Novorapid 3x8 iu (s.c.)
- Aspilet 1x80 mg (p.o.) 27
- Cilostazol 1x100 mg (p.o)
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

28
Vaskularisasi Ekstremitas Inferior

Sumber : Human
anatomy. 6th ed.
USA: Pearson
Education. 2012.
29
Vaskularisasi Ekstremitas Inferior con’t

Sumber : Sobotta
Atlas Anatomi
Manusia: Anatomi
Umum dan
Muskuloskeletal.
30
2013
Vaskularisasi Ekstremitas Inferior con’t

Sumber : Sobotta
Atlas Anatomi
Manusia: Anatomi
Umum dan
Muskuloskeletal.
31
2013
 Definisi Critical Limb
Ischemia (CLI)

• Critical Limb Ischemia (CLI) merupakan

penyakit arteri perifer yang ditandai
dengan adanya nyeri pada kaki saat
CLI istirahat, atau adanya ulkus maupun
gangren yang disebabkan karena
penurunan aliran darah ke
ekstremitas.

32
 Epidemiologi

• *±1 % dari populasi dewasa

• *500 -1000 kasus pertahun >>> orang tua, perokok, DM INDONESIA
• Sepuluh persen pasien PAD memiliki risiko CLI Belum ada penelitian
• 5% -10% pasien PAD asimptomatik atau klaudikasio mengenai studi
menjadi CLI dalam waktu 5 th epidemiologi
• 41.882 pasien PAD ditemukan angka 4-year-amputation
sebesar 35-67%
• 40% 2-year-mortality pada pasien CLI

33
Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi :
Aterosklerosis

Umur

34
Patofisiologi

Stary HC. Et al. Circulation. N

Eng J Med

35
 Manifestasi Klinis
• Nyeri yang hebat dan menetap bahkan pada saat
istirahat
• Ekstremitas inferior menjadi pucat saat dielevasikan
• Adanya gangguan trofik berupa kaki terasa dingin, kulit
kering dan mudah lepas, hiperkeratosis pada plantar
pedis, ujung jari atrofi, kuku menebal
• Trauma ringan hingga menyebabkan ulkus, yang
umumnya unilateral
• Gangren iskemia yang dapat meluas ke seluruh
ekstremitas bawah
36
 Patofisiologi

37
Pathophysiology and Treatment of Critical Limb Ischemia. Critical Limb Ischemia Clinical Research Study (AASTROM
Klasifikasi

38
Penegakan Diagnosis

39
ABI

40
 Pemeriksaan Penunjang
• Ultrasonografi (USG)
• CT Angiografi (CTA)
• MR Angiografi (MRA)
• Digital Subtraction Angiografi (DSA)
• Pemeriksaan lain : perekaman volume pulsasi,
(laser) Doppler flowmetry, tekanan oksigen
transkutaneus (TCPO2) dan pletismografi.

41
 Diagnosis Banding
• Acute Limb Ischemia (ALI)
• Diabetic foot/ gangrene
• Buerger’s Disease

42
 Faktor ALI Diabetic Buerger’s CLI
Foot/Gangrene Disease

Etiologi/Faktor - Emboli Jantung, -DM -Rokok -Usia

Risiko komplikasi -Neuropati -Aterosklerosis -Rokok
iatrogenik terkait -Usia -DM
kateterisasi -Hiperkoagulabilitas -Obesitas
jantung, prosedur -Kolesterol
endovaskular -Hipertensi
-Aterosklerosis

Onset Akut Kronik Akut Kronik, Acute on chronic

Epidemiologi Segala Usia Usia tua Usia muda Usia tua

Manifestasi Klinis Gangren, nekrosis, Gangren, infected, Gangren, Gangren, nekrosis,
Awalnya pucat, sekitar callus, ulkus nekrosis, Awalnya pucat,
Kulit kering bisa dalam, awalnya Awalnya pucat Kulit kering
baal, kesemutan

Lokasi Toe, limb, ankle Foot, plantar surface Toe, finger Limb
(hand&foot)

Nyeri Berat Tidak terasa Berat Berat

43
 Tatalaksana
Tujuan utama pengobatan CLI :
• Mengobati nyeri iskemik
• Mencegah amputasi
• Meningkatkan fungsi, kualitas hidup
• Mengelola risiko penyakit kardivaskular
• Meningkatkan usia harapan hidup

44
 Tatalaksana

50% 25% 25%

45
 Komplikasi
• Ischemic-Reperfusion Injury
• Sepsis

46
 Prognosis

• Satu tahun setelah terdiagnosa CLI, 25% pasien

akan meninggal dan 30% pasien mengalami
amputasi.
• Setelah operasi vaskular, pasien CLI memiliki
resiko meninggal sebesar 5-6%.

47
 BAB IV
ANALISIS KASUS

48
2 tahun yll
• nyeri tungkai kiri. Pada otot (+)
hilang timbul (+). timbul saat
pasien beraktivitas , membaik PAD
saat istirahat(+).
• Bengkak(-).
• Nyeri berkurang dengan obat-
obatan

49
Tiga minggu SMRS,
• nyeri tungkai saat pasien
beristirahat, hilang timbul (+).
• Bengkak (-)
• tungkai kehitaman (-).
• Kaki terkadang terasa dingin
(+).

CLI
Tiga hari SMRS,
• kaki kiri nyeri terus-menerus
saat pasien beristirahat.
• Kesemutan (+) baal (+).

Satu hari SMRS, t

• ungkai kiri tiba-tiba menghitam
dan sulit digerakkan.
• Tungkai terasa dingin..
50
51
• BSS dan HbA1c  DM tipe II.
• EKG  rhytm dengan T inverted dan V1-V3 iskemi anteroseptal 
• echocardiography  kesan PAD, HHD kompensata
• USG doppler  trombus di a. femoralis komunis sinistra dan a.
poplitea.
• arteriografi  arteri iliaca sinistra non visualised, kolateral ke arteri
femoralis superfisialis proksimal, stenosis 100% ke 1/3 distal arteri
femoralis sinistra.

52
 Penatalaksanaan
• Farmakologis
• Nonfarmakologis • Heparinisasi :
 Heparin 5000 iu (bolus, i.v.)
• Diet DM 1700 kkal
 Heparin 15.000 unit +NaCl 50
• Komunikasi, Informasi cc (habis dalam 24
jam/dengan syringe pump)
(Informed consent),  Cek lab (Hb, Trombosit, APTT
Edukasi tiap 6 jam)
 Evaluasi tanda-tanda
perdarahan
• IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit
• Aspilet 1x80 mg (p.o)
• Cilostazol 1x100 mg (p.o)
• Tramadol 3x10 mg (i.v)
• Levemir 1x8 iu (s.c)
• Novorapid 3x8 iu (s.c)
• Pro amputatum pedis sinistra 1/3
proksimal + trombektomi
53
54
• Pertanyaan:
• Niko: Syarat-syarat revaskularisasi
• Mona: pada CLI keluhan nyeri, tatalaksananya?
• Siti Nurul Badriyah: Ischemic Reperfusion Injury?

55