Historia Clínica

Nombre: J.M.T.A.
Edad: 46 años Sexo: M
Lugar y fecha de nacimiento: San Juan de Ojojona, 19/03/72
Lugar de residencia actual: Reitoca, F.M. Col. La Cumbre
Religión: Católica
Estado civil: Casada Raza: Mestiza
Escolaridad: Sin formación escolar
Ocupación: Agricultor
Sala: CBH Cama: 27
Expediente: 1703-1972-00271
Lugar, Fecha y hora de elaboración de Historia Clínica: (HEU)
21/08/18; 10:00am
Informante: El paciente
Confiabilidad: Confiable
Historiadores: Nohel Menjivar y Erik Gómez, 5to año de
medicina
Motivo de Consulta:
“No podía hacer pupú”

Síntoma principal
Constipación
 Historia de la Enfermedad Actual (HEA)
Paciente masculino, acude al hospital San Juan María de Ojojona, donde consulta por sensación subjetiva
de alteraciones en la función intestinal, el cual se agudiza a 4 días de la fecha de ingreso, es trasladado en
ambulancia a la emergencia del HEU, donde fue ingresado, refiere sensación de obstrucción anorrectal,
sensación de evacuación incompleta, evacuaciones forzadas, materia fecal dura, y menos de 3 evacuaciones
por semana, reuniendo 5 criterios de ROMA III considerando una constipación es remitido a la sala Cirugía
B de Varones de dicho hospital. Niega vómitos, regurgitación, dolor abdominal.
 Funciones Orgánicas Generales

FOG ANTES DURANTE RELACION

APETITO 3 VECES 3 VECES IGUAL
SED 3 LITROS 3 LITROS IGUAL
MICCION 4A5 4A5 IGUAL
DEFECACION 1 0 DISMINUIDO
SUEÑO 8H 8H IGUAL
 Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas
Sistema Digestivo: Refiere evacuaciones incompletas descritas en HEA

Osteomuscular: Refiere luxación en articulación del codo en brazo derecho en la infancia.

 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
Enfermedades de la niñez:
Afirma: Varicela a los 4 años no complicada.
Niega: Parotiditis, sarampión, tos ferina, pielonefritis, difteria,
rubeola

Enfermedades del adulto:

Niega: Tuberculosis, Neumonía, Malaria, Diabetes,
Hipertensión Arterial, Hepatitis, Bronquitis, Asma Bronquial,
hiperlipidemia.
 ANTECEDENTES HOSPITALARIOS,
TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS
HOSPITALARIOS: Niega
TRAUMATICOS: Afirma luxación de la articulación de codo
derecho en la infancia, no recuerda a que edad.

QUIRURGICOS: Niega
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• Enfermedades de transmisión vertical.
Madre: HTA no controlada, falleció de infarto agudo al
miocardio.
Hermano: HTA no controlada, falleció de infarto agudo al
miocardio.
 MEDIO AMBIENTE
 Casa de adobe, techo de lámina (zinc), piso de cemento, de
2 cuartos donde habita la pareja y su hijo.
 Deposición de excretas: Al aire libre
 Tren de aseo: Queman la basura
 Agua: Del rio
 Luz eléctrica: No
 EXAMEN FÍSICO
APARIENCIA GENERAL

Paciente masculino cursando la quinta década de la vida

cuya edad aparente concuerda con la real, lúcido y
orientado y tiempo, espacio y persona, sin signos de
enfermedad crónica, mucosas hidratadas, fascie
compuesta, normolíneo, vistiendo ropa intrahospitalaria,
colaborador al interrogatorio.
Signos vitales
Pulso: 80 ppm Presión arterial: 120/80
FC: 80 lpm FR: 18 rpm Talla: 1.65 cm
Peso: 140 lbs (63.6 kg) IMC: 23.4 kg/m²
SO₂: 97%