KETERLIBATAN STAF MEDIS DALAM

AKREDITASI RS

Presented by :
KETUA PANITIA AKREDITASI
 SANGAT PENTING !!

• PENYUSUNAN DOKUMEN YANG BERKAITAN

STAF MEDIS
• KEPATUHAN PENERAPAN STANDAR
(IMPLEMENTASI)
URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN
No BAB
1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2 Hak pasien dan keluarga (HPK)
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7 Asesmen Pasien (AP)
8 Pelayanan Pasien (PP)
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
PRATAMA
1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
Masing-masing BAB
2 Hak pasien dan keluarga (HPK) dan Rata-rata Grup
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) MAYOR dg Nilai ≥ 80%
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7 Asesmen Pasien (AP)
8 Pelayanan Pasien (PP)
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Masing-masing BAB
dan Rata-rata Grup
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
MINOR dg Nilai ≥ 20%
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
MADYA
1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2 Hak pasien dan keluarga (HPK)
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Masing-masing BAB
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dan Rata-rata Grup
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s) MAYOR dg Nilai ≥ 80%
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7 Asesmen Pasien (AP)
8 Pelayanan Pasien (PP)
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Masing-masing BAB
dan Rata-rata Grup
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
MINOR dg Nilai ≥ 20%
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
UTAMA
1 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2 Hak pasien dan keluarga (HPK)
3 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5 Millenium Development Goal’s (MDG’s)
Masing-masing BAB
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) dan Rata-rata Grup
7 Asesmen Pasien (AP) MAYOR dg Nilai ≥ 80%
8 Pelayanan Pasien (PP)
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Masing-masing BAB
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) dan Rata-rata Grup
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) MINOR dg Nilai ≥ 20%
DOKUMEN YG HARUS DISELESAIKAN
DOKUMEN YG BERKAITAN
KOMITE MEDIK & SMF (Tahap Persiapan)
A. Kebijakan :
1. Kebijakan Pemberian kewenangan klinik (clinical privilege)
2. Kebijakan identifikasi lokasi operasi
3. Kebijakan time out sebelum operasi
4. Kebijakan penjelasan tentang kondisi medis dan diagnose pasti
5. Kebijakan rencana pelayanan dan pengobatan pasien (memuat 8
poin)
6. Kebijakan DPJP dan dokter ruangan
7. Kebijakan informed consent
8. Kebijakan PPK dan clinical pathways/protocol klinis
9. Kebijakan pengalihan DPJP
10.Kebijakan pembuatan resume pasien pulang
11.Kebijakan tentang kelengkapan dan waktu pembuatan resume pasien
12. Kebijakan assessment pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD
13. Kebijakan identifikasi informasi yang didokumentasikan untuk
assessment
14. Kebijakan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
15. Kebijakan tenaga yang kompeten melakukan assessment
16. Kebijakan/SK penetapan assessment rawat jalan
17. Kebijakan assessment medis awal pada pasien
18. Kebijakan assessment ulang
19. Kebijakan penulisan instruksi medis (termasuk pemeriksaan penunjang)
20. Kebijakan transfuse darah
21. Kebijakan pemesanan dan pencatatan obat
22. Kebijakan batasan penulisan resep
23. SK penetapan yang berhak menulis resep, FPO unit dan daftar namanya
24. Kebijakan tentang pengobatan sendiri oleh pasien
25. Kebijakan tentang review/pembahasan kasus pasien
26. Kebijakan orientasi bagi dokter baru, dokter magang dll.
27. Kebijakan kredensial bagi staff medis
28. Kebijakan tentang penugasan dan kualifikasi dokter baru
29. SK Pengesahan standar profesi kedokteran
B. Pedoman :

1. Medical staff by law (perlu revisi)

2. Pedoman Pelayanan Kedokteran (PPK) dan CP
3. Pedoman identifikasi lokasi operasi
4. Pedoman time out sebelum operasi
5. Pedoman DPJP dan dokter ruangan di rawat inap
6. Pedoman pembuatan resume pasien pulang di rawat inap
7. Pedoman identifikasi assessment informasi pasien
8. Pedoman assessment minimal di rawat jalan
9. Pedoman assessment medis awal pada pasien
10. Pedoman assessment medis sebelum operasi
11. Pedoman assessment ulang
12. Pedoman transfuse darah
C. Standar Prosedur Operasional (SPO) :
1. SPO Pelayanan Kedokteran (Diagnosis dan Terapi)
2. SPO identifikasi lokasi operasi
3. SPO time out sebelum operasi
4. SPO penjelasan tentang kondisi medis dan diagnose pasti
5. SPO rencana pelayanan dan pengobatan pasien
6. SPO pemberitahuan hasil pelayanan dan pengobatan
7. SPO pemberitahuan hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan
8. SPO pemberian informed consent sebelum tindakan operasi
dan tindakan invasive
9. SPO persiapan operasi
10. SPO pindah DPJP
11. SPO pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP
12. SPO assessment pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD
13. SPO identifikasi dokumentasi assessment
14. SPO assessment medis awal pada pasien
15. SPO assessment medis sebelum operasi
16. SPO rencana pemulangan pasien
17. SPO pendokumentasien assessment ulang
18. SPO permintaan darah, penanganan darah
19. SPO penulisan resep
20. SPO orientasi dokter baru, dokter magang dll.
D. Program Kerja :
1. Program kerja komite medik ( 3 sub
komite) dan laporan pelaksanaannya
2. Program perencanaan pengembangan
staf medik (pendidikan & pelatihan)
E. Dokumen Bukti Pelaksanaan
1. Laporan audit medis
2. Dokumen proses kredensial s/d SK
Penugasan Klinis
3. Laporan evaluasi kinerja staf medis
4. Kelengkappan Pengisian Dokumen RM
sesuai standar akreditasi
YANG HARUS DILAKUKAN DOKTER
DALAM IMPLEMENTASI
STANDAR AKREDITASI

15 BAB
 SKP
1. Mampu melakukan identifikasi pasien dg
tepat ( verbal & gelang pasien)
BIRU PASIEN LAKI-LAKI
PINK PASIEN PEREMPUAN
MERAH PASIEN ALERGI
KUNING PASIEN RISIKO JATUH
Ungu DNR

2. Mampu melakukan komunikasi efektif ( Lisan,

tertulis dan by phone)
 Perintah Lisan/Lewat Telepon

• Write back
• Read Back/
spelling
• Reconfirm
Example
Reconfirm
• Bila tidak jelas perlu korfirm dengan alfabeth
fonetik :
A Alfa J Juliet S Sierra
B Bravo K Kilo T Tango
C Charlie L Lima U Uniform
D Delta M Mike V Victor
E Echo N November W Whiskey
F Foxtrot O Oscar X X ray
G Golf P Papa Y Yankee
H Hotel Q Quebec Z Zulu
I India R Romeo
 S-BAR
A Communication Technique for Today's Healthcare Professional

 SBAR is a standardized way of communicating. It

promotes patient safety because it helps
individuals communicate with each other with a
shared set of expectations.
 It improves efficiency and accuracy.
 SBAR stands for:
• Situation
• Background
• Assessment
• Recommendation
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High-alert)

• Waspada penggunaan obat LASA/NORUM

• Elektrolit konsentrat tinggi
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA & UCAPAN MIRIP)

• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx  ceLEBRex
• vinBLASTine  vinCRIStine
• chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
• glipiZIde  glYBURIde
• DAUNOrubicine  dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Look Alike Sound Alike
Elektrolit Konsentrat :

1. Kalium Klorida
2meq/Ml Atau Yang
Lebih Pekat
2. Kalium Fosfat, Natrium
Klorida Lebih Pekat
Dari 0.9%
3. Magnesium Sulfat
=50% Atau Lebih Pekat
 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR &
TEPAT PASIEN OPERASI

Lakukan :
• Penandaan lokasi
operasi
• Terapkan standar
sign in, time out,
sign out dengan
safety surgical
checklist
5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI CUCI
TANGAN

• HANDSWASH
• HANDSRUBS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 28
6. PENGURANGAN RISIKO JATUH

MAMPU MELAKUKAN
ASESMEN PASIEN RISIKO
JATUH
• Pasien Dewasa = MFS
• Anak anak = HDS
• Lansia = Form Geriatri
 HPK
• Dokter WAJIB mengetahui 18 HAK pasien dan
mampu mengimplementasikan dalam setiap
pelayanan medis
• Melaksanakan proses INFORMED CONSENT
sesuai regulasi dan kebijakan RS
 PPK
1. Semua staf klinis harus mampu melakukan asesmen
kebutuhan edukasi bagi pasien dan keluarga
2. Semua staf klinis wajib memberikan edukasi minimal
pada 7 topik sbb :
• Manajemen nyeri
• Penggunaan obat
• Diit/nutrisi
• Rehabilitasi
• Penggunaan alat
• Pre operasi
• Proses penyakit
 PMKP
• Menerapkan standar pelayanan dalam PPK
dan CP
• Staf Klinis ikut terlibat dalam penyusunan
indikator mutu (area klinis dan international
library) dan indikator keselamatan pasien
• Bersama dengan menajemen menerapkan,
memonitor dan evaluasi indikator mutu yang
ditetapkan
• Melaksanakan rekomendasi tindaklanjut Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien RS untuk
perbaikan mutu RS
• Terlibat aktif dalam proses menajemen risiko
RS
• Terlibat aktif dalam mencegah kejadian
sentinel/KTD, KNC, KTC
 MDG’S
• Staf Medis terkait harus mampu
mengimplementasikan RS PONEK
• Staf medis terkait harus mampu
mengimplementasikan Pelayanan TB-DOTS
• Staf medis terkait harus mampu
mengimplementasikan Pelayanan Pasien
HIV/AIDS
 APK
• Melakukan triase
• Dokter yang berwenang menetapkan pasien
akan diterima, ditransfer atau dirujuk.
• Melakukan penangnan pasien emeregency
sesui PPK
• Memperagakan teknik RJP
• Menetapkan DPJP sejak pasien diterima
• Jelaskan tentang rencana pelayanan pada pasien
• Jelaskan rencana pulang/rujuk/rawat jalan pada
pasien
• Jelaskan jika ada penundaan pelayanan
• Jelaskan pada pasien jika ada pelayanan lanjutan
jika pasien keluar RS
• Melengkapi resume pasien
• Ikut melakukan transfer pasien (jika diperlukan)
 AP
• Staf medis wajib melakukan asesmen medis awal
dalam 24 sejak pasien masuk dan tulis lengkap
pada form RM baru
• Lakukan asesment lanjut/ulang dengan Pola IAR
atau SOAP dan tulis lengkap pada lembar CPPT
form RM baru
• Asesmen dilakukan hanya oleh staf medis yang
diberi kewenangan untuk melakukan asesmen
(lihat di RKK)
• Penerapan standar pelayanan laboratorium
• Penerapan standar pelayanan laboratorium
 PP
• Staf medis wajib memberikan pelayanan yang
sama pada pasien dengan tipe yang sama
(sesuai PPK dan CP)
• Apa yang dilakukan oleh dokter jika pasien
menolak pengobatan?
• Libatkan pasien dalam perencanan pelayanan
dari awal sampai akhir
• Tetapkan DPJP
• Catat semua perkembangan pasien di lembar
CPPT dengan PPA lainnya
• Berikan informasi hasil pelayanan pada pasien
termasuk jika ada KTD
• Gunakan formulir permintaan px penunjang
• Semua staf medis harus mampu memberikan
pelayanan resusitasi (BHD) jika ada CODE
BLUE
• Melaksanakan manajemen nyeri (asesmen s/d
treatmen) sesuai kebijakan RS
• Berikan pelayanan pasien terminal sesuai
standar
• Hormati hak pasien/keluarga jika tidak
menghendaki pelayanan resusitasi (Gelang
Ungu)
 PAB
• Memberikan pelayanan sedasi – anestesi
sesuai kebijakan dan standar RS
• Memberikan pelayanan bedah sesuai
kebijakan dan standar RS
Sebelum Induksi Anestesi :
Apakah……
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed concent
sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
Selalu gunakan Safety Surgical Checklist
44
 MPO
• Tulis resep sesuai standar penulisan resep
dengan tulisan yang mudah DIBACA
• Tuliskan sesuai kaidah penulisan resep jika
obat tersebut golangan LASA/NORUM
• Obat-obat yang tergolong mahal wajib
meminta persetujuan pasien
• Bubuhkan tanda tangan/paraf dokter sesuai
spesimen yang diidentifikasi oleh apoteker
Pertanyaan Untuk Dokter Saat Survey
MPO
 Bagaimana memastikan bahwa peresepan obat telah
diberikan secara tepat (dosis,tanggal,identifikasi pasien . nama
dokter,paraf,signa, alergi)
 Bagaimana memastikan bahwa peresepan obat sesuai dengan
formularium yang telah ditetapkan ?
 Bagaimana cara anda memberikan intruksi pemberian obat
secara lisan/telpon dengan aman ?
 Bagaimana peran dokter dalam penambahan maupun
penarikan obat dari formularium ?
 Bagaimana dokter mengedukasi pasien dan keluarga tentang
penggunaan obat (discharge planning) ?
 MKI
• Semua staf medis harus mampu melengkapi
Dokumen RM yang baru sesuai standar
akreditasi sebagai bukti komunikasi antar PPA
• Tulisan dalam dokumen RM harus dapat
terbaca dengan JELAS dan tidak dibenarkan
menggunakan SINGKATAN / SIMBOL
• Setiap DPJP yang bersangkutan harus siap
diklarifikasi manakala ada telaah rekam medik
tertutup maupaun terbuka dari surveyor.
 KPS
• Ada proses rekruitmen staf medis sesuai
kebijakan RS
• Ada bukti verifikasi pendidikan staf medis
• Ada bukti dokumen proses kredential s/d
penugasan klinis setiap staf medis
• Ada bukti orientasi staf medis pada unit kerja
• Ada dokumen evaluasi kinerja staf medis
• Ada rencana pengembangan staf medis
 PPI
• HANDSWASH
• HANDSRUBS

5 moment
 TKP
• Lebih banyak ke dokumen staf medis
• HBL dan MSBL
• Siapkan PPK, CP dan SPO Pelayanan
Kedokteran
• Siapkan serangkaian dokumen kredensial
setiap staf medis dari dari awal s/d akhir
• Laporan audit medis
• Hasil evaluasi kinerja staf medis
 MFK
Staf medis harus mampu dalam menerapkan
manajemen fasilitas dan keselamatan
• Menggunakan APAR
• Memahami jalus evakuasi bencana
• Memahami Peta area berisiko
• Mengenal B3 di Rumah Sakit
• Menggunakan peralatan medis dengan aman
• Mengenal sistem utilitas RS dengan baik